堅持膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療

黃野

(北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100032)

隨著我國人口老齡化，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者已經(jīng)達(dá)到了5 000萬，其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，如何解決我國廣大人群的膝關(guān)節(jié)疼痛問題，是擺在骨科醫(yī)師面前的挑戰(zhàn)[1]。一些患者在經(jīng)過了各種保守治療手段后，膝關(guān)節(jié)疼痛依然得不到有效緩解，對于保守治療失敗的患者，可能會被建議接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是在階梯治療理念下，通過保膝手術(shù)可以為他們保留關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與功能。本期《實用骨科雜志》的“保膝”專題，匯集了國內(nèi)多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)同仁們的優(yōu)秀論文，內(nèi)容涉及膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)的適應(yīng)證選擇、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期護(hù)理等保膝領(lǐng)域的關(guān)注焦點和研究熱點。眾多的投稿說明近些年隨著膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎階梯治療理念的提出和推廣，越來越多的骨科臨床醫(yī)師開始接受“階梯化治療”理念，對保膝治療展現(xiàn)了極大的熱情與積極性。

1 單髁置換術(shù)

單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)都開始于20世紀(jì)中葉，但在UKA發(fā)展的早期，因為假體設(shè)計和手術(shù)工具的不成熟以及適應(yīng)證范圍比較狹窄，UKA的臨床應(yīng)用效果并不理想。尤其是20世紀(jì)末，TKA快速發(fā)展并確立了穩(wěn)定的臨床效果，加之UKA較TKA學(xué)習(xí)曲線相對較長，如果適應(yīng)證把握不好容易發(fā)生手術(shù)失敗，最終不得不選擇TKA翻修，因此臨床使用UKA逐漸減少。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著UKA技術(shù)的規(guī)范和假體的更新，該技術(shù)重新興起并顯現(xiàn)出它的優(yōu)勢。相較于TKA，UKA只置換內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)表面，保留了關(guān)節(jié)原有的正常結(jié)構(gòu)和運(yùn)動功能，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動度、患者日?；顒幽芰Α⒐δ茉u分以及患者滿意度來更具有優(yōu)勢，而且UKA的手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于TKA，圍手術(shù)期感染率和死亡率明顯低于TKA[2-3]。

本期專題中，3篇文章聚焦于單髁置換術(shù)適應(yīng)證的選擇，解放軍第九六〇醫(yī)院王冰團(tuán)隊通過對500例行UKA的患者術(shù)前髕股關(guān)節(jié)情況進(jìn)行分組研究并隨訪發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)退變不影響UKA假體生存率，不應(yīng)作為UKA手術(shù)禁忌癥，髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)分級4級退變時，術(shù)后臨床效果要稍差，重度髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙退變患者選擇UKA手術(shù)仍需慎重，通過術(shù)前髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)分級輔助UKA術(shù)前評估可靠有效。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院李亞坤等發(fā)現(xiàn)，術(shù)前不同程度的內(nèi)翻畸形(0°～15°范圍內(nèi))與術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后下肢力線有顯著相關(guān)性，但并不影響單髁置換術(shù)后的短期臨床療效。成都第一骨科醫(yī)院許瀚等回顧性分析UKA治療70歲以上老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥的近期臨床療效，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松與高齡并非UKA的禁忌證，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后積極行抗骨質(zhì)疏松治療，可取得較為滿意的臨床療效。

此外，還有2篇文章專注于UKA的手術(shù)技術(shù)。來自南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院的周曉強(qiáng)團(tuán)隊研究了不同止血帶使用策略對UKA圍手術(shù)期失血量的影響，發(fā)現(xiàn)相對于全程使用止血帶和不使用止血帶，僅在UKA術(shù)中從涂抹骨水泥安裝假體時至關(guān)閉切口輔料包扎期間使用止血帶可以有效減輕圍手術(shù)期出血，且不會影響患者早期康復(fù)，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，對臨床UKA術(shù)中止血帶使用有指導(dǎo)意義。解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心的徐成團(tuán)隊利用數(shù)字技術(shù)模擬牛津膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)髓內(nèi)定位過程，對不同長度的髓腔桿髓內(nèi)定位的誤差進(jìn)行有限元分析，發(fā)現(xiàn)使用30 cm髓腔桿所產(chǎn)生的擺動誤差明顯小于20 cm髓腔桿，其定位更加精確；同時指出對于身材較小的患者可能出現(xiàn)30 cm髓腔桿無法完全插入或者插入后髓腔桿變彎，推薦使用20 cm髓腔桿。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院穆紅探索了單髁置換患者圍術(shù)期全程優(yōu)化的捆綁護(hù)理流程及臨床效果，應(yīng)用捆綁護(hù)理流程能規(guī)范護(hù)士針對單髁置換患者的護(hù)理行為，加快患者康復(fù)，減輕各方面負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

2 膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)

以脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)為代表的膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效術(shù)式。1963年，Coventry首次報道脛骨高位外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)治療早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，隨后被廣泛用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，療效得到了認(rèn)可。但是早期HTO存在手術(shù)操作不規(guī)范、內(nèi)固定方法和材料不牢靠、力線調(diào)整不精準(zhǔn)等問題[4]。

自2000年以來，HTO取得了長足的進(jìn)步，特別是脛骨內(nèi)側(cè)雙平面開放截骨術(shù)和TomoFix鎖定鋼板固定技術(shù)的應(yīng)用，使HTO技術(shù)實現(xiàn)了精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，取得了令人滿意的、穩(wěn)定的長期療效[5]。

本次征稿中，膝關(guān)節(jié)周圍截骨方面的文章呈現(xiàn)數(shù)量多、層次廣、百花齊放的特點。文章有些來自全國著名三甲醫(yī)院，有些來自地市三甲醫(yī)院，有些來自基層縣級醫(yī)院，涵蓋了脛骨高位截骨、脛骨股骨雙水平截骨、外固定架、腓骨截骨等技術(shù)。徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科佟磊、河南省焦作市中醫(yī)院夏玉光等團(tuán)隊使用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨內(nèi)側(cè)高位開放楔形截骨術(shù)治療伴有內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院鄧富元采用股骨遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療伴外側(cè)半月板損傷的膝外翻，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)，同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變和關(guān)節(jié)外畸形，療效肯定。

富血小板血漿對關(guān)節(jié)軟骨有較好的保護(hù)修復(fù)作用，本次征稿中，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院劉文渤等觀察到富血小板血漿在緩解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎髕股癥狀中取得良好的臨床療效。四川省富順縣人民醫(yī)院張發(fā)平團(tuán)隊在脛骨高位截骨術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合自體富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，使膝關(guān)節(jié)疼痛緩解更明顯，功能改善更顯著。

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院李曉明團(tuán)隊報道了將磁力導(dǎo)航應(yīng)用于開放楔形脛骨高位截骨術(shù)，減少手術(shù)時間與術(shù)中透視次數(shù)，減輕術(shù)后短期疼痛，矯形精準(zhǔn)度與臨床療效滿意。

一些研究發(fā)現(xiàn)上行脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形截骨會降低髕骨高度，山東省臨沂市人民醫(yī)院杜國棟團(tuán)隊探索了上行性或下行性脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)對髕骨高度的影響，發(fā)現(xiàn)上行性HTO術(shù)后低位髕骨的發(fā)生率與內(nèi)翻矯正度數(shù)相關(guān)；下行性HTO對髕骨高度無明顯影響；術(shù)前存在低位髕骨或內(nèi)翻矯正度數(shù)較大時可考慮下行性HTO。新疆兵團(tuán)第六師醫(yī)院骨科中心張耀團(tuán)隊在脛骨高位截骨術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合腓骨截骨，采用可吸收仿生墊片內(nèi)固定，改善了下肢力線，緩解了膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，長期效果有待進(jìn)一步隨訪和大樣本研究。

對于復(fù)雜的畸形，往往僅脛骨高位截骨是不夠的，空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科姬振偉采用股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端雙水平截骨治療合并復(fù)雜畸形的膝關(guān)節(jié)炎。陜西中醫(yī)藥大學(xué)王學(xué)、西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院喬鋒團(tuán)隊采用基于CT數(shù)據(jù)的六軸數(shù)字化骨科外固定架進(jìn)行矯形固定，手術(shù)操作簡單、固定牢靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，對于復(fù)雜多維度畸形的矯正更有優(yōu)勢。

3 保膝基礎(chǔ)研究

河北省寧晉縣醫(yī)院李存祥進(jìn)行了腓骨截骨生物力學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)各部位受力不均，腓骨截骨后減輕了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力，尤其是前內(nèi)側(cè)壓力，可以緩解或解除膝關(guān)節(jié)炎的內(nèi)側(cè)疼痛。

4 保膝前沿進(jìn)展

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、材料科學(xué)、醫(yī)工結(jié)合等領(lǐng)域的不斷進(jìn)步，保膝治療也在不斷完善，出現(xiàn)了許多新的進(jìn)展。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科楊光中從假體設(shè)計、植入方式和臨床療效介紹了生物型牛津單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢與不足。同樣來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的白六莉介紹了3D打印技術(shù)在脛骨高位截骨術(shù)中的應(yīng)用，3D打印技術(shù)幫助醫(yī)生制定更加個體化的治療方案，達(dá)到精確截骨，還具有簡化操作、縮短手術(shù)時間、減少輻射量等優(yōu)勢，保證HTO手術(shù)矯正效果。除了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，保膝手術(shù)技術(shù)還被應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死的治療中，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王浩浩分享了膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死的保膝治療進(jìn)展情況：在膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死最初階段進(jìn)行非手術(shù)治療；對處于軟骨下骨塌陷前階段的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)保留手術(shù)如骨軟骨移植、髓芯減壓、HTO等，三者可聯(lián)合使用；對那些已經(jīng)發(fā)展到晚期塌陷和有單間室骨關(guān)節(jié)炎癥狀的患者進(jìn)行單髁置換術(shù)；全膝置換術(shù)可作為多間室病變最后階段的治療。

總之，通過閱讀這期保膝征稿，不僅可以較全面地了解膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)的手術(shù)技術(shù)，還可對保膝階梯化治療理念有更清晰地理解。希望這期?？峁┑南嚓P(guān)知識及臨床經(jīng)驗可以使廣大骨科醫(yī)生從中受益，推動我國膝關(guān)節(jié)外科的發(fā)展，并更好地為患者服務(wù)。