血液灌流在常見急性中毒中的應用

路富坤

（甘肅省靖遠縣人民醫(yī)院 血液透析室，甘肅 白銀 730600）

0 引言

急性中毒屬于一種臨床比較常見的急危重癥，引發(fā)中毒的因素較多，對患者生命健康帶來巨大的威脅。所以，及時對急性中毒患者進行有效的處理，對于挽救患者的生命及恢復期身體健康具有重大意義。血液灌流是一種針對急性中毒治療的主要方法之一，利用血液灌流來清除患者體內的毒素，對改善其中毒癥狀有顯著作用。對此，本文對血液灌流在急性中毒治療中的應用進行探究，如下。

1 血液灌流

血液灌流指的是借助體外循環(huán)灌流器的吸附劑所具備的吸附作用去清除患者體內內源性或外源性的毒性藥物及物質等，以實現(xiàn)血液凈化的一種技術[1]。該技術應用范圍比較廣，對于藥物中毒也有顯著的治療效果。該治療方法的核心關鍵是吸附材料，較為常用的材料主要有樹脂、活性炭、碳化樹脂、免疫吸附劑以及離子型吸附劑等。

樹脂是一種球形的合成交聯(lián)共聚物，有多孔性和高比表面積等特點，制備的過程中需要對其化學反應加以有效控制以改變其物理性狀，進而調節(jié)樹脂的吸附特性。當樹脂于骨架分子苯乙烯分子中攜帶極性交換基團時，可將其稱作是離子效換樹脂，該類樹脂對于極性大和溶于水的物質有較好的吸附作用，但也會在一定程度上影響血液電解質，所以在血液灌流中比較少用；不帶可交換基團時則為吸附樹脂，其不存在功能基反應過程，對脂溶性物質有很好的吸附作用，對于各類親脂性和帶疏水基團物質（如膽紅素、有機磷農藥、芳香族氨基酸）有較高的吸附率，但比活性炭稍差。樹脂吸附劑具有穩(wěn)定的化學結構，機械強度高，穩(wěn)固性高，生物相容性好等特點，樹脂吸附和血液進行直接接觸時可能出現(xiàn)有形成分變化，如血小板減少，但包裹之后癥狀可顯著減輕。

活性炭的主要材料包含石油炭、樹脂炭以及子母囊炭等，性狀多樣，如不規(guī)則的粒狀、柱狀、球狀、粉狀及纖維狀等。作為一種多孔結構物質，有著高比表面積特點，屬于廣譜吸附劑，因其孔徑分布比較寬，所以孔隙率也比較高，可以吸附多種化學物質，如尿酸、肌酐、胍類及中分子類物質等?；钚蕴繉ν庠葱孕》肿游镔|尤其是毒物、藥物等有較高清除率，但對尿素、鉀、鈉、磷、氯、氫離子及水等清除作用不明顯?；钚蕴侩m然具有較強的吸附作用，且吸附速度快和吸附容量高，但是選擇性比較差，機械強度低，很容易脫落導致微栓塞，或接觸血液之后可能破壞白細胞、紅細胞、血小板等，出現(xiàn)補體活化、過敏、溶血及熱原反應等。所以，可在活性炭的表面包上一層白蛋白、火棉膠、丙烯酸水凝膠、交聯(lián)明膠、甲基丙烯酸、醋酸纖維素等光滑半透膜，不僅不會對吸附效果帶來影響，還能預防活性炭微粒脫落[2]。

碳化樹脂即球形活性炭，是近年研制的一種新型吸附劑，其基本分子骨痂和活性炭比較相似，對于水溶性極性物質和脂溶性物質的吸附能力較好，外形類球型且表面光滑，同時具備樹脂和活性炭的結構及吸附特性，能不經包裹就直接和血液進行吸附。

免疫制劑包含補體結合型、靜電結合型、FC結合型、疏水結合型、抗原抗體結合型等，多用于自身免疫性疾病治療中。

陽離子型吸附劑一般表面帶有陽離子的功能基團，如聚乙烯酰胺、二乙烯二胺、多粘菌素纖維載體等陽離子修飾包裹的樹脂、瓊脂糖、纖維素珠等，可很好吸附血液中帶有陰離子的溶質成分，如內毒素等。

在血液灌流治療過程中，先要建立好血管通路，對急性中毒者，一般建立臨時血管通路即可，通過導管法具有較高的安全性和可靠性，護理容易，在臨床中應用比較廣泛。連接灌流器之后，動脈血進入到灌流器前要注射第一劑肝素1-2 mg/kg，原因是吸附劑表面比透析膜粗糙，表面積也比透析膜大，所以其與血液的接觸面也會比較大，故而肝素首次劑量較多。之后每小時加用8-10 mg肝素，根據(jù)患者個人情況加以調整。接受治療之后，因肝素量使用大，建議通過空氣回血法進行回血，原因是用生理鹽水回血很容易使被吸附的藥物再次釋放到血液中。結血前可給予25-50 mg魚精蛋白靜脈注射。

血液灌流治療時血流量一般可設為100-200 mL/min，當血流速度越快，吸附率就越低，治療時間就越長，反之，流速越慢，吸附率就越高，治療時間更短。一般100-200 mL/min流速治療60-90 min即可。連續(xù)治療2 h后，大部分灌流器開始將已吸附物質釋放，尤其是吸附特性低的，若中毒量比較大，可稍作間隔后再進行灌流。

在治療過程要密切注意患者血流動靜脈壓力的變化，若有動脈低壓警報，提示動脈針或者留置導管的血流不暢，多因貼壁或血栓導致；若有動脈高壓警報，提示有灌流器內凝血情況，需適當增加肝素計量；若有靜脈低壓警報，提示為血流量不足所致，也可能因灌流器內凝血導致；若有靜脈高壓警報，提示除了內凝血，還可能發(fā)生濾網堵塞。血流量不足還有另一個重要的因素是若患者低血壓，可經測定外周動脈壓來做相應處理，若動靜脈除了泡器內存在纖維蛋白沉積，而動脈除了泡器液平面比之前有升高或進入上方測壓管時，則提示灌流器有凝血，應增加肝素劑量，有必要還可更換灌流器。

血液灌流治療的過程還可能發(fā)生高熱、凝血、出血、失血、空氣栓塞及對正常生理物質或藥物吸附等不良癥狀，需加強監(jiān)測管理。建議治療前及治療期間加強對患者血常規(guī)和凝血功能的檢測。另外，部分藥物具有較高的脂溶性，在治療后血液中的藥物濃度會明顯降低，如果患者的病情好轉，但在幾小時或者幾天后因外周脂肪組織藥物被重新分布，亦可出現(xiàn)病情加重現(xiàn)象，需再次給予血液灌流治療[3]。

2 急性中毒的血液灌流治療

急性中毒是危重病領域的常見病，輕癥患者可以通過保守治療得以好轉，但重癥患者往往需要進行血液凈化治療。如果藥物或毒物的分子量較小、水溶性強而蛋白結合率較低，則可以通過常規(guī)血液透析有效清除；反之，如果分子量較大，與蛋白結合率較高，則需要進行血液灌流進行治療以清除體內的藥物或毒物。如果中毒合并腎功能不全，則經常需要進行血液透析與血液灌流結合治療[4-5]。

急性中毒采取血液灌流治療可取得較為理想的效果，而患者接受血液灌流治療的基本指征包含：藥物或者毒物分子結構當中包含親脂性基團或攜帶多芳香環(huán)或者較長烷基碳鏈；患者毒物水平超過或者達到致死水平及劑量；有嚴重的肝腎功能不全使毒物排泄不完全；中毒導致機體重要臟器功能不全或伴有低體溫、低血壓、休克等，經搶救后無效或持續(xù)加重；可產生延遲效應或代謝障礙毒物，如乙二醇、甲醇及百草枯等。在血液灌流治療時可吸附的藥物及毒物以分子量在113-40000D的水溶性毒物為主，也包含脂溶性高和蛋白結合率高的毒物，如茶堿、洋地黃、有機磷、異煙麟、有機氯、毒鼠強、除草劑、解熱鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥等。但對非脂溶性和伴酸中毒如乙二醇、甲醇、水楊酸等，血液灌流的治療效果不及血液透析的效果[6-7]。

血液灌流治療時吸附樹脂比表面積約為500 m2/g，活性炭達1000-2000500 m2/g，所以樹脂的吸附能力比活性炭稍差，且活性炭能不可逆結合血液中毒物，樹脂則可逆性結合毒物并減慢血流的速度，所以對急性中毒治療推薦使用活性炭作為吸附材料。但要注意采取血液灌流治療的本身只能是清除毒物，而無法消除毒物反應所致的生理病理變化，所以需同時聯(lián)合其他的藥物治療，如有機磷中毒常選擇阿托品及復能劑等。

2.1 百草枯。百草枯是聯(lián)吡啶類除草劑，能經皮膚、呼吸道及胃腸道吸收，2小時后可達到峰值，15-20小時后可不同程度蓄積在肺內和其他人組織中，毒性強且中毒后死亡率高，且無特效解毒藥，近年來中毒人數(shù)激增，受到社會廣泛關注。百草枯中毒機制主要是局部刺激腐蝕影響能量的合成及代謝，自由基對組織造成損傷，且和血漿蛋白結合較少，難以代謝，一般以原型經腎臟而排出。百草枯對于皮膚和全身各臟器、器官等都會帶來不同程度損傷，因肺部細胞有主動攝取百草枯及積蓄的作用，所以肺內濃度可比血漿濃度高出10-90倍，故對肺損傷最嚴重，可導致肺水腫、充血、纖維化等，對肝腎及心臟的病理改變則以細胞的腫脹、變性、壞死為主。毒物量一般和病情正相關，百草枯吸入量超過40 mg/kg時，胃腸道和肝、腎、肺都嚴重受損，且病情發(fā)展快，1-7天內致死；吸入量在20-40 mg/kg時，一般中毒5-9天后出現(xiàn)肺纖維化，2-3周后到高峰且死亡[8]。

目前尚無用于百草枯中毒的特殊藥物，一旦開始破壞肺組織，幾乎不可能進行藥物逆轉。因此，有必要在致死量的百草枯進入肺和重要器官之前盡快進行洗胃，血液凈化和其他治療，以延長生存時間并盡可能降低死亡率。除洗胃，導瀉等治療外，目前的藥物治療主要是通過清除氧自由基和抑制免疫反應來延長患者的生存時間，所以盡早充分使用糖皮質激素和免疫抑制劑來預防肺纖維化至關重要。此外，百草枯的肺毒性會導致嚴重的氣體交換障礙，而百草枯引起的肺損傷的嚴重程度與氧氣濃度有直接關系，因此，有必要根據(jù)臨床情況決定是否給予氧療，一般情況下以PaO2＜40 mmHg作為氧療指征[9]。

血液灌洗對百草枯的清除率可達血液透析5-7倍，早期血液灌流是治療百草枯唯一且相對有效的方法，尤其是是對中度至重度中毒且未知中毒劑量的患者，應盡可能在中毒后2-10小時內進行血液灌流。研究發(fā)現(xiàn)，只有當患者體內百草枯的濃度仍處于臨界水平時，采取及時的血液透析和血液灌注才有可能起到治療效果，若是患者血液中百草枯的濃度在3 mg/L以上，何時服用毒物，無論是多長時間采取血液透析或血液灌流，無論是一次還是反復進行血液透析或血液灌流，都無法改變患者的最終預后，即死亡[10]。

2.2 有機磷農藥。有機磷農藥中毒在臨床上也比較常見，病理機制為抑制膽堿酯酶活性，導致乙酰膽堿積聚在組織當中，使膽堿能受體的活性紊亂，引發(fā)相應器官功能障礙。由器官平滑肌、汗腺、腺體等興奮引發(fā)的癥狀被稱為蘑菇樣癥狀，表現(xiàn)為惡心，嘔吐、腹瀉、流涎、多汗癥、瞳孔縮小、視物模糊、呼吸困難以及支氣管分泌物增多、肺部水腫等；由交感神經節(jié)與橫紋肌異常活動引起的癥狀可稱作煙堿樣癥狀，包括肌肉震顫、頸部僵硬和全身抽搐等，患者可能會出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、嗜睡、抽搐、意識障礙和其他中樞神經系統(tǒng)癥狀，甚至可發(fā)生腦水腫及呼吸衰竭致死。

傳統(tǒng)治療有機磷中毒的方法有洗胃、導瀉、膽堿能復蘇和注射阿托品等，對輕度到中度中毒患者的治愈率較高。然而，有機磷農藥具有很高的脂溶性，容易進入血腦屏障并抑制呼吸中樞，引發(fā)中樞性呼吸衰竭，而中樞性膽堿酯酶不能在血腦屏障中輕易通過，因此很難有效的治療中樞性呼吸衰竭者。血液灌注對于清除脂溶性高且易于結合蛋白質的毒物具有良好的作用，所以在急性有機磷農藥中毒中使用比較廣泛。對于嚴重的急性有機磷中毒者，血液灌流越早越好。一般認為中毒后6小時內應進行血液灌流，清除率可達到80-90%以上。

國內外許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流治療急性有機磷中毒具有顯著的作用，可顯著縮短昏迷患者的意識時間，加快膽堿酯酶活性的恢復，有效降低患者死亡率，并縮短患者的住院時間等。然而，大多數(shù)有機磷農藥均屬于脂溶性物質，進入人體后可以快速分布到各組織和器官當中，這些組織中的有機磷繼續(xù)返回血液中發(fā)揮作用，肝腸循環(huán)也同時可以重新吸收某些農藥，因此，在一定時間內，有機磷農藥的病理過程是連續(xù)的，血液灌流只能暫時降低血液中有機磷的濃度，而不能完全去除有害物質。所以有必要盡早采取血液灌注，并定期監(jiān)測血液中農藥的濃度，在發(fā)生反彈時立即進行血液灌注[11]。

血液灌流雖然能夠去除有機磷農藥，但不能恢復膽堿酯酶活性。所以臨床仍然需要膽堿酯酶復活劑和阿托品治療。同時，由于活性炭還可以吸附阿托品和氯解磷定，在血液灌流期間應根據(jù)患者的情況增加或減少阿托品、氯解磷定等藥物劑量。

2.3 其它藥物。大多數(shù)臨床藥物是脂溶性的，通常與血清蛋白結合。因此，血液灌流對大多數(shù)藥物中毒可以起到良好的治療作用，特別是鎮(zhèn)靜催眠與巴比妥類藥物中毒，血液灌流是治療的首選。另外，血液灌流在其他類型的藥物中毒治療中具有良好的療效，例如抗茶堿、洋地黃、精神病藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥等。

毒鼠強是一種常見的滅鼠劑，毒鼠強中毒在臨床上很常見，并且死亡率很高。研究表明，活性炭與樹脂吸附劑對去除毒鼠強具有較為理想的效果，而毒鼠強是脂溶性物質，血液灌流治療后，由于藥物在脂肪中的二次釋放，有可能再次改變患者的意識，這可以延長血液灌流治療的時間或頻率，或結合血液濾過治療。

除了對上述的中毒癥狀可以采取血液灌流治療，還被用在毒簟、砷化物、馬錢子、烏頭堿、氟乙酰胺等治療中。以往還有報道曾用于蜂類蜇傷、毒蛇咬傷及河豚中毒等治療中有一定作用[12-13]。所以，血液灌流在多種急性中毒搶救中可以作為一種的重要措施，對有效清除患者體內毒素、預防或者改善患者臟器功能障礙，加快康復及提高生存率等具有重要作用。

3 注意事項

血液灌流治療中應注意以下幾點：

在應用血液灌流時，應當注意：①活性炭比表面積在1000-2000 m2/g左右，吸附樹脂約為500 m2/g，對脂肪溶解度高，分布量大且易于與血漿蛋白結合的物質具有強大的吸附力。通?？梢晕脚c血漿蛋白結合的分子量為數(shù)百至上萬的小分子、中分子和一些大分子物質。血液灌流可以吸附非選擇性的中分子物質，對于小分子物質，對有環(huán)狀分子結構毒物的吸附效果較好。②對于一些符合條件的患者應盡早采取血液灌流治療，爭取毒物或者藥物在血液中濃度達到峰值前開展，但也不可因錯失最佳治療時間而放棄治療。③首次血液灌流治療之后，患者血液中毒物的濃度也會下降，但組織當中毒物尤其是親脂物濃度依舊比較高，所以這些毒物可能會重新進入到血液當中加重重度，此時可考慮再次予以血液灌流治療。④血液灌流治療前和治療后都要重視基礎搶救，如徹底洗胃、呼吸支持、保持氣道通暢、糾正酸堿及水電解質失衡、合理應用脫水劑等。⑤因血液灌流治療對解毒劑可能存在清除作用，治療中應根據(jù)患者病情調整劑量。⑥治療過程中應密切觀察有無不良反應，并予以及時處理。