關(guān)于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間腫瘤科病房管理及圍治療期處置原則的思考

楊倩

（單縣東大醫(yī)院，山東 菏澤）

0 引言

自2019 年12 月以來，武漢新型冠狀病毒肺炎疫情愈演愈烈，其傳染性強(qiáng)，僅在潛伏期內(nèi)即存在較強(qiáng)的感染性，同時(shí)潛伏期長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)多種多樣。而作為腫瘤科醫(yī)生，我們需要保護(hù)病人、保護(hù)自己、保護(hù)醫(yī)院內(nèi)其他病人和家屬，這就要求我們面對(duì)這瞬息變化的疫情，進(jìn)行各種防控知識(shí)、防控技術(shù)、病人及病房管理和各種人文的學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，更新一些策略，用新的應(yīng)對(duì)辦法來面對(duì)新形勢(shì)。如何在疫情之下，開展腫瘤科診療工作，做好病房管理及圍治療期處置成為目前外科醫(yī)生面臨的新的問題。筆者經(jīng)近期臨床工作積累了一些經(jīng)驗(yàn)，在此進(jìn)行思考、探討。

1 防控期間腫瘤科病房管理策略

1.1 患者管理

患者管理方面又分為普通病患管理及感染病患管理，其均需嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》最新版進(jìn)行疫情防控，新病人入科前即需篩查，可于門急診進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，詳細(xì)詢問其病史、疫區(qū)居住及旅行史、有無發(fā)病人員密切接觸史等，并要求其不能隱瞞病史及接觸史，予以測(cè)量體溫，必要時(shí)需行血常規(guī)、胸部CT 等相關(guān)檢查進(jìn)行進(jìn)一步排除、篩檢。入科后，需告知病患減少人員流動(dòng)、減少探視、減少陪護(hù)人員，及時(shí)簽署宣教及知情同意書。所有患者均應(yīng)佩戴外科口罩，并做好手衛(wèi)生，積極配合科室進(jìn)行防控的各項(xiàng)工作。

對(duì)于普通患者，進(jìn)行管理時(shí)需注意使其做好必要的防護(hù)，警惕有無院內(nèi)感染及家屬探視帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于腫瘤科科室的特殊性，并處于特殊時(shí)期，常有化療后患者出現(xiàn)發(fā)熱難以與新型冠狀病毒肺炎患者相鑒別，遂建議出現(xiàn)癥狀的患者立即進(jìn)行發(fā)熱原因排查，必要時(shí)可聯(lián)合傳染病科進(jìn)行診斷，轉(zhuǎn)為疑似及確診病例的患者及時(shí)轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進(jìn)行治療，明確為原有疾病所致發(fā)熱者可暫予以隔離、觀察處理。需注意，新型冠狀病毒感染的肺炎起病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，可合并輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀，流涕、咳痰等其他癥狀少見。約50%患者在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。而癌性發(fā)熱是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一，是指癌癥患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下，出現(xiàn)的直接與癌癥有關(guān)的非感染性發(fā)熱和患者在腫瘤發(fā)展過程中因治療而引起的發(fā)熱。癌性發(fā)熱以中低度發(fā)熱為主，發(fā)展慢，病程長(zhǎng)。二者之間的鑒別主要看肺部是否出現(xiàn)炎癥（病毒性肺炎特有的表現(xiàn)）和核酸檢測(cè)是否為新冠病毒陽性。通常還有新冠肺炎病人或疑似病人的接觸史，這對(duì)早期鑒別診斷也很重要。同時(shí)，普通患者中近期有流行病學(xué)可疑的也需進(jìn)行隔離、觀察[1-2]。

對(duì)于院內(nèi)確診感染新型冠狀病毒的患者，需第一時(shí)間將病人轉(zhuǎn)入隔離病房，無治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需用專用的轉(zhuǎn)運(yùn)車進(jìn)行院外轉(zhuǎn)運(yùn)。向確診患者詳細(xì)詢問其接觸史，通知與其密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察。其次，將確診患者隔離前陪護(hù)人員及同病房患者進(jìn)行隔離，定期測(cè)量體溫，觀察有無新發(fā)癥狀出現(xiàn)，做好隨時(shí)記錄、隨時(shí)報(bào)告。

在患者住院期間，需及時(shí)進(jìn)行患者心理疏導(dǎo)，緩解住院期間因疫情所致的緊張、焦慮；同時(shí)也應(yīng)告知其住院期間的感染風(fēng)險(xiǎn)，定期進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎的知識(shí)宣教，并強(qiáng)調(diào)“醫(yī)患同心”，取得患者的理解與配合。

1.2 醫(yī)護(hù)管理

在疫情防控期間，醫(yī)護(hù)人員在出入病房進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，需要注意做好自我防護(hù)。

在進(jìn)入無確診病例的病房時(shí)，需要戴外科口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生時(shí)刻；同時(shí)精簡(jiǎn)入病房人員，切忌一次進(jìn)入多名醫(yī)護(hù)人員，示教活動(dòng)及上級(jí)醫(yī)師大查房活動(dòng)可于其他地點(diǎn)進(jìn)行，如辦公室及示教室；抽調(diào)專員，進(jìn)行人員入科及入室前消毒，并對(duì)防控情況進(jìn)行監(jiān)督，并采用網(wǎng)絡(luò)、電話等手段每日進(jìn)行每個(gè)病房情況同報(bào)（包括人員流動(dòng)情況、人員健康情況、病房消毒情況及防控物資情況等）。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)確診患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在第一時(shí)間將感染病房進(jìn)行封閉，并做好三級(jí)防護(hù)措施，將確診患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)、隔離；及時(shí)上報(bào)疫情，向患者家屬及同病房患者解釋情況并宣教，協(xié)助其進(jìn)行隔離觀察。進(jìn)入確診患者病房時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需按照戴醫(yī)用防護(hù)口罩、戴一次性手套、穿防護(hù)服、拉上防護(hù)服拉鏈及密封膠條、戴防護(hù)頭罩、穿防護(hù)腿套的順序進(jìn)行穿戴防護(hù)裝備；出感染的病房時(shí)需按照脫下外層手套、脫下防護(hù)腿套、取下防護(hù)頭罩、脫下防護(hù)服、脫下防護(hù)口罩、脫下里層手套的順序進(jìn)行脫下防護(hù)裝備。如有醫(yī)護(hù)人員有確診患者密切接觸史，需自行進(jìn)行隔離觀察，隨時(shí)向科室其他人員匯報(bào)自己情況。

醫(yī)護(hù)人員在疫情期間，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病房管理，定期學(xué)習(xí)培訓(xùn)相關(guān)防控知識(shí)，遵循指南與規(guī)定，熟悉病人診治流程，牢記傳染病處理和上報(bào)流程，并鼓勵(lì)在病房管理上進(jìn)行創(chuàng)新。

1.3 病房衛(wèi)生管理

在疫情期間，病房可實(shí)施分區(qū)管理，將病房分為三個(gè)區(qū)域：清潔病區(qū)、相對(duì)污染病區(qū)、感染隔離區(qū)。新入院患者可暫時(shí)放置于相對(duì)污染病區(qū)，待相關(guān)病史、檢查及檢驗(yàn)完善后，排除新型冠狀病毒感染后，可將其移入清潔病區(qū)；當(dāng)發(fā)現(xiàn)確診及疑似病例，暫時(shí)未轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)運(yùn)前需要將其移入感染隔離區(qū)，并做好標(biāo)識(shí)，必要時(shí)需邀請(qǐng)傳染病科室專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)指導(dǎo)。針對(duì)最新指南指出的新型冠狀病毒可能具有一定的糞-口傳染性。因此，對(duì)疑似或確診病人使用過的一次性物品、嘔吐物和糞便均應(yīng)使用雙層黃色垃圾袋密封，并貼上“新型冠狀病毒處理物”的標(biāo)識(shí)，按感染性醫(yī)療廢物處理。病房?jī)?nèi)可用紫外線燈（病房無人）、75%乙醇、含氯消毒劑等進(jìn)行消毒，病房?jī)?nèi)可設(shè)有標(biāo)識(shí)卡片，標(biāo)明消毒時(shí)間、消毒時(shí)長(zhǎng)、消毒方式及消毒負(fù)責(zé)人等。病房?jī)?nèi)注意通風(fēng)，減少雜物堆放，醒目位置放置洗手液，禁止火種帶入[3]。

2 圍治療期處置

此次新型冠狀病毒感染的肺炎其中一個(gè)發(fā)病特點(diǎn)是很多患者在初期沒有明顯癥狀，甚至存在無發(fā)熱或輕微發(fā)熱癥狀，且潛伏期即具有傳染性。因此，進(jìn)行治療前再次篩查很重要。因此建議腫瘤科醫(yī)生把握好化療及放療指證，對(duì)于腫瘤分期早期及部分中期患者在現(xiàn)在的疫情形勢(shì)下盡量減少手術(shù)治療，優(yōu)先選擇化學(xué)藥物治療。為加強(qiáng)治療前精準(zhǔn)分期診斷，建議所有的腫瘤病例均應(yīng)通過多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（MDT）來確定治療方案；必須進(jìn)行的腫瘤切除手術(shù)，應(yīng)排除感染再行手術(shù)；腫瘤所致的急診手術(shù)病人也應(yīng)盡可能排除感染，如果病情十分緊急，測(cè)量體溫的同時(shí)更重要的是要確認(rèn)胸部影像學(xué)檢查，所有住院患者，除術(shù)前常規(guī)檢查外，應(yīng)包括雙側(cè)肺部螺旋CT 檢查。

即使是經(jīng)過嚴(yán)密篩查的患者，也無法排除其為潛伏期或無癥狀感染者的可能性。因此對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來說，進(jìn)行治療前的診斷、檢查及檢驗(yàn)都有可能增加醫(yī)患之間、患者之間交叉感染的概率。因此，進(jìn)行查體、抽血、咽拭子等檢查、檢驗(yàn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)做好自我防護(hù)措施。同時(shí)上級(jí)醫(yī)師在治療前查房時(shí)應(yīng)對(duì)病人再次進(jìn)行分診[4]。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)該常規(guī)詢問發(fā)病前14 天內(nèi)有無疫區(qū)的旅居史、有無疫區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀病人接觸史、確診病人接觸史，是否聚集性發(fā)病，是否有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，查看肺部影像學(xué)資料和血常規(guī)。如果查房后存在疑似及確診病例，上報(bào)醫(yī)院管理部門及疾控中心進(jìn)行報(bào)備，并根據(jù)病情決定下一步處置方式。如病情允許延遲進(jìn)行腫瘤治療，按醫(yī)院規(guī)定將疑似病人送至隔離病房進(jìn)行隔離隔離與救治，將確診病人轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)收治醫(yī)院；如病情可能危及生命或致殘時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要按要求佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并穿著防護(hù)服、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、手套、鞋套等進(jìn)行腫瘤?？浦委焄5]。

對(duì)于確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者必須要行腫瘤?？浦委煏r(shí)，一定要減少不必要的人員進(jìn)出隔離病房，醫(yī)生及護(hù)士均需應(yīng)嚴(yán)格按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行三級(jí)防護(hù)；要求醫(yī)師在三級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上注意配戴防護(hù)面罩進(jìn)行相關(guān)臨床操作，如胸腔穿刺等，以防體液噴濺。操作一定要保證無菌原則，以免操作后感染性發(fā)熱與新型冠狀病毒感染的肺炎引起的發(fā)熱混淆。除了病人血液、分泌物、排泄物的防護(hù)外，應(yīng)注意操作中產(chǎn)生的氣溶膠。臨床上易產(chǎn)生氣溶膠的操作有：氣管插管和拔管、支氣管鏡檢查、誘痰、心肺復(fù)蘇、氣道開放式吸痰、尸檢、霧化治療、收集鼻咽拭子、高流量吸氧、經(jīng)面罩正壓通氣、高頻震蕩通氣，以及鉆牙、洗牙等口腔科操作。因此，需要給病人戴上口罩，確保將患者安置在符合要求的隔離設(shè)施中，適當(dāng)使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備（PPE），包括經(jīng)過認(rèn)證的N95 或更高級(jí)的呼吸器。治療過程中醫(yī)生和護(hù)士動(dòng)作要準(zhǔn)確，避免針刺傷、刀扎傷等不必要的傷害[3]。確診感染患者治療后所有醫(yī)用垃圾嚴(yán)格按照要求丟棄入黃色醫(yī)療廢物垃圾袋，做好“新型冠狀病毒感染”的標(biāo)記[6]。

當(dāng)普通患者中治療后發(fā)熱的，應(yīng)高度重視，隨時(shí)復(fù)查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)，必要時(shí)積極復(fù)查肺部螺旋CT，與新型冠狀病毒感染的肺炎相鑒別。腫瘤患者由于疾病消耗、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，再加上放化療可能導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，更是新型冠狀病毒肺炎的易感人群。故建議腫瘤患者應(yīng)避免至人群密集場(chǎng)所，嚴(yán)格做好防護(hù)措施，同時(shí)保證飲食合理搭配、作息合理。部分患者放化療后可出現(xiàn)白細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞缺乏甚至合并發(fā)熱，可酌情給予粒細(xì)胞集落刺激因子等支持治療。部分藥物如唑來膦酸等可能導(dǎo)致一過性發(fā)熱，需要跟主管醫(yī)生及時(shí)溝通、了解是否藥物不良反應(yīng)，并及時(shí)對(duì)癥處理。對(duì)于治療后咳嗽、咳痰及伴有發(fā)熱者，應(yīng)按疑似新型冠狀病毒感染的肺炎病例的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行單間隔離。對(duì)疑似或確診感染新型冠狀病毒肺炎患者，及時(shí)請(qǐng)感染科專家會(huì)診，完善治療方案，轉(zhuǎn)入感染內(nèi)科專科治療，腫瘤科醫(yī)師隨診，密切觀察。

當(dāng)前，新型冠狀病毒感染的肺炎疫情形勢(shì)非常嚴(yán)峻，醫(yī)護(hù)人員肩負(fù)著抗擊疫情的重要責(zé)任。作為腫瘤科醫(yī)生，應(yīng)時(shí)刻警醒自己，將防控疫情的意識(shí)應(yīng)用在臨床工作的各個(gè)方面，控制疫情的繼續(xù)蔓延，科學(xué)、有效地開展防控工作。繼續(xù)完善疫情期間病房的管理策略，優(yōu)化圍治療期處置方案仍是近期的工作重點(diǎn)，相信我們的防疫戰(zhàn)爭(zhēng)會(huì)盡快取得勝利。