經(jīng)顱磁刺激在物質(zhì)依賴干預(yù)中的研究進(jìn)展

王曉曉，趙 娜，董香麗，孫偉銘，袁也豐

(1.南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科； b.第一臨床醫(yī)學(xué)院； c.第二附屬醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科；d.第一附屬醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科； 2.江西省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

物質(zhì)依賴患者常常表現(xiàn)出一種周期性或慢性中毒的狀態(tài)，這種由于長(zhǎng)期濫用某種物質(zhì)而導(dǎo)致的狀態(tài)危害極大，盡管患者個(gè)體知道其危害之大，但他們的軀體及心理對(duì)物質(zhì)的強(qiáng)烈渴望難以克制，并且物質(zhì)作用機(jī)制十分復(fù)雜，涉及不同的神經(jīng)環(huán)路的損傷或失調(diào)[1]。最終，物質(zhì)依賴的人群往往會(huì)不擇手段去獲取依賴物質(zhì)，產(chǎn)生精神和軀體上的依賴，對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)都產(chǎn)生惡劣影響。目前對(duì)物質(zhì)依賴患者采用的各種治療手段[2]，如美沙酮等藥物治療、外科手術(shù)治療、大腦認(rèn)知療法、心理與行為治療等療效并不樂觀，存在復(fù)發(fā)率高、戒斷率低等諸多問題。

近年來，非侵入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，如經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)、經(jīng)顱電刺激等，被廣泛應(yīng)用于各種神經(jīng)精神疾病的臨床康復(fù)和治療研究當(dāng)中，逐漸成為治療成癮行為的潛在方法和手段。TMS技術(shù)是于1985年首次創(chuàng)立的一種皮質(zhì)刺激方法，能對(duì)皮質(zhì)代謝及腦血流有不同的影響，還影響腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)和氨基酸的代謝，具有無創(chuàng)、無痛、操作簡(jiǎn)便、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，在成癮行為障礙的治療干預(yù)上具有較好療效。本文綜述TMS在物質(zhì)依賴治療干預(yù)中的研究進(jìn)展，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 物質(zhì)依賴

1.1 物質(zhì)依賴的形成與機(jī)制

物質(zhì)依賴包括心理與軀體依賴，患者由于經(jīng)常使用某種物質(zhì)帶來滿足感從而形成依賴，為了那種體驗(yàn)感而持續(xù)不斷的使用藥物來滿足自己的需求。由于長(zhǎng)期重復(fù)性的暴露于成癮藥物，不同性質(zhì)和功能的神經(jīng)元互相連接形成的傳導(dǎo)通路和由經(jīng)驗(yàn)原因引起的大腦結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而出現(xiàn)的異常結(jié)構(gòu)導(dǎo)致異常的功能[1]。有研究[3]顯示，物質(zhì)依賴還與大腦內(nèi)的獎(jiǎng)賞通路有關(guān)，伏隔核(nucleusaccumbens，NAc)就是該通路的最重要的核團(tuán)之一。物質(zhì)依賴不是道德問題，也不是習(xí)慣問題，而是一種疾病[4]，但是是可干預(yù)及治療的。手術(shù)毀損NAc等結(jié)構(gòu)對(duì)物質(zhì)依賴有較好地緩解。有研究者[5]應(yīng)用各種方法毀損動(dòng)物腦內(nèi)的特定區(qū)域，通過觀察發(fā)現(xiàn)中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)，也與物質(zhì)依賴有關(guān)。近年非侵入性腦刺激方法也被用于物質(zhì)依賴的干預(yù)與治療中。

1.2 物質(zhì)依賴人群的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

由于社會(huì)壓力、家庭矛盾等各種因素導(dǎo)致藥物在全球都有泛濫使用的不良現(xiàn)象。20世紀(jì)70年代起，聯(lián)合國(guó)和各國(guó)家管理部門也都針對(duì)世界各地面臨的藥物使用泛濫成災(zāi)的問題采取了制止措施，雖取得一些成績(jī)，但藥物濫用發(fā)展的勢(shì)頭過猛，難以按期望制止。近幾年來藥物濫用局勢(shì)持續(xù)惡化，情況并不理想。據(jù)《2019年世界毒品問題報(bào)告》[6]顯示，全球約3500萬患有藥物濫用障礙的人群中僅1/7的人獲得治療。截至2016年底，我國(guó)共有吸毒人員250多萬名，其中，58.4%的人群集中在18～35歲的青年與中青年，吸毒給他們的身體帶來嚴(yán)重危害，他們的壽命也會(huì)由于吸毒而大大縮短。

1.3 物質(zhì)依賴的影響

強(qiáng)烈的物質(zhì)依賴對(duì)個(gè)體而言會(huì)引發(fā)一系列精神及軀體損害,比如大腦皮層脫抑制、行為紊亂、意識(shí)障礙及各種戒斷綜合征(焦慮、震顫、睡眠障礙等)。此外，對(duì)依賴物質(zhì)強(qiáng)烈的渴望讓成癮者情緒不穩(wěn)，認(rèn)知功能損害，道德倫理觀念也隨之削弱，他們有的可能出現(xiàn)毆打傷害他人甚至自己以及違法犯罪的行為，會(huì)對(duì)家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重不良影響。徐彩娟等[7]對(duì)65例物質(zhì)依賴患者主要看護(hù)照顧者疾病負(fù)擔(dān)對(duì)家庭影響進(jìn)行了解分析，發(fā)現(xiàn)物質(zhì)依賴患者家庭負(fù)擔(dān)均較重，需要給予多方面的幫助，幫助患者家庭減輕負(fù)擔(dān),有效幫助患者康復(fù)，盡可能擺脫復(fù)發(fā)/復(fù)吸的風(fēng)險(xiǎn)。

2 TMS研究概況

2.1 TMS的發(fā)展與研究應(yīng)用

TMS技術(shù)采用電磁感應(yīng)原理，磁場(chǎng)產(chǎn)生的能量穿透皮膚、皮下組織、顱骨作用于腦皮質(zhì)，大腦皮層受到刺激產(chǎn)生電流，神經(jīng)元膜電位改變引起去極化，神經(jīng)元活性改變，突觸間建立各種聯(lián)系構(gòu)建更高效的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，影響大腦皮層神經(jīng)元的動(dòng)作電位、血流量及新陳代謝，進(jìn)而產(chǎn)生療效[8]。TMS也能調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性和多巴胺系統(tǒng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS))是以TMS為基礎(chǔ)，逐漸發(fā)展形成的治療技術(shù)，由于長(zhǎng)期重復(fù)刺激，皮質(zhì)的興奮性變化更持續(xù)有效，從而達(dá)到治療目的[9]。盡管rTMS治療物質(zhì)依賴的具體機(jī)制尚不明確，但有研究[10]表明rTMS對(duì)物質(zhì)依賴患者或是毒品成癮者的焦慮心態(tài)、渴望程度、消極低落情緒和睡眠質(zhì)量均有較好地改善作用。

2.2 TMS原理與治療機(jī)制

TMS依據(jù)電磁互相轉(zhuǎn)換的原理，由于有強(qiáng)電流通過，線圈上產(chǎn)生磁場(chǎng)通過頭部，引起細(xì)胞膜電位改變，產(chǎn)生感應(yīng)電流，刺激大腦神經(jīng)元，已經(jīng)被廣泛地用于腦科學(xué)研究及大腦疾病的治療。rTMS治療物質(zhì)依賴?yán)么艌?chǎng)穿透顱骨進(jìn)入大腦皮層，通過持續(xù)的刺激在目標(biāo)大腦皮層引起持久作用的微小的局部電流，改變大腦皮層的局部興奮性，激活皮質(zhì)興奮性，改變大腦的生理功能，達(dá)到治療作用。治療過程中，檢測(cè)頭皮腦電波變化或功能磁共振檢測(cè)腦的血流動(dòng)力學(xué)變化可驗(yàn)證大腦皮層的變化[11]。rTMS治療物質(zhì)依賴的確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究，但不可否認(rèn)可能與調(diào)節(jié)多巴胺的釋放，以及增加γ-氨基丁酸的釋放從而增強(qiáng)大腦皮層抑制功能有關(guān)[12-13]。

2.3 TMS治療中可能檢測(cè)的觀察指標(biāo)

當(dāng)接受治療的患者處于不同的狀態(tài)下睡眠時(shí)，他們的腦神經(jīng)元呈現(xiàn)不同的放電方式。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，rTMS治療能減少酒依賴患者睡眠覺醒次數(shù)和時(shí)間，增加深入睡眠時(shí)間，調(diào)整酒依賴患者睡眠結(jié)構(gòu)，提高他們的睡眠質(zhì)量，對(duì)治療酒依賴者戒斷失眠癥狀療效不錯(cuò)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

在一項(xiàng)顱磁刺激研究治療男性酒依賴患者的療效及安全性分析的研究[15]中，研究者通過記錄戒酒持續(xù)時(shí)間、復(fù)飲率、首次復(fù)飲間隔時(shí)間、復(fù)飲后日均飲酒量、復(fù)飲后飲酒頻率五項(xiàng)相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激者收縮壓和舒張壓也會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著降低。此外，參與實(shí)驗(yàn)者的心率、血壓、皮質(zhì)興奮性、睡眠潛伏期和持續(xù)期、睡眠時(shí)間、覺醒次數(shù)和時(shí)間、多巴胺釋放量等均可作為實(shí)驗(yàn)觀察指標(biāo)參考。

2.4 TMS刺激部位與定位方法

刺激的部位、頻率和強(qiáng)度是影響TMS治療效果的關(guān)鍵。就刺激部位而言，大腦的各個(gè)腦區(qū)協(xié)調(diào)有序地行使各自的功能，rTMS刺激之后，各腦區(qū)皮質(zhì)功能受到不同程度興奮或抑制的影響，從而產(chǎn)生相應(yīng)的治療作用與不同的治療效果。目前國(guó)內(nèi)外絕大部分研究[16-17]選取背外側(cè)前額葉(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)進(jìn)行刺激，該腦區(qū)涉及形成物質(zhì)依賴的神經(jīng)環(huán)路，起至關(guān)重要的作用。也有研究[18]表示DLPFC接受重復(fù)顱磁刺激能明顯降低患者對(duì)依賴物質(zhì)的渴望及需求。DLPFC接受刺激治療在臨床上的應(yīng)用最為廣泛，效果最好，能有效減少物質(zhì)依賴患者的希冀和幫助緩解他們的情緒問題[19]。準(zhǔn)確地定位并刺激治療部位也與治療效果緊密相關(guān)。磁共振成像技術(shù)與紅外線定位技術(shù)結(jié)合刺激DLPFC也成為越來越多的研究者探討的問題，這種結(jié)合刺激方法能根據(jù)每個(gè)人的差異提供不同的信息，據(jù)此該技術(shù)的應(yīng)用確保了刺激DLPFC區(qū)的有效性。

2.5 TMS刺激強(qiáng)度與頻率

根據(jù)刺激模式，TMS有單脈沖、雙脈沖和重復(fù)脈沖三種模式刺激可調(diào)節(jié)，TMS治療的效果主要取決于給予刺激的強(qiáng)度和時(shí)間，刺激強(qiáng)度的走向，還和大腦接受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)變化相關(guān)[20]。

TMS可依據(jù)刺激頻率分為低頻和高頻刺激，不同頻率的刺激對(duì)大腦皮層的皮質(zhì)興奮性產(chǎn)生不同程度的影響，具有不同的調(diào)節(jié)作用。高頻和低頻TMS刺激作用于局部神經(jīng)元，前者能增強(qiáng)刺激部位的興奮性，而低頻刺激則會(huì)抑制局部神經(jīng)元活動(dòng)，降低興奮性。ROSE等[21]采用不同頻率TMS刺激尼古丁成癮者，接受高頻刺激的患者對(duì)尼古丁的渴求心理有效緩解，但接受低頻刺激的患者的對(duì)尼古丁的渴求心理卻更加迫切，實(shí)驗(yàn)說明刺激頻率的不同對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生不同程度的影響，促進(jìn)或抑制皮質(zhì)興奮性，目前，高頻刺激在物質(zhì)依賴治療上更占有優(yōu)勢(shì)，低頻刺激的研究也相對(duì)高頻較少。值得一提得是，高頻率刺激雖然療效更好，但治療的同時(shí)也增大了誘發(fā)患者癲癇發(fā)作或者其他不適反應(yīng)，因此實(shí)際治療時(shí)需要結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行考慮再做出治療[22]。

2.6 TMS在其他領(lǐng)域的探索

TMS技術(shù)不僅對(duì)物質(zhì)依賴有明顯療效，還被廣泛應(yīng)用于各種神經(jīng)系統(tǒng)病變和精神障礙疾病的研究和治療。眾所周知以及生活中，抑郁癥是典型的精神心理疾病。在日本，rTMS于2017年9月被批準(zhǔn)為治療難治性抑郁癥的新療法[23]。自閉癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一種非常復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙，其特征是社交困難和興趣受限或重復(fù)的行為，一項(xiàng)使用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的研究[24]已經(jīng)證明對(duì)ASD兒童有益，經(jīng)rTMS刺激DLPFC后，自閉癥兒童的腦電圖活動(dòng)表現(xiàn)出積極的影響。rTMS已成為治療抑郁癥、孤獨(dú)癥、癡呆、腦癱、錐體外系綜合征等不同神經(jīng)精神疾病的有效手段[25]。TMS對(duì)神經(jīng)退化性疾病干預(yù)也能產(chǎn)生效果，能夠在疾病發(fā)展的早期識(shí)別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病理學(xué)，比如有助于肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性系統(tǒng)萎縮的診斷[26]。上肢的手部涉及精細(xì)運(yùn)動(dòng)最多，對(duì)應(yīng)的的大腦皮層面積比較廣泛，神經(jīng)回路較為復(fù)雜。有研究者[27]注意到很多腦卒中患者會(huì)面臨遺留的手運(yùn)動(dòng)功能障礙，高頻rTMS有助于腦卒中患者的手功能，如抓握能力和靈活性的康復(fù)。

3 TMS在物質(zhì)依賴干預(yù)中的作用

3.1 TMS改善物質(zhì)依賴患者的依賴癥狀

3.1.1 酒精

酒依賴是一種疾病，酒依賴患者長(zhǎng)期接觸酒精形成對(duì)酒精迫切需求來滿足依賴感，這種依賴感包括精神依賴和軀體依賴。強(qiáng)烈的渴求感和期望獲得飲酒后的快感促使患者形成了精神依賴，表現(xiàn)為需要飲酒的強(qiáng)迫性需求[28]。使用rTMS刺激酒依賴患者的DLPFC，可以調(diào)節(jié)他們的大腦皮質(zhì)興奮性以及多巴胺功能，有效降低他們對(duì)酒精的渴求。楊可冰等[15]對(duì)一些男性酒依賴患者采取高頻rTMS治療，通過隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)組采取20Hz、50次單脈沖及80%個(gè)人運(yùn)動(dòng)閾值(motor threshold，MT)刺激DLPFC，發(fā)現(xiàn)患者日均飲酒量、飲酒頻率有所減少，有效降低了患者復(fù)飲率。此外，該實(shí)驗(yàn)還提出若要取得更好的戒斷療效，對(duì)處于康復(fù)期的依賴患者采用多療程、持續(xù)治療能取得更好的療效。林正華等[29]采用rTMS治療酒精依賴。方案為：頻率10 Hz，單個(gè)序列20個(gè)脈沖，持續(xù)時(shí)間2 s，間隔18 s，總共100序列，連續(xù)4周刺激右側(cè)前額葉的背外側(cè)區(qū)域。研究結(jié)果顯示接受rTMS治療的酒依賴患者對(duì)酒精的渴求迫切程度有所降低，有效增強(qiáng)他們自制能力防止復(fù)飲。

3.1.2 海洛因

海洛因一旦成癮便難以完全戒除，思想上拒絕和毅力也難以面對(duì)誘惑，很多患者為了吸毒不擇手段，造成惡劣的社會(huì)影響。LIANG等[30]利用TMS技術(shù)，對(duì)海洛因成癮多年的患者進(jìn)行研究，通過結(jié)合經(jīng)顱磁刺激技術(shù)與運(yùn)動(dòng)皮層肌肉誘發(fā)電位記錄，觀察了海洛因成癮者運(yùn)動(dòng)皮層的可塑性變化，該研究是世界上首次對(duì)成癮患者的皮層可塑性進(jìn)行探索，成功降低了患者機(jī)體對(duì)藥物的渴求度和復(fù)吸欲望，并且是世界上首次將經(jīng)顱磁刺激技術(shù)應(yīng)用到海洛因成癮者的治療之中。

3.1.3 冰毒(甲基苯丙胺)

甲基苯丙胺(methamphetamine，MA)又稱作冰毒，是一種中樞興奮劑[31]。冰毒刺激大腦內(nèi)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)，釋放大量多巴胺，導(dǎo)致過度興奮。吸毒患者沉醉在強(qiáng)烈的興奮感之中，難以控制心理依賴，探索有效且安全性較高的治療方法非常必要。據(jù)朱緯國(guó)等[32]研究結(jié)果顯示，甲基苯丙胺依賴者接受系統(tǒng)的rTMS治療后焦慮明顯緩解，持續(xù)治療發(fā)現(xiàn)可有效緩解焦慮癥狀，且患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，表明rTMS治療安全性高。

3.1.4 氯胺酮(K粉)

氯胺酮依賴綜合征主要表現(xiàn)為對(duì)氯胺酮的渴求與行為失控癥狀，有明顯的情緒反應(yīng)，表現(xiàn)出一系列的戒斷癥狀和強(qiáng)迫性覓藥行為。氯胺酮戒斷癥狀包括多種軀體癥狀，如乏力、失眠、氣急、手顫抖等，精神狀態(tài)也同時(shí)會(huì)出現(xiàn)改變，例如驚恐、幻覺、易激惹、精神不振和抑郁[33]。劉陳等[34]研究者利用rTMS刺激氯胺酮依賴患者的腦部雙側(cè)前額背外側(cè)，引起局部腦血流改變，局部皮質(zhì)功能受到影響，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過rTMS治療，患者的睡眠潛伏期和覺醒時(shí)間都顯著縮短，還能增加深睡眠時(shí)間，減少覺醒次數(shù)，調(diào)整患者睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量。

3.2 TMS改善物質(zhì)依賴患者的非依賴癥狀

3.2.1 焦慮抑郁情緒

長(zhǎng)期反復(fù)飲酒的酒依賴患者如果突然停止或減少飲酒量后，常常會(huì)出現(xiàn)抑郁焦慮、肢體震顫、惡心嘔吐、多汗及睡眠障礙等戒斷癥狀，而恢復(fù)飲酒可以使這類癥狀迅速消失，以上癥狀給治療及護(hù)理帶來難度，患者治療依從性降低，便難以取得較好的治療效果[35]。李燕燕等[36]采用普萘洛爾聯(lián)合rTMS早期干預(yù)酒精戒斷患者，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過rTMS干預(yù)后患者的漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分降低且不良反應(yīng)輕。目前，非藥物治療rTMS在治療酒依賴合并焦慮抑郁患者方面具有較好的療效，能夠有效改善患者焦慮抑郁情緒，降低復(fù)飲率。

臨床上可用作手術(shù)麻醉劑或麻醉誘導(dǎo)劑的氯胺酮，具有麻醉和致幻作用，多濫用為娛樂性新型毒品。氯胺酮患者在戒斷過程一定程度上還會(huì)產(chǎn)生抑郁的精神癥狀。藍(lán)曉嫦等[33]在rTMS治療氯胺酮依賴患者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，接受rTMS治療的患者漢密爾頓量表(HAMD)評(píng)分更低，rTMS能夠快速有效安全的治療他們的精神障礙。

3.2.2 睡眠障礙

海洛因吸食者體內(nèi)的內(nèi)啡肽會(huì)被從外部進(jìn)來被稱為“外啡肽”的海洛因生物堿代替，毒品吸食者體內(nèi)內(nèi)啡肽維持生理平衡機(jī)制被破壞，即在吸毒后會(huì)產(chǎn)生另一套生理機(jī)制。在這種情況下只要停止吸毒后一段時(shí)間，外啡肽會(huì)開始半衰甚至流失，也就是所謂的毒癮，這時(shí)候一系列生理機(jī)制會(huì)失衡。比如任何活動(dòng)都會(huì)使吸食者感到疼痛不已，因此會(huì)發(fā)現(xiàn)吸食者毒癮發(fā)作時(shí)會(huì)頭昏腦脹、心緒不寧、痛苦不已。吸食者脫毒后身體多會(huì)存在一些不適感，包括內(nèi)心焦慮、失眠等各種不適癥狀，比如坐立不安、心煩氣躁、疲倦無力、易發(fā)怒、早醒和易醒等[37]。曹玉蓉等[38]對(duì)42名物質(zhì)依賴患者進(jìn)行臨床研究觀察，發(fā)現(xiàn)造成患者物質(zhì)依賴治療障礙和睡眠質(zhì)量不高的因素有很多，例如負(fù)面影響、抵觸治療、個(gè)人因素等，使患者的睡眠質(zhì)量明顯降低。而楊雪等[39]探討了經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)(tDCS)治療物質(zhì)依賴患者的效果及對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)tDCS治療酒精依賴患者能顯著調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)遞質(zhì)紊亂,改善睡眠質(zhì)量,減輕戒斷癥狀。

3.2.3 生存質(zhì)量

生存質(zhì)量是不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心事情的有關(guān)生活狀態(tài)的體驗(yàn)，包括個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)狀態(tài)。物質(zhì)依賴者由于長(zhǎng)期依賴各類物質(zhì)，出現(xiàn)一系列軀體及心理問題，例如使用過量會(huì)導(dǎo)致急性中毒，長(zhǎng)期使用會(huì)由于積累過多而慢性中毒，引發(fā)其他軀體并發(fā)癥概率增大。盡管結(jié)合中草藥、針灸等傳統(tǒng)治療方法與西醫(yī)治療，但療效差強(qiáng)人意，面臨諸多問題。ZHANG等[40]對(duì)26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)rTMS刺激前額葉前皮質(zhì)能減少患者對(duì)物質(zhì)的渴求，并且用量也明顯減少。

3.2.4 認(rèn)知功能

認(rèn)知是指人腦接受外界信息，加工處理后轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過程，包括記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行、計(jì)算、視空間和理解判斷等方面。認(rèn)知障礙是指上述幾項(xiàng)認(rèn)知功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損，并影響個(gè)體的日?；蛏鐣?huì)能力。孫海明等[41]對(duì)甲基苯丙胺及海洛因依賴者認(rèn)知功能損傷的特征進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩種物質(zhì)依賴者都存在工作記憶、執(zhí)行功能損傷，提示需要開發(fā)具有針對(duì)性的物質(zhì)依賴康復(fù)方法。韓洪瀛等[42]也發(fā)現(xiàn)氯胺酮依賴者存在某些認(rèn)知功能損害。而陳炳光[43]對(duì)苯丙胺類興奮劑(ATS)依賴患者實(shí)施rTMS，結(jié)果顯示W(wǎng)isconsin卡片分類測(cè)試(WCST)、倫敦塔測(cè)驗(yàn)(tower of London,TOL)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)、執(zhí)行功能行為評(píng)定量表成人版(behavior rating inventory of executive funciton adult version,BRIEF-A)等得分均低于對(duì)照組，rTMS可改善首發(fā)苯丙胺類興奮劑(ATS)依賴患者的神經(jīng)認(rèn)知功能,增強(qiáng)患者的執(zhí)行能力。

4 展望

TMS利用電磁感應(yīng)原理刺激大腦皮層，其產(chǎn)生的治療電頻相對(duì)大腦代謝能量非常低，并且對(duì)人體基本生命體征沒有明顯影響，所以被廣泛應(yīng)用于臨床研究之中[44]。一定程度上也使得TMS技術(shù)被更多研究者關(guān)注，在物質(zhì)依賴方面的研究也越來越廣泛。rTMS治療應(yīng)用范圍廣泛，包括中風(fēng)、抑郁、焦慮及物質(zhì)成癮等，以重復(fù)刺激某一特定部位皮質(zhì)為特點(diǎn)，已成為物質(zhì)依賴的新興干預(yù)手段。長(zhǎng)期使用rTMS刺激大腦會(huì)對(duì)大腦皮質(zhì)興奮性產(chǎn)生持久作用，這種作用會(huì)使大腦神經(jīng)產(chǎn)生可塑性變化，從而影響學(xué)習(xí)和行為能力，對(duì)物質(zhì)依賴產(chǎn)生干預(yù)及治療[44]。

但應(yīng)用rTMS存在誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，而且由于磁場(chǎng)變化影響，治療時(shí)對(duì)癲癇患者要謹(jǐn)慎刺激和注意拿除患者攜帶帶的金屬物。不過從TMS研究現(xiàn)狀來看，該技術(shù)對(duì)人體的副作用很小，常見的一般為頭痛、耳鳴、純音聽力障礙等，不過這些癥狀一般能夠休通過休息自身緩解，并在短時(shí)間內(nèi)消失，無需額外的醫(yī)療手段介入處理[45]。

研究開展TMS技術(shù)及rTMS技術(shù)對(duì)成癮患者的治療，尋找最佳刺激靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，并結(jié)合不同方法，進(jìn)而落實(shí)到成癮行為的變化上，降低物質(zhì)依賴者的渴求，改善認(rèn)知控制，防止復(fù)吸才能根本解決物質(zhì)依賴患者的對(duì)依賴物質(zhì)的渴望，提高其生活質(zhì)量。