肌肉衰減癥的動(dòng)態(tài)識解及對我國運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究的啟示

李海鵬，劉 宇

（1.浙江工業(yè)大學(xué) 體育軍訓(xùn)部，浙江 杭州 310014；2.上海體育學(xué)院 科學(xué)研究院，上海 240038）

1989年，Tufts大學(xué)Rosenberg教授首次將“sarcopenia（肌肉衰減癥）”一詞用于描述“衰老相關(guān)的肌肉含量（muscle mass）減少”現(xiàn)象（Rosenberg，1997）。如今，肌肉衰減癥已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域又一熱議焦點(diǎn)（Beaudart et al.，2014；Bruyère et al.，2016）。盡管2001年起，肌肉衰減癥就曾被《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）和《英國醫(yī)學(xué)雜志》（The British Medical Journal，BMJ）等頂級醫(yī)學(xué)期刊關(guān)注（Roubenoff et al.，2001；Sayer，2010），但均為篇幅較短的社論。2019年，《柳葉刀》（The Lancet）正刊發(fā)表的一篇專題研討將肌肉衰減癥研究正式推向新高度（Cruz-Jentoft et al.，2019b）。

30年間，肌肉衰減癥的定義描述、內(nèi)涵解讀、診斷方法、診斷指標(biāo)、診斷閾值以及診斷流程等均一直處于動(dòng)態(tài)演進(jìn)狀態(tài)（Da et al.，2019；Studenski，2015；Yakabe et al.，2020），相關(guān)干預(yù)研究進(jìn)展受限。鑒于肌肉衰減癥不僅是導(dǎo)致老年人跌倒、骨折、殘疾、失能、住院乃至死亡等的風(fēng)險(xiǎn)因素，而且還可作為糖尿病、心血管病以及癌癥等的合并癥惡化病情（Pacifico et al.，2020），因此，迫切需要研究者以動(dòng)態(tài)視角對其演進(jìn)歷程及多元共識進(jìn)行全面認(rèn)識與深入解讀，有效推動(dòng)干預(yù)研究進(jìn)程。不僅為今后從運(yùn)動(dòng)科學(xué)的視角循因施策找到啟示，而且為延緩、治療肌肉衰減癥提供體醫(yī)融合新思路。

1 肌肉衰減癥的演進(jìn)歷程

1.1 新概念初成階段（1989－1997年）

通常情況下，老年人跌倒骨折常歸因于骨質(zhì)疏松。事實(shí)上，肌肉衰減癥雖不像骨質(zhì)疏松癥那樣家喻戶曉，但二者實(shí)為“硬幣的兩面”，共同上演著“危險(xiǎn)的二重奏”，肌肉衰減癥的存在使得老年人跌倒骨折的風(fēng)險(xiǎn)倍增（Crepaldi et al.，2005）。Janssen等（2004a）指出，肌肉衰減癥產(chǎn)生的醫(yī)療成本會給個(gè)人、家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，Matthews等（2011）認(rèn)為，肌肉衰減癥已成為肌骨轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中繼骨質(zhì)疏松癥之后的“新靶標(biāo)”。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1997年以前共有26篇以“肌肉衰減癥”為題的論文發(fā)表，主要目的就是希望能夠獨(dú)成概念，以突顯“隨增齡或衰老而呈現(xiàn)出的肌肉減少”的生理內(nèi)涵。

1.2 單維度診斷階段（1998－2008年）

1998年，Baumgartner等（1998）通過采用雙能X線吸收檢測法（Dual Energy X-ray Absorptiometry，DXA）等進(jìn)行肌肉含量檢測，率先提出以四肢肌肉含量（Appendicular Skeletal Muscle Mass，ASM）除以身高的平方（即ASM/ht2，kg/m2）作為診斷指標(biāo)，參照18～40歲青年對照人群2×SD的下限作為診斷閾值（cut-off points），從肌肉含量單維度判定肌肉衰減癥。2002年，Janssen等（2002）通過公式（肌肉含量/體重×100）引入骨骼肌含量指數(shù)（Skeletal Muscle Mass Index，SMI），并以青年對照人群肌肉含量平均值1×SD和2×SD下限作為閾值，將其分為Ⅰ型和Ⅱ型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型肌肉衰減癥的老年人發(fā)生功能障礙及殘疾的可能性是SMI值正常老年人的2～3倍。2003年，Newman等（2003）提出，應(yīng)引入身高、體脂等作為校正因素建立回歸模型，以殘差值（residual value）評估肌肉含量診斷肌肉衰減癥。此后，又有研究者采用不同的診斷指標(biāo)及診斷閾值提出了各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。但總體而言，Baumgartner等（1998）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用最廣，且肌肉衰減癥的定義僅以肌肉含量單維度低于青年對照人群作為主要依據(jù)。盡管如此，Bijlsma等（2013）認(rèn)為還是非常有必要就肌肉衰減癥的判定標(biāo)準(zhǔn)形成共識。

表1 肌肉衰減癥的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Different Diagnostic Criteria of Sarcopenia

1.3 三維度共識階段（2009－2018年）

為了統(tǒng)一認(rèn)識，2009年歐洲老年人肌肉衰減癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）成立。EWGSOP首次提出了肌肉衰減癥的操作性定義，即一種以肌肉含量減少、肌肉力量衰退以及身體活動(dòng)能力下降為主要特征，常導(dǎo)致殘疾、生活質(zhì)量下降甚至死亡的老年綜合征。同時(shí)，建議除肌肉含量維度之外，引入肌肉功能的兩個(gè)維度（肌肉力量和身體活動(dòng)能力）綜合判定肌肉衰減癥。其中，肌肉含量可以通過CT、MRI、DXA、BIA和人體形態(tài)測量法等進(jìn)行檢測，肌肉力量可通過握力（Handgrip Strength，HGS）和膝關(guān)節(jié)伸/屈肌力等進(jìn)行檢測，身體活動(dòng)能力則可選擇簡易體能狀況量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）、正常步 速（Gait Speed，GS）、計(jì)時(shí)起立行走（Timed Up and Go Test，TUG）和爬樓梯測試等進(jìn)行。與此同時(shí)，EWGSOP共識對肌肉衰減癥進(jìn)行了階段劃分（表2），并針對三維度中不同診斷方法的診斷指標(biāo)分別明確了相應(yīng)的診斷閾值，并且提出了規(guī)范的診斷流程（圖1左）（Cruz-Jentoft et al.，2010）。

此后，國際肌肉衰減癥工作組（International Working Group on Sarcopenia，IWGS）（Fielding et al.，2011）、美國國立衛(wèi)生研究院基金會肌肉衰減癥項(xiàng)目組（The Foundation for the National Institutes of Health Sarcopenia Project，F(xiàn)NIH）（Studenski et al.，2014）、亞洲肌肉衰減癥工作組（Asia Working Group for Sarcopenia，AWGS）（Chen et al.，2014）、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism-Special Interest Groups，ESPEN-SIG）（Muscaritoli et al.，2010）和肌肉衰減癥-惡病質(zhì)-衰竭紊亂癥學(xué)會（Society of Sarcopenia，Cachexia and Wasting Disorders Workshop，SSCWD）（Morley et al.，2011）等國際學(xué)術(shù)組織也紛紛提出了各自共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

表2 各種共識三維度判定標(biāo)準(zhǔn)Table 2 The Diagnostic Criteria of Sarcopenia in Different Consensus

雖然6種共識提出的診斷指標(biāo)與診斷閾值不同，但診斷過程中應(yīng)將肌肉含量聯(lián)同肌肉功能（肌肉力量或/和身體活動(dòng)能力）綜合分析的觀點(diǎn)卻不謀而合。至此，肌肉衰減癥研究正式步入了“三維度共識時(shí)代”，其內(nèi)涵也不再局限于單純增齡性的生理現(xiàn)象，轉(zhuǎn)而涵蓋了在生命周期早期即可出現(xiàn)且存在多種歸因的病理特征。

1.4 升級新共識階段（2019年至今）

2016年，肌肉衰減癥被聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）國際疾病分類表（ICD-10-CM）收錄，代碼 M62.84（Cao et al.，2016），其定義在前一階段的基礎(chǔ)上，由“病征”向“病癥”轉(zhuǎn)變，為今后納入臨床建立了良好的開端。與此同時(shí)，鑒于肌肉力量維度導(dǎo)致老年人喪失獨(dú)立自理能力的風(fēng)險(xiǎn)比肌肉含量維度更高，有研究認(rèn)為，肌肉力量維度才是肌肉衰減癥診斷的關(guān)鍵切入點(diǎn)（Dos Santos et al.，2017）。2019年，EWGSOP和AWGS兩大組織分別升級形成了EWGSOP2共識和AWGS共識（2019版），并將2009年EWGSOP共識同時(shí)改稱為EWGSOP1共識（Chen et al.，2020；Cruz-Jentoft et al.，2019a）。

不同于此前EWGSOP1共識中突出肌肉含量的核心地位以及“步速→握力→肌肉含量”的逆向診斷邏輯，EWGSOP2共識以肌肉力量代替肌肉含量作為肌肉衰減癥的首要考量因素，提出了“發(fā)現(xiàn)病例（find cases）→評估（assess）→確診（confirm）→嚴(yán)重程度評價(jià)（severity）”（即“FA-C-S”）篩查診斷流程（圖1右），并在“發(fā)現(xiàn)病例”階段引入SARC-F量表作為快速簡易的初篩工具，以提高大樣本量人群研究的效率（楊則宜 等，2019；Malmstrom et al.，2016）。此后，又有研究在此基礎(chǔ)上引入小腿圍（Calf Circumference，CC）評估肌肉含量維度形成新的SARC-CalF量表，以增強(qiáng)同肌肉功能關(guān)聯(lián)度（李海鵬等，2018；Barbosa-Silva et al.，2016）。AWGS共識（2019版）支持EWGSOP2共識將肌肉力量維度“前置”以及將SARC-F量表引入“發(fā)現(xiàn)病例”初篩環(huán)節(jié)的同時(shí)，也以“肌肉衰減癥可能陽性”替代了臨床預(yù)后意義不足的“輕度肌肉衰減癥”的階段劃分，對肌肉衰減癥的肌肉力量和身體活動(dòng)能力兩個(gè)維度的診斷閾值和診斷指標(biāo)進(jìn)行了修訂與補(bǔ)充（表2），并將社區(qū)人群與臨床住院人群的診斷區(qū)分開來。

圖1 EWGSOP共識（左）和EWGSOP2共識（右）推薦的肌肉衰減癥診斷流程Figure 1.The Diagnostic Process of Sarcopenia Suggested by EWGSOP and EWGSOP2(Cruz-Jentoft et al.,2010,2019)

2 不同時(shí)期多種共識的應(yīng)用比較

2.1 2010－2018年的應(yīng)用比較

2010－2018年，各項(xiàng)研究主要將EWGSOP1共識作為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行共識比較（表3）。Lee等（2013）研究顯示，IWGS共識和EWGSOP1共識診斷一致性一般。Locquet等（2018）將IWGS、SSCWD、AWGS和FNIH這4種共識同EWGSOP1共識進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，5種共識的陰性預(yù)測率（Negative Predictive Value，NPV）均較高（＞87.0%），而陽性預(yù)測率（Positive Predictive Value，PPV）卻相對較低（＜51.0%）；除 IWGS共識（Cohen’s κ系數(shù)為0.71）外，其余共識同“金標(biāo)準(zhǔn)”間的一致性基本處于“弱～一般”水平。然而，Zeng等（2018）將AWGS、IWGS和FNIH這3種共識同EWGSOP1共識相比較卻意外發(fā)現(xiàn)，4種共識下80歲及以上高齡老年人肌肉衰減癥發(fā)生率均較高，各種共識間的一致性有所提升。

2.2 2019年至今的應(yīng)用比較

2019年EWGSOP2共識提出后，又有研究者將其與EWGSOP1或AWGS共識進(jìn)行了對比研究（表3）?？傮w來看，由于肌肉含量維度和肌肉力量維度診斷閾值下調(diào)等原因，EWGSOP2共識的診斷發(fā)生率比EWGSOP1共識普遍偏低（De Freitas et al.，2020；Hajaoui et al.，2019；Locquet et al.，2019；Petermann-Rocha et al.，2020；Saeki et al.，2019）。與此同時(shí)，由于EWGSOP2共識不僅將座椅起立（Sit to Stand Test，STS）和TUG分別納入了肌肉力量維度和身體活動(dòng)能力維度，而且提供了明確的診斷閾值，因而使得即使研究人群相同，但新舊共識雙重陽性率并不高，存在錯(cuò)配（mismatch）現(xiàn)象。Kim 等（2019）和 Yang等（2020）分別以韓國和中國社區(qū)老年人為研究對象，發(fā)現(xiàn)EWGSOP2共識與EWGSOP1、IWGS、AWGS和FNIH共識間也均存有差異。

總體看來，雖然EWGSOP2共識標(biāo)準(zhǔn)“拉低”了肌肉衰減癥的發(fā)生率，且同各種共識間的一致性并不理想，但這并非EWGSOP2共識所特有。鑒于EWGSOP1共識同其他共識間的一致性也并不高，所以，不能僅憑一致性低就降低了對EWGSOP2共識的效果評價(jià)。相反，有研究顯示，EWGSOP2共識對肌肉衰減癥臨床后果及3年內(nèi)死亡率等預(yù)測效果優(yōu)于EWGSOP1等共識，利于將肌肉衰減癥進(jìn)一步推向臨床，利于肌肉衰減癥相關(guān)干預(yù)研究的有效開展（Bianchi et al.，2019；Reiss et al.，2019；Zhuang et al.，2019）。

表3 多種共識間及EWGSOP共識更新前后人群應(yīng)用比較Table 3 Comparison of Application between Different Consensuses

3 肌肉衰減癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果

Sgrò等（2019）指出，運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)和藥物是預(yù)防、延緩和治療肌肉衰減癥的“三駕馬車”。然而，三駕馬車卻非“并駕齊驅(qū)”。由于缺乏有效的治療藥物，非藥物干預(yù)成為當(dāng)前肌肉衰減癥的主流策略，其中，運(yùn)動(dòng)更是以其獨(dú)特的性價(jià)優(yōu)勢成為非藥物干預(yù)的最佳方式（De Spiegeleer et al.，2018；Phu et al.，2015）。雖然有 Meta研究顯示，由肌肉衰減癥引發(fā)的后果主要包括身體活動(dòng)能力減退（殘疾、失能等）、住院與否、住院時(shí)間、跌倒、骨折以及死亡6種（Beaudart et al.，2017），但當(dāng)對運(yùn)動(dòng)干預(yù)肌肉衰減癥的效果進(jìn)行研究時(shí)，焦點(diǎn)仍集中在是否能夠改善或提升肌肉含量、肌肉力量和身體活動(dòng)能力3個(gè)維度。

3.1 當(dāng)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究的現(xiàn)狀

迄今為止，僅有2項(xiàng)研究圍繞肌肉衰減癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果做了傘狀綜述（umbrella review）。Beckwée等（2019）指出，當(dāng)前肌肉衰減癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要有抗阻運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營養(yǎng)補(bǔ)充、綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及血流限制訓(xùn)練（Blood Flow Restriction Training，BFR）這4種主流形式。高質(zhì)量證據(jù)表明，抗阻運(yùn)動(dòng)對肌肉含量、肌肉力量以及身體活動(dòng)能力均具有顯著促進(jìn)作用，應(yīng)予優(yōu)先推薦；而綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)與BFR由于證據(jù)等級一般或需專人監(jiān)督等原因成為選擇推薦。其中，為了使抗阻運(yùn)動(dòng)能夠產(chǎn)生預(yù)期的效果，建議以70%～80%1 RM，每組重復(fù)8～15次，每天4組，每周2～3天，至少持續(xù)6～12周作為參考。然而，Moore等（2020）研究卻表明，現(xiàn)有研究雖然已通過抗阻運(yùn)動(dòng)、綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及全身振動(dòng)訓(xùn)練（Whole Body Vibration，WBV）等開展肌肉衰減癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，但是相關(guān)研究干預(yù)效果的證據(jù)等級較低，且大部分研究均缺少對受試人群進(jìn)行干預(yù)前的肌肉衰減癥診斷，所得結(jié)論有待商榷。由此可見，上述兩項(xiàng)傘狀綜述難以一致的根源在于運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究的證據(jù)等級。事實(shí)上，高質(zhì)量證據(jù)的獲得需遵循介入研究規(guī)范，按照“確診后再運(yùn)動(dòng)干預(yù)”的研究思路，在了解肌肉衰減初始狀況的基礎(chǔ)上，參照國際共識從最基本的隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）中尋找答案。

3.2 運(yùn)動(dòng)單因素干預(yù)對肌肉衰減癥的影響

截至目前，Pubmed數(shù)據(jù)庫中嚴(yán)格參照各項(xiàng)國際共識標(biāo)準(zhǔn)開展肌肉衰減癥“確診后再運(yùn)動(dòng)干預(yù)”的RCT實(shí)驗(yàn)數(shù)量非常有限。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)（表4），有6項(xiàng)研究在運(yùn)動(dòng)干預(yù)前以EWGSOP1共識作為參考標(biāo)準(zhǔn)對受試人群進(jìn)行了肌肉衰減癥診斷，另有3項(xiàng)研究參照AWGS共識，1項(xiàng)研究參照FNIH共識進(jìn)行肌肉衰減癥診斷后開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果研究。

上述10項(xiàng)研究采用的運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括漸進(jìn)式抗阻運(yùn)動(dòng)（progressive resistance training，PRT）、綜合運(yùn)動(dòng)、循環(huán)訓(xùn)練以及WBV等多種形式，每周運(yùn)動(dòng)2～3天，持續(xù)時(shí)間8周～9個(gè)月不等，主要以運(yùn)動(dòng)對肌肉衰減癥三維度的影響來體現(xiàn)干預(yù)效果。由表4可見，各項(xiàng)研究中運(yùn)動(dòng)對肌肉力量以及身體活動(dòng)能力兩個(gè)維度均呈現(xiàn)出積極的改善效果；個(gè)別研究還顯示，運(yùn)動(dòng)能夠下調(diào)肌肉衰減癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，只是對于肌肉含量維度的干預(yù)效果存有較大差異，這一點(diǎn)與De Mello等（2019）系統(tǒng)綜述的結(jié)果相一致。此外，有2項(xiàng)研究顯示，即使停訓(xùn)后運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果仍具有一定的“痕跡效應(yīng)”?？紤]到EWGSOP2共識中將肌肉力量維度前置以體現(xiàn)其在臨床中的重要意義，由此確定，運(yùn)動(dòng)（尤其抗阻運(yùn)動(dòng)）對于肌肉衰減癥患者的積極干預(yù)效果已毋庸置疑。

3.3 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營養(yǎng)雙因素干預(yù)對肌肉衰減癥的影響

當(dāng)前，運(yùn)動(dòng)不僅可以對肌肉衰減癥進(jìn)行單因素干預(yù)，而且還常與營養(yǎng)補(bǔ)劑相結(jié)合形成雙因素聯(lián)合干預(yù)模式。雖然運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營養(yǎng)能夠改善健康老年人的肌肉含量、肌肉力量以及身體活動(dòng)能力（Denison et al.，2015），但對肌肉衰減癥患者的干預(yù)效果多為推論，尚缺少基于實(shí)證的明確定論。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前，Pubmed和中國知網(wǎng)兩大數(shù)據(jù)庫中有7項(xiàng)RCT實(shí)驗(yàn)基于國際共識在肌肉衰減癥診斷后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營養(yǎng)補(bǔ)劑雙因素干預(yù)（表5），其中，有3項(xiàng)以EWGSOP1共識為標(biāo)準(zhǔn)、4項(xiàng)以AWGS共識為標(biāo)準(zhǔn)對受試人群的肌肉衰減癥進(jìn)行了診斷。國外5項(xiàng)研究中運(yùn)動(dòng)形式仍主要以每周2～3天的抗阻運(yùn)動(dòng)為主，且運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間相對一致，營養(yǎng)補(bǔ)劑的補(bǔ)充種類既有單一補(bǔ)充膠原多肽，也有多元補(bǔ)充乳清蛋白、糖、脂肪、氨基酸和VD等綜合補(bǔ)劑。相比之下，國內(nèi)2項(xiàng)研究對于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及營養(yǎng)補(bǔ)劑的用量等信息缺少詳述，規(guī)范性有待提高。

上述7項(xiàng)研究中有4項(xiàng)研究顯示，運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)不僅顯著改善了肌肉衰減癥患者的肌肉含量、肌肉力量以及身體活動(dòng)能力，而且還比抗阻運(yùn)動(dòng)單因素干預(yù)的效果更佳。這與Luo等（2017）研究認(rèn)為的營養(yǎng)補(bǔ)充能夠“增強(qiáng)”運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果的結(jié)論基本一致。然而，也有研究持不同觀點(diǎn)，Miyazaki等（2016）研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營養(yǎng)雙因素干預(yù)的效果并未明顯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)單因素干預(yù)，這一點(diǎn)在Zhu等（2019）運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)并未呈現(xiàn)“疊加”效應(yīng)的研究中得到印證。Damanti等（2019）認(rèn)為，之所以呈現(xiàn)出上述相悖的結(jié)果，可能是由于偏離或忽略了肌肉衰減癥患者每天每kg體重至少需補(bǔ)充1.0～1.2 g蛋白、10～15 g必需氨基酸（EEA）和3 g亮氨酸，且在運(yùn)動(dòng)后2～3 h補(bǔ)充方能達(dá)到營養(yǎng)補(bǔ)充的最佳促進(jìn)效應(yīng)。

4 對我國運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究的啟示

我國對于肌肉衰減癥的認(rèn)識與研究起步較晚。雖然1997年《世界科學(xué)》雜志發(fā)表了一篇科普譯文（王福彭，1997），但直到2007年《體育科學(xué)》雜志2篇論文的發(fā)表方才揭開國內(nèi)肌肉衰減癥學(xué)術(shù)研究的序幕（李海鵬等，2007；劉宇等，2007），運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究者也因此成為該領(lǐng)域的先行者。

表4 運(yùn)動(dòng)對肌肉衰減癥的單因素干預(yù)研究Table 4 Effects of Exerciseon Sarcopenia

表5 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營養(yǎng)補(bǔ)充對肌肉衰減癥的雙因素干預(yù)研究Table 5 Effects of Combination of Exercise and Nutrition on Sarcopenia

4.1 動(dòng)態(tài)識解肌肉衰減癥內(nèi)涵

目前，國內(nèi)肌肉衰減癥相關(guān)的綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人群研究數(shù)量不斷上升，但由于肌肉衰減癥的中文翻譯參差不齊以及對其內(nèi)涵理解不到位等原因，遲遲未能同國際前沿精準(zhǔn)對接。因此，筆者建議以“肌肉衰減癥”作為國內(nèi)統(tǒng)一中文翻譯，以“衰”和“減”依次體現(xiàn)國際共識中的肌肉功能和肌肉含量變化特征，動(dòng)態(tài)識解其深刻內(nèi)涵，在彰顯EWGSOP2共識中突出肌肉功能首要地位的同時(shí)，避免長期以來“肌少癥”等譯法帶來的單維度認(rèn)知誤導(dǎo)及其在2016年正式納入WHO國際疾病分類表（ICD-10-CM）確認(rèn)成“病癥”之前即已稱“癥”的不嚴(yán)謹(jǐn)性（杜艷萍等，2014）。與此同時(shí)，對于肌肉衰減癥的診斷流程需進(jìn)一步規(guī)范，并盡快探索中國人適用的診斷指標(biāo)和診斷閾值（Wen et al.，2011）。

4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)共識亟待形成

盡管自2015年起，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家曾先后形成了“肌肉衰減綜合征營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)中國專家共識”（孫建琴等，2015）、“肌少癥共識”（中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，2016）、“肌肉衰減綜合征中國專家共識（草案）”（中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，2017）以及“老年人肌少癥口服營養(yǎng)補(bǔ)充中國專家共識”（中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，2019）4份共識，但均未能以當(dāng)前中國青年人群的相關(guān)數(shù)據(jù)作為對照提出相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷閾值。目前，相關(guān)研究仍難擺脫對EWGSOP1共識或AWGS共識的依賴（李海鵬等，2017a，2017b），限制了國內(nèi)相關(guān)流行病學(xué)研究的開展。此外，上述國內(nèi)相關(guān)共識的推薦意見雖然包含了營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)兩方面，但對運(yùn)動(dòng)干預(yù)的推薦意見卻乏善可陳，因此，肌肉衰減癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)專家共識已是眾盼所望。

4.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)以共識診斷為前提

如前所述，雖然已有不少有關(guān)抗阻運(yùn)動(dòng)對肌肉衰減癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究，但大部分研究對于運(yùn)動(dòng)干預(yù)的人群特征及肌肉衰減癥判定標(biāo)準(zhǔn)描述不夠清晰（Vlietstra et al.，2018），常出現(xiàn)以“老年人”等同“肌肉衰減癥患者”，以“肌肉含量單維度減少”替代“三維度衰減”等混淆情況，既忽略了肌肉衰減癥存在發(fā)生率的客觀事實(shí)，又忽視了肌肉衰減癥診斷的科學(xué)規(guī)范。國內(nèi)雖已有基于科學(xué)知識圖譜進(jìn)行肌肉衰減癥運(yùn)動(dòng)療法的可視化研究，但由于CiteSpaceⅢ軟件多聚焦于發(fā)文量、機(jī)構(gòu)分布、作者分布以及高頻關(guān)鍵詞等指標(biāo)，從而使得運(yùn)動(dòng)干預(yù)的諸多關(guān)鍵細(xì)節(jié)存在選擇性失察（江婉婷等，2017）。因此，考慮到現(xiàn)有共識已推出升級版，建議國內(nèi)運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究者盡快對照新共識的診斷流程調(diào)整研究思路，以SARC-F量表為著眼點(diǎn)，遵循三維度的診斷次序，明晰三階段劃分，針對性地開展我國老年人群肌肉衰減癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究，提升RCT實(shí)驗(yàn)的證據(jù)等級。

4.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)需要盡快建立

現(xiàn)已公認(rèn)，抗阻運(yùn)動(dòng)作為應(yīng)對肌肉衰減癥最有效的手段應(yīng)予以優(yōu)先推薦。即使抗阻運(yùn)動(dòng)不能引起肌肉含量的必然增加，但至少可以通過增強(qiáng)肌肉力量與身體活動(dòng)能力延遲老年人肌肉的衰減進(jìn)程。縱觀上述研究，盡管均符合美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會（American College of Sports Medicine，ACSM）推薦的抗阻運(yùn)動(dòng)起效的最低頻率（每周2次），但有研究卻提出，即使降為每周1次（65%～75%1 RM，8～12次/組，每次3組）也同樣能夠通過增強(qiáng)老年人肌肉力量，提升功能性體適能，達(dá)到預(yù)防肌肉衰減癥的效果（Sousa et al.，2013）。因此，專家倡議（International Sarcopenia Initiative，ISI）：1）肌肉衰減癥運(yùn)動(dòng)干預(yù)有待標(biāo)準(zhǔn)化，以利于推廣與橫向比較；2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)需要在特定的時(shí)間點(diǎn)（如4周、8周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年等）進(jìn)行肌肉衰減癥的三維度檢測以便縱向比較，臨床上盡量以握力、SPPB、步速、TUG和STS等常用手段作為首選（Cruz-Jentoft et al.，2014）。此外，筆者建議還應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的全程質(zhì)量控制，提高依從率的同時(shí)確保運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果落到實(shí)處。

4.5 替代運(yùn)動(dòng)方案需酌情考量

有研究提出，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)（不受種類及形式限制）也能夠“保護(hù)”老年人少受或免受肌肉衰減癥的困擾，降低晚年罹患肌肉衰減癥的概率（OR=0.45，95%CI：0.37，0.55，P＜0.001）（Lee et al.，2018；Steffl et al.，2017）。Kemmler等（2012）也曾提出，將WBV或全身電刺激訓(xùn)練等作為抗阻運(yùn)動(dòng)的替代手段以應(yīng)對肌肉衰減癥。有鑒于此，今后在主張老年人群從事抗阻運(yùn)動(dòng)應(yīng)對肌肉衰減癥的同時(shí)，還應(yīng)對于那些由于擔(dān)心抗阻運(yùn)動(dòng)發(fā)生損傷而不愿參與或由于身體條件限制不能參與抗阻運(yùn)動(dòng)的肌肉衰減癥人群，結(jié)合實(shí)際情況推薦一些可替代的治療方案以供選擇。

5 小結(jié)與展望

肌肉衰減癥作為一種肌骨系統(tǒng)疾病已成為當(dāng)前公共衛(wèi)生領(lǐng)域一個(gè)熱點(diǎn)問題，隨著其內(nèi)涵的不斷深化，不再是老年人的專屬病癥。今后，肌肉質(zhì)量（muscle quality）將是運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究的新焦點(diǎn)與突破點(diǎn)，對深入認(rèn)識肌肉衰減癥具有重要意義。雖然抗阻運(yùn)動(dòng)作為當(dāng)前最有效的應(yīng)對手段得到廣泛認(rèn)可，但在開展肌肉衰減癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)仍有很多問題有待回答。如運(yùn)動(dòng)干預(yù)的劑量-效應(yīng)關(guān)系如何？運(yùn)動(dòng)干預(yù)如何在遵從個(gè)性化原則的同時(shí)做到標(biāo)準(zhǔn)化？抗阻運(yùn)動(dòng)是否存在平臺期瓶頸？停訓(xùn)后運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果的最大時(shí)效能夠持續(xù)多久？怎樣科學(xué)合理地補(bǔ)充營養(yǎng)才能確保同運(yùn)動(dòng)干預(yù)產(chǎn)生正向協(xié)同效應(yīng)？國際頂級醫(yī)學(xué)期刊對肌肉衰減癥的關(guān)注僅是其走向臨床的開始，今后運(yùn)動(dòng)科學(xué)必將要同臨床醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)以及康復(fù)醫(yī)學(xué)等學(xué)科密切交叉，通過對現(xiàn)有共識的動(dòng)態(tài)識解，才能以體醫(yī)融合新模式預(yù)防、延緩或治療肌肉衰減癥，從而更好地為健康中國建設(shè)添助力。