綜合性醫(yī)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎感染管理實(shí)踐

宋敏，吳曉英

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，重慶）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）是2019 年12 月底出現(xiàn)在武漢的一種新發(fā)傳染病[1]，隨后疫情在全國范圍內(nèi)流行。2020 年1 月20 日，中國疾控中心將該病納入按甲類傳染病管理的乙類傳染病[2]。疫情形勢嚴(yán)峻，綜合性醫(yī)院成為疫情防控的主戰(zhàn)場。國內(nèi)綜合性醫(yī)院大多建在人口密集地區(qū)，在疫情防控期間，仍需承擔(dān)其他普通患者的診療工作。在此種情況下如何避免疫情傳播，目前國內(nèi)尚無可借鑒的成功模式。因此，醫(yī)院感控部門面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院作為新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，結(jié)合國家有關(guān)規(guī)范、指南和循證醫(yī)學(xué)資料，采取一系列防控措施，在疫情防控一個月后，全院實(shí)現(xiàn)了新冠肺炎零感染?，F(xiàn)將管理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 一般資料

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院為一所三級甲等綜合性醫(yī)院。為應(yīng)對疫情爆發(fā)后的患者就診需求，該院將獨(dú)立的感染科大樓和另一棟獨(dú)立內(nèi)科大樓改建為隔離病區(qū)，共設(shè)立床位150 張，其中感染科大樓床位68 張（負(fù)壓病房床位18 張），獨(dú)立內(nèi)科大樓床位82 張，用于確診患者的收治。截止2020 年3 月11 日，該院累計(jì)收治確診患者90 例，目前已出院85 例，在院5 例，無死亡病例。

2 防控措施

2.1 構(gòu)建防控體系，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一指揮

成立新冠肺炎防控領(lǐng)導(dǎo)小組，建立防控救治組、醫(yī)院感染控制組、消殺指導(dǎo)工作組等。依據(jù)國家相關(guān)防控指南，制定消毒隔離制度、醫(yī)院感染防控方案等，規(guī)范了預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、隔離病區(qū)的分區(qū)及診療流程。

2.2 改建隔離病區(qū)，進(jìn)行合理分區(qū)

將感染科大樓和另一棟獨(dú)立內(nèi)科大樓改建為隔離病區(qū)，重新劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，不同區(qū)域間設(shè)置緩沖區(qū)，標(biāo)識清楚；設(shè)置沐浴房，醫(yī)務(wù)人員完成工作后回清潔區(qū)前，需沐浴后方能進(jìn)入清潔區(qū)；劃分工作人員、患者通道，通道無交叉；設(shè)置醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)通道，潔污無交叉。對病區(qū)進(jìn)行功能劃分：感染科大樓1 樓設(shè)為特殊發(fā)熱門診及隔離留觀室、2～5 樓設(shè)為隔離病房，負(fù)壓病房用于重癥患者的收治。獨(dú)立內(nèi)科大樓全部設(shè)為隔離病房。

2.3 開展多元化培訓(xùn)，樹立醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)意識

采取院科兩級培訓(xùn)，各級各類人員均參與培訓(xùn)。為避免人群聚集，院級培訓(xùn)多采用分批次集中培訓(xùn)、一對一指導(dǎo)、現(xiàn)場指導(dǎo)等方式，或通過“釘釘”、“微信”平臺發(fā)送培訓(xùn)視頻等。集中培訓(xùn)時控制參訓(xùn)人員數(shù)量，室內(nèi)開窗通風(fēng)，參訓(xùn)人員佩戴口罩，座位分散。培訓(xùn)內(nèi)容為：手衛(wèi)生、防護(hù)用品穿脫、日常消毒等。制定醫(yī)用防護(hù)用品穿脫流程考核表，各科室分批次培訓(xùn)、考核，以提高新冠肺炎防控能力。重點(diǎn)關(guān)注發(fā)熱門診及隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)能力培訓(xùn)，新上崗人員考核合格后方能上崗。

2.4 重視日常消毒，避免交叉感染

2.4.1 空氣消毒

由于隔離病區(qū)周邊緊鄰行政樓、普通住院大樓和居民住宅樓，隔離病房持續(xù)開窗通風(fēng)對周邊環(huán)境可能存在一定安全隱患。因此，隔離病房采用人機(jī)共存的空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，每日開窗通風(fēng)3次，每次30min，通風(fēng)完畢后關(guān)閉窗戶，并作好記錄。

普通病區(qū)及診室盡量保持開窗通風(fēng)，如無持續(xù)通風(fēng)條件的，每日至少應(yīng)通風(fēng)2 次，每次不少于30min；無通風(fēng)條件的，使用人機(jī)共存的空氣消毒機(jī)持續(xù)空氣消毒。

2.4.2 診療物品及環(huán)境物表消毒

發(fā)熱門診和隔離病區(qū)疑似或確診患者應(yīng)盡量使用一次性醫(yī)療用品，聽診器、血壓計(jì)等用75%乙醇擦拭消毒；復(fù)用診療器械做好“特殊感染”標(biāo)識，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理；移動DR、超聲檢查設(shè)備等，由醫(yī)技科室使用消毒濕巾擦拭消毒，隔離病區(qū)工作人員負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)。環(huán)境物表的清潔消毒使用1000～2000mg/L 含氯消毒液擦拭，每天3 次，由護(hù)士完成；鼠標(biāo)、電梯按鈕等高頻接觸表面采用75%乙醇擦拭，每天2 次；組建消毒工作組，負(fù)責(zé)疑似或確診患者轉(zhuǎn)運(yùn)時的環(huán)境物表、轉(zhuǎn)運(yùn)工具的噴灑消毒；醫(yī)院其他區(qū)域的消毒工作由后?？瓢才湃藛T完成，要求全院無遺漏。

普通病區(qū)及診室環(huán)境物表使用1000mg/L 含氯消毒液擦拭，每天2 次，由清潔工人完成；高頻接觸物體表面使用75%乙醇每天擦拭2 次，聽診器等用75%乙醇擦拭，做到一用一消毒，由工作人員完成。

2.5 做好職業(yè)防護(hù)，保證人員安全

2.5.1 防護(hù)用品分級管理

本次疫情發(fā)生以來，各地均存在防護(hù)用品告急的情況。為達(dá)到既節(jié)約防護(hù)用品，又最大限度保護(hù)工作人員的目的，該院根據(jù)國家衛(wèi)健委出臺的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》[3]，制定了《新型冠狀病毒染醫(yī)用防護(hù)用品分級管理方案》，明確不同工作區(qū)域和暴露風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)用品使用等級，重點(diǎn)保障隔離病區(qū)、發(fā)熱門診等科室防護(hù)需求，同時保障普通病區(qū)及診室醫(yī)務(wù)人員合理防護(hù)需求。

2.5.2 重視防護(hù)用品穿脫實(shí)踐技能

開展防護(hù)用品穿脫分級培訓(xùn)，使參訓(xùn)人員盡快掌握防護(hù)用品穿脫技術(shù)，避免因防護(hù)不當(dāng)造成的感染風(fēng)險(xiǎn)。對不同崗位培訓(xùn)方法不同，具體做法是：①發(fā)熱門診、隔離病區(qū)的培訓(xùn)主要由院感科負(fù)責(zé)，實(shí)行分批次集中培訓(xùn)，培訓(xùn)時采用現(xiàn)場講解和演示防護(hù)用品穿脫步驟的方式，培訓(xùn)完成后參訓(xùn)人員需進(jìn)行防護(hù)用品穿脫技術(shù)考核，并一一評價，考核合格方能上崗；②普通病區(qū)人員的培訓(xùn)主要由科室院感小組負(fù)責(zé)，主要通過觀看防護(hù)用品穿脫視頻等方式進(jìn)行，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核成績上交院感科。

此外，隔離病區(qū)按樓層設(shè)置防護(hù)用品穿、脫通道，指定專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)，尤其需注意脫防護(hù)用品時對內(nèi)層衣物和皮膚的污染。重視行為屏障，即使在清潔區(qū)，也應(yīng)佩戴口罩、規(guī)范手衛(wèi)生等。

2.6 執(zhí)行“五早”措施，防止疫情擴(kuò)散

2.6.1 預(yù)檢分診和發(fā)熱門診管理

對預(yù)檢分診和發(fā)熱門診進(jìn)行流程重建，對人行通道和車行通道進(jìn)行隔斷改造。將篩查關(guān)口前移，在住院部大門處設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)，安裝智能體溫監(jiān)控系統(tǒng)，對進(jìn)入醫(yī)院的所有人員進(jìn)行發(fā)熱篩查；設(shè)立特殊、普通發(fā)熱門診和兒童發(fā)熱門診，實(shí)行發(fā)熱門診24 小時值班制度。每日增派人員引導(dǎo)門診患者就診：凡體溫≥37.3℃者，如發(fā)熱病因明確，且無可疑接觸史者引導(dǎo)至普通發(fā)熱門診就診，疑似感染者引導(dǎo)至特殊發(fā)熱門診。

2.6.2 普通病區(qū)管理

在日常診療活動中，醫(yī)生應(yīng)主動詢問患者發(fā)病前14 天內(nèi)的可疑暴露史，對住院患者疑似病例做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、單間隔離，防止疫情蔓延。病區(qū)設(shè)置過渡病房和臨時隔離病房：新入院患者在過渡病房觀察3 天無發(fā)熱伴呼吸道癥狀者，轉(zhuǎn)入普通病房；疑似患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)至臨時隔離病房，通知醫(yī)務(wù)科、院感科等進(jìn)一步處理。

2.7 加強(qiáng)人員管理，降低院內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)

2.7.1 患者及陪護(hù)人員管理

對疑似和確診患者分開安置，疑似患者單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診患者同室安置，床間距應(yīng)≥1.2 米。患者需前往醫(yī)技科室檢查時，使用院內(nèi)專用路線，提前電話通知相應(yīng)科室做好防護(hù)、隔離準(zhǔn)備，同時通知保衛(wèi)人員安保、消殺工人沿途消殺。隔離病區(qū)不設(shè)陪伴人員。普通病區(qū)限制陪護(hù)及探視，實(shí)行一床一證，陪護(hù)人員憑陪伴證和有效身份證明進(jìn)入醫(yī)院。加強(qiáng)患者和陪護(hù)人員流行病學(xué)篩查和體溫監(jiān)測，完善記錄：①住院患者及陪護(hù)人員由管床醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測；②門診患者及陪同人員的監(jiān)測，白班由門診預(yù)檢分診處完成、夜班由急診科預(yù)檢分診處完成。

2.7.2 職工管理

落實(shí)職工健康監(jiān)測工作，全院職工需每日在釘釘系統(tǒng)內(nèi)錄入本人健康數(shù)據(jù)和當(dāng)日體溫，預(yù)防保健科負(fù)責(zé)監(jiān)管。醫(yī)院職工到職能科室、食堂等清潔區(qū)域禁止穿工作服或其他防護(hù)用品。嚴(yán)禁在食堂聚集就餐。

隔離病區(qū)工作人員禁止在污染區(qū)、半污染區(qū)進(jìn)食或飲水，離開清潔區(qū)前，應(yīng)沐浴更衣，并進(jìn)行口腔、鼻腔及外耳道的清潔。完成隔離病區(qū)工作回集中駐地的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)：執(zhí)行分餐制，禁止私自購買食物;休息期間做到不串門、不外出、不聚集、不會客；將個人房間劃分為相對污染區(qū)與清潔區(qū)，每日回房間后將外出衣物懸掛在相對污染區(qū)，外出鞋擺放在房間門口；重視手機(jī)消毒和手衛(wèi)生，回房間后使用速干手消毒劑對手機(jī)進(jìn)行消毒處理，使用流動水洗手。

3 討論

新冠肺炎為新發(fā)傳染病，主要通過飛沫、接觸等途徑傳播，人群普遍易感[4]。目前已知新冠肺炎存在無癥狀感染者或影像學(xué)無異常者。文獻(xiàn)報(bào)道，首次就診無發(fā)熱癥狀患者達(dá)到56%、初診時CT 檢查未發(fā)現(xiàn)異常者達(dá)到23.9%[5]。因此，患者甄別難度大，增加了防控壓力。

目前，國內(nèi)對感控工作長期不夠重視，感控措施落實(shí)欠佳。要想打贏這場病毒攻堅(jiān)戰(zhàn)，就必須改變原有管理模式，做到全院一盤棋，人人參與感控。自疫情暴發(fā)以來，國家衛(wèi)健委已相繼出臺了一系列規(guī)范指南，使醫(yī)院對新冠肺炎的診治、日常消毒、防護(hù)用品穿脫等有章可循，但也不應(yīng)一味照搬，而應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定可操作性強(qiáng)的方案、措施及流程，可提高臨床執(zhí)行力。而隨著對新冠肺炎認(rèn)識的深入，各種防控措施也隨之更新，院感科應(yīng)時刻關(guān)注新出臺文件，并在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題，隨時更新措施，用于指導(dǎo)臨床防控。

正確使用個人防護(hù)用品，是減少醫(yī)務(wù)人員感染的關(guān)鍵措施。但部分醫(yī)務(wù)人員存在著防護(hù)誤區(qū)，如防護(hù)服和隔離衣疊穿、戴雙層口罩等，而過度防護(hù)和防護(hù)不足均存在增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)知識培訓(xùn)至關(guān)重要。培訓(xùn)應(yīng)采用演示、播放視頻等方式，可加深受訓(xùn)人員形象記憶，增強(qiáng)自信心，容易達(dá)到預(yù)期效果。個人防護(hù)用品脫摘過程為感染高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，任何一次失誤均可能導(dǎo)致感染。加強(qiáng)防護(hù)用品穿脫過程的實(shí)時監(jiān)控，對可能出錯的地方做到時刻提醒和指導(dǎo)，可有效避免因操作不當(dāng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

不久前某院CCU 發(fā)生的新冠肺炎聚集性疫情，說明普通科室存在防控薄弱環(huán)節(jié)。因此，普通病區(qū)的疫情防控同樣不容忽視。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者及陪護(hù)人員流行病學(xué)篩查和體溫監(jiān)測、疑似患者處理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)能力等，加強(qiáng)監(jiān)管，做到防控?zé)o遺漏。

此次新冠肺炎疫情是對醫(yī)院防控體系和防控能力的一次挑戰(zhàn)。感控人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并在實(shí)踐中摸索出一套適合應(yīng)對以呼吸道傳播為主的傳染病疫情防控模式，保障醫(yī)務(wù)人員和患者生命安全。