全肺切除手術(shù)治療局部晚期肺癌的研究進(jìn)展△

余向洋，牟巨偉

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

1933年4月5日，美國(guó)華盛頓大學(xué)附屬巴恩斯醫(yī)院外科學(xué)主任Graham教授，借助當(dāng)時(shí)臨床廣泛采用的肺門止血帶阻斷法，成功為48歲的婦科醫(yī)生Gilmore進(jìn)行了世界首例左側(cè)全肺切除手術(shù)，揭開了肺切除手術(shù)治療肺癌的歷史序幕[1]。但隨著肺葉切除手術(shù)（1949年）和袖狀肺葉切除手術(shù)（1952年）的開展，以及低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）肺癌篩查的推廣，全肺切除手術(shù)在臨床中的應(yīng)用比例日趨減少[2-5]。同時(shí)，全肺切除手術(shù)患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，也是限制其臨床廣泛應(yīng)用的重要原因之一[2,5-6]。此外，研究顯示，全肺切除手術(shù)并不能夠改善早期（Ⅰ～Ⅱ期）肺癌患者的遠(yuǎn)期生存[6-8]，因此，該術(shù)式目前主要運(yùn)用于部分局部晚期（Ⅲ期）肺癌患者的多學(xué)科綜合治療，以期能夠?qū)崿F(xiàn)長(zhǎng)期生存甚至臨床治愈。2020年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）最新發(fā)布的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）診療指南以2A類證據(jù)推薦：在保證切緣陰性的情況下，可選擇為局部晚期NSCLC患者實(shí)施全肺切除手術(shù)；同樣，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布的原發(fā)性肺癌診療指南（2018版）中，也以2A類證據(jù)推薦：可選擇全肺切除手術(shù)治療Ⅱ～ⅢA期NSCLC。

由此可見，全肺切除手術(shù)能為局部晚期肺癌患者帶來可觀的長(zhǎng)期生存，但較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率又令很多外科醫(yī)師難以抉擇。本文將對(duì)可耐受全肺切除手術(shù)的患者選擇、圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡預(yù)防、綜合治療策略制訂和胸腔鏡下全肺切除手術(shù)實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在幫助外科醫(yī)師在為肺癌患者制訂全肺切除手術(shù)方案時(shí)，已胸有成竹。

1 全肺切除手術(shù)的患者選擇

隨著人口老齡化的增加，近2/3的肺癌患者在確診時(shí)已超過65歲，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）最新的年齡分段標(biāo)準(zhǔn)，該類患者屬于老年患者[9]。日常的臨床診治中，部分老年患者會(huì)因?yàn)榫植客砥诜伟┬枰邮芎吻谐g(shù)在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療；因此，年齡亦首當(dāng)其沖地成為手術(shù)患者選擇和手術(shù)預(yù)期的重要參考因素。1997年，日本學(xué)者M(jìn)izushima等[10]對(duì)單中心全肺切除病例進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲患者的圍手術(shù)期病死率高于對(duì)照組（＜70歲）近8倍；2002年，van Meerbeeck等[11]對(duì)比利時(shí)癌癥注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中的657例接受全肺切除手術(shù)的患者進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，結(jié)果顯示，總體的圍手術(shù)期病死率為6.8%，但年齡≥70歲患者的圍手術(shù)期病死率卻高達(dá)17.8%。2010年以來的相關(guān)研究結(jié)果卻顯示：隨著加速康復(fù)外科和多學(xué)科綜合管理的廣泛開展，高齡并未增加全肺切除手術(shù)患者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。法國(guó)Blanc等[5]對(duì)既往10年單中心的全肺切除病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，高齡沒有增加圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；但在發(fā)生了急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的患者中，高齡是其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，Weder等[12]對(duì)33～74歲的歐洲多中心的全肺切除病例進(jìn)行的回顧性分析，亦未發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)生癥和死亡產(chǎn)生影響。

此外，約50%的年齡≥60歲的肺癌患者可能合并基礎(chǔ)疾病，而合并基礎(chǔ)疾病已被證實(shí)對(duì)肺癌患者的生存有不利影響[13]。Blanc等[5]對(duì)單中心543例全肺切除患者的圍手術(shù)期資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病是術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（主要為肺部感染）、出血和失血性休克的高危因素，而上述并發(fā)癥又是導(dǎo)致ARDS的主要誘因。Charlson合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）于1987年由Charlson等學(xué)者提出，是目前臨床上較為常用的對(duì)全身多臟器合并癥進(jìn)行積分評(píng)價(jià)的量化系統(tǒng)[13-14]。Blanc等[5]的研究中亦納入了該指數(shù)，結(jié)果顯示，全肺切除手術(shù)后發(fā)生ARDS患者的CCI為6分（范圍5～7分），高于未發(fā)生ARDS患者的5分（范圍4～6分）。因此，術(shù)前進(jìn)行CCI評(píng)估是必要的，能夠有效篩選可耐受手術(shù)的患者（CCI≤5分）。此外，臨床上現(xiàn)行的合并癥評(píng)估量表還包括簡(jiǎn)化合并癥評(píng)分系統(tǒng)（simplified comorbidity score system，SCSS）和改良的Glasgow預(yù)后評(píng)分。由此可見，在充分評(píng)估心肺功能的基礎(chǔ)上，基礎(chǔ)疾病控制良好、術(shù)中妥善處理殘端和創(chuàng)面的老年患者，全肺切除手術(shù)并非絕對(duì)臨床禁忌。

全肺切除手術(shù)后，因一側(cè)肺動(dòng)脈主干縫閉，所有經(jīng)體循環(huán)回流的血液需由健側(cè)肺動(dòng)脈主干流出，導(dǎo)致流出道相對(duì)狹窄，肺動(dòng)脈壓、右心內(nèi)壓均隨之升高，心肌收縮力亦相應(yīng)增強(qiáng)，患者術(shù)后可因肺動(dòng)脈血流瘀滯，心肌供氧不足和電生理受干擾等誘因發(fā)生心血管并發(fā)癥。此外，隨著健側(cè)肺動(dòng)脈血液流量增多、流速增快，短時(shí)間內(nèi)健側(cè)肺毛細(xì)血管滲出增加、通氣/血流減低，導(dǎo)致機(jī)體缺氧而發(fā)生肺部并發(fā)癥。無論心血管并發(fā)癥還是肺部并發(fā)癥，均對(duì)全肺切除手術(shù)后患者的短期和長(zhǎng)期生存結(jié)果產(chǎn)生不利影響[6,15-16]。因此，基于術(shù)前充分地心肺功能評(píng)估，選擇可耐受全肺切除手術(shù)的患者，最終達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的目的，是合理開展該術(shù)式的必要前提。根據(jù)歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)NSCLC診療指南推薦，對(duì)于擬行肺切除手術(shù)的患者，除常規(guī)采集心血管病史、體格檢查、基線心電圖和超聲心動(dòng)圖外，還需要借助改良的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（revised cardiac risk index，RCRI）量表進(jìn)行術(shù)后心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如評(píng)分超過2分（即風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)C級(jí)），其主要心血管并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%[17]，需要至心血管內(nèi)科進(jìn)行進(jìn)一步檢查或治療[18]。初診或經(jīng)心血管內(nèi)科治療后RCRI評(píng)估為低分險(xiǎn)（即風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)A或B級(jí)）的患者，還需接受常規(guī)的肺功能評(píng)估[18]：對(duì)于第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）和一氧化碳彌散量（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）均超過預(yù)計(jì)值80%的患者，可接受任何肺葉（包括全肺）切除手術(shù)；若其中任何一個(gè)指標(biāo)低于預(yù)計(jì)值的80%，則需進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)肺功能，對(duì)于運(yùn)動(dòng)肺功能中最大耗氧量超過預(yù)計(jì)值75%，或超過20 ml/（kg·min）的患者，亦可耐受任何肺葉（包括全肺）切除手術(shù)；如患者均不能滿足上述條件，推薦進(jìn)行肺灌注顯像掃描，以預(yù)測(cè)全肺切除手術(shù)后患者的肺功能（可耐受全肺切除患者需預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1和DLCO均超過50%），且肺灌注顯像預(yù)測(cè)的術(shù)后肺功能（FEV1%＜55%）能夠有效判斷術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥ARDS的發(fā)生，術(shù)前的FEV1%卻不具有這樣的作用[5,19]。此外，臨床實(shí)踐中，絕大多數(shù)擬行全肺切除手術(shù)的患者多合并腫物阻塞氣道或存在患側(cè)肺氣腫、肺大皰等，可導(dǎo)致FEV1或DLCO不能滿足上述條件，但切除肺功能不佳的肺組織，可改善患者的術(shù)后肺功能，因此，該類患者并非手術(shù)絕對(duì)禁忌[18]。推薦對(duì)于所有可能行全肺切除手術(shù)的患者，術(shù)前完善肺灌注顯像聯(lián)合肺功能測(cè)定以預(yù)測(cè)全肺切除術(shù)后的肺功能，從而使更多的局部晚期肺癌患者獲得臨床治愈[5,12,18,20-22]。

2 圍手術(shù)期并發(fā)癥

全肺切除手術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥較為常見，回顧性研究結(jié)果顯示，其發(fā)生率高達(dá)3.4%～54.0%，主要為心血管并發(fā)癥和肺部并發(fā)癥[6]；這些并發(fā)癥的發(fā)生又是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的主要原因[15,20]。因此，如何有效預(yù)防和治療并發(fā)癥，是降低全肺切除手術(shù)患者術(shù)后病死率，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵[2]。

Thomas等[16]對(duì)法國(guó)國(guó)家普胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)中4498例接受全肺切除患者的圍手術(shù)期結(jié)果進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，全肺切除術(shù)后患者的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)14.1%（634/4498），其中心律失常是最常見的心血管并發(fā)癥，約占75.2%（477/634）；傾向性匹配分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、男性、體力狀況評(píng)分≥2分、主動(dòng)戒煙史、擴(kuò)大切除、不完全切除等與心血管并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)。此外，另一項(xiàng)法國(guó)多中心回顧性研究結(jié)果顯示，更晚的pTNM分期（ⅢA～Ⅳ期）與圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯相關(guān)[6]；因此，對(duì)于術(shù)前評(píng)估擬行全肺切除手術(shù)的患者，應(yīng)該采用經(jīng)超聲支氣管、超聲食管鏡或經(jīng)頸縱隔鏡的縱隔淋巴結(jié)活檢、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像等檢查，以更加準(zhǔn)確的判斷分期，不僅能夠預(yù)測(cè)患者的術(shù)后生存情況，還能夠提示圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[6]。d'Amato等[23]的研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，左側(cè)全肺切除手術(shù)患者術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于右側(cè)。針對(duì)肺切除術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)變化的臨床和實(shí)驗(yàn)研究顯示，與誘導(dǎo)麻醉開始時(shí)相比，全肺切除手術(shù)24 h后，患者的中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓楔壓、肺動(dòng)脈壓和外周血管阻力指數(shù)均保持增高趨勢(shì)，但右心室射血分?jǐn)?shù)卻呈相反的減低趨勢(shì)；此外還發(fā)現(xiàn)，與基線水平相比，手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后2 h和24 h，患者外周循環(huán)血中的腎上腺素、去甲腎上腺素、血管內(nèi)皮素、血管加壓素、前列腺素和心房鈉尿肽均有明顯的增高現(xiàn)象[24]。Reed等[25]針對(duì)肺葉切除手術(shù)患者的右心室收縮功能改變展開研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺葉（包括全肺）切除術(shù)后早期（1～24 h）右心室射血分?jǐn)?shù)沒有明顯下降，但術(shù)后48 h起明顯下降，可引起肺切除術(shù)后患者的循環(huán)障礙。由此可見，全肺切除手術(shù)因創(chuàng)傷過大、胸腔滲出液體量過多、右心室舒張末期容積增大、左心室射血分?jǐn)?shù)減低和血管活性物質(zhì)增加等一系列病理生理改變，導(dǎo)致心肌供氧不足、心臟電生理干擾和血液循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生[24-25]。因此，對(duì)于全肺切除手術(shù)的患者，術(shù)后（尤其0～48 h）應(yīng)加強(qiáng)外周循環(huán)血壓、中心靜脈壓和心電監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果制訂或調(diào)整液體輸入和食入量，必要時(shí)，在保證循環(huán)穩(wěn)定的前提下，積極應(yīng)用藥物治療心律失常。

支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）和ARDS是全肺切除手術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成圍手術(shù)期死亡的最主要原因。BPF多發(fā)生于全肺切除術(shù)后7～14天，發(fā)生率約為1.7%～13.0%，其引起的圍手術(shù)期死亡率卻高達(dá)20.0%～100%[6,16,21,23,26-27]。d'Amato等[23]對(duì)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心過去15年收治的330例全肺切除手術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行匯總分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BPF卻是圍手術(shù)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但術(shù)前新輔助化療并不會(huì)增加BPF的發(fā)生率[23]。據(jù)Thomas等[16]對(duì)法國(guó)國(guó)家普胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)中4498例接受全肺切除病例的圍手術(shù)期結(jié)果進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示，新輔助化療不會(huì)增加BPF的發(fā)生率，但存在主動(dòng)吸煙史、飲酒史，右側(cè)全肺切除，以及過長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間是BPF發(fā)生的危險(xiǎn)因素。此外，美國(guó)布朗大學(xué)Daly等[21]對(duì)30例接受高劑量新輔助放療（59.4 Gy）全肺切除手術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，同樣發(fā)現(xiàn)，高劑量新輔助放化療未增加BPF的發(fā)生率，且該綜合治療策略能夠?yàn)榫植客砥诜伟┗颊邘砜捎^的長(zhǎng)期生存（5年生存率為38%）。既往的研究已證實(shí)，可采用不可吸收絲線連續(xù)縫合或患者自身組織（如肋間肌、前鋸肌和膈肌瓣，胸腺，心包和縱隔脂肪等）加固殘端的方法，有效降低BPF的發(fā)生率[6,20-21,23,28]。

既往的回顧性研究認(rèn)為，ARDS的發(fā)生主要與一側(cè)全肺切除后健側(cè)肺循環(huán)血量增多導(dǎo)致的肺水腫密切相關(guān)；其在全肺切除手術(shù)患者中的發(fā)生率約為0.9%～46.0%，但引起的圍手術(shù)期病死率卻高達(dá) 33.3%～59.8%[5,12,16]。Blanc等[5]對(duì) 543 例全肺切除后圍手術(shù)期ARDS的發(fā)生、管理和預(yù)后進(jìn)行了系統(tǒng)陳述：首先，多因素分析僅發(fā)現(xiàn)右側(cè)全肺切除和高CCI是ARDS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能歸因于右肺在灌注和通氣方面通常占優(yōu)勢(shì)，在右側(cè)全肺切除術(shù)后，肺動(dòng)脈壓的升高梯度大于左側(cè)全肺切除術(shù)后[5]。部分早期的研究也佐證了這一觀點(diǎn)，與常規(guī)肺功能檢查結(jié)果（FEV1和DLCO）相比，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后借助經(jīng)胸超聲對(duì)肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行測(cè)量[較基線水平升高4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上]能較更好的預(yù)測(cè)全肺切除術(shù)后ARDS的發(fā)生情況[29-30]。其次，重度ARDS、高齡（中位67.5歲）、右側(cè)全肺切除是圍手術(shù)期發(fā)生ARDS死亡的主要危險(xiǎn)因素[5]。但上述研究顯示，新輔助放化療并未增加圍手術(shù)期ARDS的發(fā)生率，也未增加ARDS患者的死亡率，這與法國(guó)基于單中心298例全肺切除病例的回顧性研究結(jié)果一致[5,27]。但對(duì)已經(jīng)發(fā)表文章進(jìn)行橫向比較發(fā)現(xiàn)，新輔助治療后行全肺切除手術(shù)患者的ARDS發(fā)生率較高（3.4%～46.0%vs1.8%～21.6%）[5-6,8,12,16,21-22,31-37]。

由此可見，術(shù)前的充分評(píng)估和健康宣講、術(shù)中創(chuàng)面和殘端的妥善處理、術(shù)后嚴(yán)密的循環(huán)監(jiān)護(hù)，可有效降低全肺切除術(shù)后致死性并發(fā)癥（BPF和ARDS）的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)局部晚期肺癌患者的長(zhǎng)期生存。

3 圍手術(shù)期死亡

美國(guó)外科學(xué)院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)的分析結(jié)果，定義手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的任何原因死亡為圍手術(shù)期死亡[38]；但部分研究者認(rèn)為，胸部腫瘤手術(shù)（尤其是食管癌手術(shù)和全肺切除手術(shù)）相關(guān)的致死性風(fēng)險(xiǎn)并未在術(shù)后30天結(jié)束，建議將這一觀察期延長(zhǎng)至胸部腫瘤手術(shù)后90天較為合適[20,27,39]。多項(xiàng)研究顯示，全肺切除手術(shù)后30天患者的病死率約為0～26.0%，而31～90天病死率約為3.0%～21.0%[5-6,8,12,16,21-22,31-37]，因此，推薦全肺切除手術(shù)患者的圍手術(shù)期死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)該以手術(shù)后90天為時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

基于法國(guó)多中心全肺切除患者的多因素分析發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病、手工殘端縫合和較晚分期（＞ⅢA期）是術(shù)后90天死亡的危險(xiǎn)因素[6]。此外，Doddoli等[15]的多因素分析結(jié)果顯示，高齡（≥60歲）、男性、右側(cè)全肺切除、發(fā)生術(shù)后心血管和肺部并發(fā)癥與較高的90天死亡率有關(guān)。同樣，法國(guó)學(xué)者研究也顯示，右側(cè)全肺切除與圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡的發(fā)生密切相關(guān)[5]。基于文獻(xiàn)證據(jù)推測(cè)，右側(cè)全肺切除后較高的圍手術(shù)期病死率可能出于以下原因：右肺在通氣和灌注方面通常占優(yōu)勢(shì)，可能導(dǎo)致右側(cè)全肺切除術(shù)后的肺動(dòng)脈壓升高梯度高于左側(cè)全肺切除術(shù)后[5,40]；右側(cè)全肺切除術(shù)后，肺組織對(duì)腔靜脈的壓迫解除，回心血量增加，引起右心容量和壓力負(fù)荷均過重[25]；上述現(xiàn)象均加重了心肌收縮、缺血和損傷，以及肺毛細(xì)血管的滲出，誘發(fā)心血管和肺部并發(fā)癥的發(fā)生[5,25,40]；此外，竇房結(jié)位于右心房與上腔靜脈交界處終溝的心外膜下，易受右側(cè)胸腔內(nèi)壓力和上腔靜脈擴(kuò)張的影響，從而誘發(fā)心律失常等相關(guān)并發(fā)癥[29]。

Swartz等[33]研究顯示，全肺切除手術(shù)后12 h內(nèi)的液體輸入量＜1000 ml組患者的30天病死率僅為2.6%；而當(dāng)輸入量＞1000 ml時(shí)，30天病死率增加了近7倍（17.3%）。美國(guó)國(guó)家住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)的分析首次證實(shí)，與在低體量胸外科中心接受全肺切除手術(shù)的患者相比，在超高體量胸外科中心接受全肺切除手術(shù)患者的30天病死率減低了約5.0%[41]。但目前，臨床對(duì)新輔助治療是否增加了圍手術(shù)期死亡尚存在爭(zhēng)議。d'Amato等[23]對(duì)單中心315例全肺切除患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，新輔助化療增加了90天病死率；但Weder等[12]基于兩家胸外科中心的176例全肺切除患者的病歷資料，結(jié)果卻顯示，新輔助治療并未增加90天病死率，且新輔助放化療組患者的90天病死率低于新輔助化療組患者。此外，基于法國(guó)國(guó)家普胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)的分析也呈現(xiàn)出令人意外的結(jié)果：新輔助治療是全肺切除術(shù)后90天死亡的保護(hù)因素[16]。在討論中，上述研究者們認(rèn)為，對(duì)接受新輔助治療后行全肺切除手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)估更加充分、病例篩選更加嚴(yán)格、術(shù)中創(chuàng)面和殘端處理更加仔細(xì)、術(shù)后監(jiān)護(hù)更加密切，是實(shí)現(xiàn)新輔助治療后患者短期結(jié)果更好的原因。由此也恰恰說明基于上述的全程周到管理，全肺切除是可以安全開展的，并為局部晚期肺癌患者帶來長(zhǎng)期生存。

4 胸腔鏡下全肺切除手術(shù)

早在1993年，英國(guó)胸外科Walker教授就報(bào)道，其團(tuán)隊(duì)運(yùn)用胸腔鏡成功開展了左側(cè)全肺切除手術(shù)[42]；但在這之后，所有關(guān)于胸腔鏡下全肺切除手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道也僅局限于個(gè)案，缺乏大宗的病例報(bào)道。直到2019年，美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Yang教授首次報(bào)道了多中心胸腔鏡下全肺切除手術(shù)的回顧性研究結(jié)果：與開胸下全肺切除手術(shù)患者相比，胸腔鏡下全肺切除手術(shù)的患者需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但可清掃更多數(shù)目的淋巴結(jié)和更多的縱隔淋巴結(jié)；共23例（19.0%）需要中轉(zhuǎn)開胸，但基于臨床特征、術(shù)前心肺功能檢查結(jié)果和手術(shù)年限的相關(guān)性分析，并未發(fā)現(xiàn)與中轉(zhuǎn)開胸有關(guān)的危險(xiǎn)因素；最后，經(jīng)傾向性評(píng)分匹配分析后證實(shí)，兩種手術(shù)方式間的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、總生存和無復(fù)發(fā)生存率均無明顯差別[37]。此外，隨著單孔胸腔鏡下手術(shù)操作和切割縫合器械的發(fā)展，西班牙胸外科Gonzalez-Rivas教授團(tuán)隊(duì)還于2013年報(bào)道了世界首例單孔胸腔鏡下全肺切除手術(shù)病例[43]。因此，對(duì)于常規(guī)胸腔鏡技術(shù)開展成熟的高體量胸外科中心，可為部分局部晚期肺癌患者制訂微創(chuàng)化的全肺切除手術(shù)方式，從而改善患者的近遠(yuǎn)期結(jié)果。

5 小結(jié)

雖然全肺切除手術(shù)伴隨著較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，但基于術(shù)前心肺功能和全身狀況的充分評(píng)估、基礎(chǔ)疾病的良好控制、術(shù)中妥善處理殘端和創(chuàng)面、術(shù)后密切的循環(huán)和心電監(jiān)護(hù)、多學(xué)科醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程參與的情況下，全肺切除手術(shù)是可以作為局部晚期肺癌的多學(xué)科綜合治療策略選擇，為該類患者帶來可觀的長(zhǎng)期生存（文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率約為10.8%～66.0%）或臨床治愈機(jī)會(huì)[6,10-12,15-16,20-23,27,29-33,37]。