膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與生活質(zhì)量體會

何敏龍，楊占斌

（1.平南縣人民醫(yī)院 泌尿外科，廣西 貴港 537300；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 南寧 530001）

0 引言

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中惡性腫瘤發(fā)病率最高的，臨床主要采取手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤分期決定手術(shù)方式，我們探討T2期以上的患者，手術(shù)主要是將膀胱切除，結(jié)合患者情況及我院實際水平，我院采取膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)術(shù)式，術(shù)后主要的尿流改道方法是輸尿管皮膚造口[1-2]。術(shù)后會改變患者的排尿習(xí)慣和方式，需要在腹部佩戴造口袋，如果護理不當(dāng)會造成造口處皮膚感染等各種并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)和加大心理壓力，還會影響生活質(zhì)量[3-4]。因此術(shù)后應(yīng)采取有效的護理來預(yù)防或減輕并發(fā)癥的發(fā)生，有研究表明，膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)術(shù)后實施有效的護理能顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量和滿意度[5]?；诖?，本研究將我院30例膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)術(shù)后患者作為研究對象，給予有效的護理，取得較為滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇30例膀胱癌患者，均來源于本院2014年5月至2019年5月期間收入，其中女13例，男17例；年齡50-80歲，平均（65.32±4.39）歲；鱗狀細(xì)胞癌3例，尿路上皮癌27例；T2期16例，T3期14例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)：行膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)，在全麻下切除膀胱后，向上分離兩側(cè)輸尿管下段大約10厘米，輸尿管內(nèi)直到腎盂處放置支架管，左右腹壁各切一個小口，將兩側(cè)的輸尿管從小口拉出，縫合斷端和皮膚。

1.2.2 護理

（1）術(shù)后患者會留有很多引流管，要做好引流管護理，因為手術(shù)是腹膜后的手術(shù)，因此術(shù)后容易發(fā)生腹脹，在患者恢復(fù)腸蠕動和肛門排氣后拔除胃腸減壓管。當(dāng)膀胱切除后盆腔內(nèi)會呈現(xiàn)較大的空隙，存在積液，在盆底放引流管能及時將積液引流出去，并且觀察引流液，還能發(fā)現(xiàn)盆腔是否出血，仔細(xì)觀察引流液的顏色、量和形狀。術(shù)后需終身放置輸尿管支架，放置輸尿管皮膚造口狹窄，術(shù)后粘貼造口袋，輸尿管支架的外端放在造口袋內(nèi)，平時做各項操作時要注意固定，避免滑脫。觀察引流出來的尿液顏色和量，保持引流通暢，對于引流不暢的，可進(jìn)行沖洗或更換輸尿管支架管，防止逆行感染，執(zhí)行各項操作時遵循無菌觀念[6]。

（2）由于術(shù)后排尿方式改變，很多患者從內(nèi)心無法接受，因此護理人員要多和患者溝通交流，多鼓勵關(guān)心患者，向其講解造口相關(guān)知識，耐心的為其做造口護理，并且讓術(shù)后恢復(fù)不錯的患者分享自己的造口體驗，讓患者積極接受并且學(xué)會自我護理。要恰當(dāng)裁剪造口袋底板口徑，超過皮膚造口直徑的1-2毫米，過小會影響造口黏膜的血供，過大會使尿液刺激周圍的皮膚。有不平整的情況可適量在造口周圍皮膚處涂防漏膏。定時更換造口袋，首先由護理人員示范給患者和家屬看，然后由家屬和患者更換，護理人員給予指導(dǎo)，直到患者和家屬完全掌握為止。

（3）預(yù)防尿路感染，術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗感染治療，嚴(yán)密觀察造口處狀況，保持支架管通暢，保持周圍皮膚的清潔，按時消毒皮膚，定期檢查患者尿細(xì)菌培養(yǎng)和尿常規(guī)，囑患者多飲水。

（4）預(yù)防肺部感染，術(shù)后48小時協(xié)助患者取半坐臥位，在腰背部和膝下放置軟枕，減少患者體力消耗，護理人員協(xié)助患者翻身，為患者拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，在咳嗽時將切口捂住，避免劇烈咳嗽，并且囑其做深呼吸來增加胸廓的運動。在餐前30分鐘和餐后2小時為患者做胸背部叩擊，在叩擊時注意觀察患者呼吸、面色等情況，每次叩擊5-15分鐘。采用霧化吸入為患者稀釋痰液，依照藥敏試驗和痰培養(yǎng)來合理應(yīng)用抗生素7-10天。

（5）預(yù)防周圍皮膚感染，更換造口袋時要保持皮膚的清潔和干燥，將紗布卷成筒狀，放置在造口上，吸收引流出的尿液，用吸水性好的材料。當(dāng)發(fā)生皮膚感染沒有破時，定時用溫水擦洗已經(jīng)破的情況下用生理鹽水清洗，然后用干紗布擦干，再在創(chuàng)面涂抹適量的藥膏。按照造口的大小和形狀修剪底板的開孔，在開孔的內(nèi)口周圍均勻的涂抹一圈防漏膠，首先黏貼造口位置的底板，再用手指由內(nèi)向外的反復(fù)環(huán)狀按壓，皮溫低的用電吹風(fēng)適當(dāng)加熱局部皮膚。取下紗布卷，迅速的套上集尿袋，用腰帶固定底板，封閉皮膚和造口袋之間的縫隙[7-8]。指導(dǎo)患者在變換體位時要用手掌加固造口底板，避免與皮膚之間產(chǎn)生縫隙而滲漏。若出現(xiàn)皮膚潰瘍的，就不能再繼續(xù)應(yīng)用造口袋，避免造口袋底板和破損的皮膚粘貼而加重皮膚損壞?？梢詫⑤斈蚬苤Ъ苋〕觯挠靡淮涡詿o菌硅膠導(dǎo)尿管，在導(dǎo)管末端接上一次性使用無菌尿袋，造口周圍的皮膚用0.5%的碘伏擦拭，每天三到四次，干后用戶無菌輔料覆蓋，將尿袋的手提環(huán)掛在腹帶上固定。

（6）輸尿管支架比較細(xì)，容易發(fā)生阻塞，阻塞后用生理鹽水低壓沖洗，速度緩慢的推注，避免腎盂壓力過高引起出血或尿源性膿毒血癥，定期復(fù)查患者的腎功能。囑患者增加飲水量來自然沖洗，每天超過2000 mL。24小時右側(cè)的輸尿管引流尿液仍然明顯少于左側(cè)，要考慮是血凝塊堵塞在輸尿管支架上，繼續(xù)做低壓沖洗。

（7）由于輸尿管較細(xì)，并且血供被破壞，還有感染等因素使得造口狹窄容易發(fā)生，可以適當(dāng)增加引流管留置的時間，早期遵醫(yī)囑給予抗感染，嚴(yán)密觀察造口處的情況，有狹窄立即告知醫(yī)生[9-10]。

（8）若患者飲水較少等容易出現(xiàn)尿液結(jié)晶，尿液結(jié)晶會形成結(jié)石，會阻塞輸尿管支架管，因此發(fā)現(xiàn)尿液結(jié)晶后用稀釋過的醋酸清洗，使結(jié)晶溶解。然后告知患者多進(jìn)食一些魚、蛋、肉、動物內(nèi)臟等酸性食物，多飲水，減少進(jìn)食豆芽、菠菜等堿性食物。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、尿路感染、切口感染、造口狹窄、輸尿管支架管阻塞等。②觀察患者生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）進(jìn)行評估[11]，包括一般健康狀況（General Health，GH）、生理機能（Physical Functioning，PF）、軀體疼痛（Bodily Pain，BP）、情感職能（Role-Emotional，RE）、社會功能（Social Functioning，SF）、精神健康（Mental Health，MH）、生理職能（Role-Physica，RP）、精力（Vitalityl，VT），其中每一項滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

30例患者發(fā)生肺部感染3例、尿路感染2例、切口感染3例、造口狹窄2例、輸尿管支架管阻塞2例，經(jīng)過有效的護理后均恢復(fù)正常。生活質(zhì)量評分較護理前也有上升的趨勢。

3 結(jié)論

膀胱癌是一種慢性消耗性疾病，患者的體質(zhì)較弱，再加上手術(shù)的創(chuàng)傷，使得膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，影響康復(fù)進(jìn)展和生活質(zhì)量，還加重了患者心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但是護理人員在術(shù)后給予有效的并發(fā)癥護理能促進(jìn)并發(fā)癥的恢復(fù)[12]。有效的護理措施有做好引流管護理，觀察引流液能及時發(fā)現(xiàn)盆腔是否出血，保持引流通暢，防止逆行感染，執(zhí)行各操作時遵循無菌觀念。遵醫(yī)囑給予抗感染治療保持造口處清潔，按時消毒，為患者拍背，指導(dǎo)有效咳嗽和深呼吸，保持造口周圍皮膚的清潔干燥，裁剪合適的造口袋底板，發(fā)生皮膚感染的清洗皮膚，適當(dāng)涂抹藥膏，在輸尿管支架阻塞后給予低壓沖洗，囑患者多飲水，少吃堿性食物等。護理人員仔細(xì)觀察患者病情變化，早期及時的發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予針對性的處理。本研究得出30例患者發(fā)生肺部感染3例、尿路感染2例、切口感染3例、造口狹窄2例、輸尿管支架管阻塞2例，經(jīng)過有效的護理后均恢復(fù)正常，生活質(zhì)量評分較護理前也有上升的趨勢。表明膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)術(shù)后實施有效的護理有利于并發(fā)癥的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。