肺結(jié)節(jié)和磨玻璃樣變——是肺癌嗎

□申文江

健康體檢增加了一個(gè)項(xiàng)目——低劑量螺旋CT胸部掃描，無疑給受檢人群帶來了好處。同時(shí)，在體檢報(bào)告上也可能有新的檢查結(jié)果，如“肺部發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)影像”或“肺部出現(xiàn)磨玻璃樣陰影”。這個(gè)結(jié)論令人心生疑慮，是否是肺癌呢？肺部出現(xiàn)小結(jié)節(jié)或磨玻璃樣影像時(shí)，需要具體問題具體分析，甚至要細(xì)致檢查，不能因?yàn)檫@樣的檢查結(jié)果，就匆忙下肺癌的結(jié)論。

目前國(guó)際上一些專家也受此類檢查結(jié)果的影響，認(rèn)真研究肺小結(jié)節(jié)和磨玻璃樣改變到底是什么問題、本質(zhì)是什么。國(guó)內(nèi)外紛紛發(fā)表肺小結(jié)節(jié)的診治指南，上網(wǎng)查到至少有5個(gè)以上指南。各國(guó)專家都有相似的認(rèn)識(shí)。

首先，先弄清楚肺小結(jié)節(jié)的定義。所謂肺小結(jié)節(jié)，影像學(xué)上是小于或等于3cm的局部病灶，表現(xiàn)為類圓形、密度增高、實(shí)性或亞實(shí)性的肺部陰影。可以孤立單個(gè)，也可能多發(fā)，但絕不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大，也沒有胸腔積液。肺小結(jié)節(jié)沒有癥狀，邊界清楚，周圍是含氣的肺組織或軟組織。如果肺小結(jié)節(jié)數(shù)目超過10個(gè)，則懷疑是癌肺轉(zhuǎn)移。如果最大徑大于3cm，不叫肺小結(jié)節(jié)，叫肺腫塊，多數(shù)是肺癌。

其次，肺小結(jié)節(jié)還可細(xì)分為幾類。按數(shù)量分類，2個(gè)以上的肺小結(jié)節(jié)就定義為多發(fā)性結(jié)節(jié)。按病灶大小分類，特別有價(jià)值。如果肺小結(jié)節(jié)直徑小于5mm，是微小結(jié)節(jié)。直徑5～10mm，定義為小結(jié)節(jié)。10～30mm大小的結(jié)節(jié)應(yīng)該到醫(yī)院就診，弄清小結(jié)節(jié)的性質(zhì)。最后還要根據(jù)肺小結(jié)節(jié)的密度進(jìn)行分類：①實(shí)性肺結(jié)節(jié)。陰影密度增高，病灶的密度完全掩蓋了其中血管和支氣管的陰影。②亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。包括磨玻璃樣變，不管邊界清楚或不清楚，但肺小結(jié)節(jié)陰影的密度不足以掩蓋病灶中血管或支氣管的陰影。③混雜性結(jié)節(jié)。包括實(shí)性成分和磨玻璃樣改變兩種成分的小結(jié)節(jié)。

第三，哪些人應(yīng)該行低劑量螺旋CT檢查？經(jīng)過科學(xué)調(diào)查，利用低劑量螺旋CT掃描篩查出早期肺癌，可以使肺癌死亡率降低20%。根據(jù)我國(guó)的具體情況，參考美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，專家建議中國(guó)CT檢查肺癌的高危人群應(yīng)當(dāng)是40歲以上并有下列任何一項(xiàng)者：吸煙20年，每天一包以上；雖已戒煙，但戒煙不到15年；有環(huán)境接觸致癌物（石棉、鈹、鈾、氦等）史；有肺部慢性阻塞性疾病、慢性支氣管炎、肺結(jié)核史；有癌癥病史或癌家族史。

第四，對(duì)肺小結(jié)節(jié)病患者要進(jìn)行全面評(píng)估檢查，包括準(zhǔn)確的臨床信息，其中的影像學(xué)全面檢查包括功能顯像檢查，例如肺小結(jié)節(jié)大于8mm，應(yīng)選擇進(jìn)行18F-PET-CT檢查。PET-CT檢查肺小結(jié)節(jié)敏感性72%～94%，可以作為穿刺活檢的重要依據(jù)。動(dòng)態(tài)CT對(duì)鑒別肺小結(jié)節(jié)有相當(dāng)價(jià)值，確定良惡性正確率可達(dá)98%。腫瘤標(biāo)志物檢查有一定參考價(jià)值，可以作為臨床診斷或治療療效及疾病復(fù)發(fā)的參考。胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)特異性烯醇化酶，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)；癌胚抗原用于肺腺癌的診治；細(xì)胞角蛋白片段19用于肺鱗癌的診治。

第五，最關(guān)鍵的一點(diǎn)是取得肺小結(jié)節(jié)的病理結(jié)果。可行經(jīng)皮穿刺活檢、經(jīng)支氣管鏡活檢或胸腔鏡手術(shù)活檢，一般是在影像指引下行穿刺活檢。微創(chuàng)針吸活檢陽性率與肺小結(jié)節(jié)大小有關(guān)，大于20mm結(jié)節(jié)陽性率80%以上。穿刺是否成功，與穿刺醫(yī)生個(gè)人技術(shù)有很大關(guān)系，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生穿刺陽性率較高。

第六，用影像學(xué)的特征對(duì)肺小結(jié)節(jié)影像作出評(píng)估，主要依據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣、結(jié)節(jié)與肺的界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征和隨訪動(dòng)態(tài)變化。結(jié)節(jié)越大，惡性可能性越大。單個(gè)結(jié)節(jié)小于8mm，應(yīng)在3、6、12、24個(gè)月時(shí)進(jìn)行CT隨訪，沒有改變就延長(zhǎng)觀察時(shí)間。如果結(jié)節(jié)增大，而且是混雜結(jié)節(jié)，就應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除。大于8mm的結(jié)節(jié)，抗菌治療后仍無改變或反而增大，說明不是炎癥，應(yīng)考慮手術(shù)。如果大于15mm，建議手術(shù)切除。6～8mm的肺小結(jié)節(jié)，可暫時(shí)觀察，如有增大趨勢(shì)，活檢或影像證實(shí)有惡性跡象，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

第七，考慮為惡性的肺小結(jié)節(jié)包括：肺小結(jié)節(jié)的直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律；病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)質(zhì)成分或其中實(shí)性成分增加；血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；出現(xiàn)分葉、毛刺或胸膜凹陷征。良性肺結(jié)節(jié)隨訪中可能會(huì)出現(xiàn)下列改變：短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉；邊界變光整或變模糊；密度均勻或變淡；在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；病灶迅速變大，倍增時(shí)間小于15天；實(shí)性結(jié)節(jié)病灶2年仍然穩(wěn)定，但這一特征不適用于磨玻璃結(jié)節(jié)，因原位腺癌和磨玻璃結(jié)節(jié)可以長(zhǎng)期穩(wěn)定。

對(duì)肺小結(jié)節(jié)的深入研究，必將給肺癌防治打開一個(gè)新篇章。