健康社區(qū)怎么建？

顧雪非　張美麗

家住北京市廣渠家園的藤奶奶（左）在東花市社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康小屋了解自己的身體狀況（羅曉光/攝）

健康是人幸福生活的基石，如何在社區(qū)層面充分發(fā)展和利用信息化手段、更好地維護和增進人們健康，是未來社區(qū)建設的重要組成部分。

借助5G通信技術在醫(yī)療服務中建立的成熟應用場景，以及AI技術在疾病診斷領域的廣泛使用，城市社區(qū)遠程醫(yī)療服務正在變得更加便捷和富有質量，更好地滿足人們對健康、便捷、智能、舒適的生活品質要求。

“虛擬診室”遠程看病

社區(qū)衛(wèi)生服務機構是整個衛(wèi)生服務體系的網(wǎng)底。社區(qū)的全科醫(yī)生既扮演著人群健康的守門人，又扮演著整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的協(xié)調(diào)員角色，健康管理是其重要職責——通過對個體或群體健康相關指標的收集，全面監(jiān)測、分析、評估，開展健康咨詢和指導，以及以精細化方式開展健康危險因素干預，實現(xiàn)全程化健康管理服務。

目前，以互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、AI、5G通信技術為代表的新興技術與醫(yī)療健康服務的結合蓬勃發(fā)展，在我國形成了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、移動醫(yī)療和智慧健康等健康服務新模式。通過信息化手段，幫助社區(qū)成員提升健康管理的能力與效率，社區(qū)全科醫(yī)生將成為真正意義上的“健康守門人”。

其中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要是以互聯(lián)網(wǎng)平臺和可穿戴設備為載體，以信息技術為手段，提供互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢、互聯(lián)網(wǎng)輔助診療、互聯(lián)網(wǎng)診療服務。

移動醫(yī)療是電子醫(yī)療的一種，通過使用信息和通信技術，例如移動電話、平板電腦等提供電子病歷和處方、遠程醫(yī)療、在線問診等方面醫(yī)療相關服務內(nèi)容。

智慧健康則是通過物聯(lián)網(wǎng)的環(huán)境感知網(wǎng)絡和傳感基礎設施，實時、智能、無處不在地收集諸如血壓、體溫、心率等人體關鍵生理指標，開展健康監(jiān)測與疾病預防，滿足人群主動追求健康的目標。

在線健康社區(qū)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)平臺創(chuàng)造了虛擬診室，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源的跨區(qū)域流動。虛擬診室實現(xiàn)了醫(yī)患之間的交流互動和信息傳遞，提供互聯(lián)網(wǎng)健康信息、虛擬健康咨詢與指導，線上初次問診與分診，從信息技術角度打破傳統(tǒng)醫(yī)療服務的時空阻隔障礙，一定程度上可緩解欠發(fā)達地區(qū)和貧困落后地區(qū)的醫(yī)療資源短缺，促進地區(qū)間健康公平性改善。

家庭醫(yī)生簽約服務

社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務是全球衛(wèi)生領域盛行的健康服務模式。通過家庭醫(yī)生簽約服務，固定醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，通過服務提供逐步建立起醫(yī)患雙方的相互信任機制，形成長期穩(wěn)定的醫(yī)患信任關系。

在線健康社區(qū)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)平臺創(chuàng)造了虛擬診室，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源的跨區(qū)域流動。

在這種基于信任的委托代理關系下，民眾遇到健康與疾病問題時，家庭醫(yī)生可從醫(yī)學專業(yè)角度給出相關建議，減少了醫(yī)療信息不對稱對其決策的影響，有利于幫助民眾做出最優(yōu)的健康與醫(yī)療決策。

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，家庭醫(yī)生作為患者的第一接觸者、受人群尊重的社區(qū)成員，承擔著重要角色：

一是可以作為社區(qū)防疫信息的傳遞者，利用突發(fā)傳染病報告系統(tǒng)上報給政府衛(wèi)生健康行政部門，做好疫情信息的上傳下達;

二是作為社區(qū)健康教育者，及時通過信息化平臺向公眾提供個人防護措施，降低公眾感染風險;

三是作為醫(yī)療服務提供者，通過在線診療平臺，提供慢性病復診服務，為其他非疫情感染患者提供醫(yī)療咨詢和醫(yī)療建議，為疑似新冠肺炎患者提供轉診服務，為新冠肺炎康復者提供后續(xù)的健康追蹤服務，以減少物理空間交叉感染的風險，減少實體醫(yī)院的就醫(yī)壓力;

四是開展失能人群的照護指導。疫情期間，處于安全考慮暫停上門服務，可以通過照護App、視頻、電話、短信等非接觸方式，開展對失能人群的心理健康服務、家人照護技巧指導、送藥服務、遠程會診、遠程護理等服務。

當前，國內(nèi)多地社區(qū)通過互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務模式，提升簽約服務的效率與質量。

一是區(qū)域人口健康信息平臺與家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)建設，開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務App，實現(xiàn)簽約服務在線化和移動化。

二是搭建區(qū)域性健康大數(shù)據(jù)中心，為家庭醫(yī)生配備如平板電腦、智能血壓計、血糖監(jiān)測、血氧、尿常規(guī)等智能化隨訪設備，實現(xiàn)采集數(shù)據(jù)的自動上傳到健康大數(shù)據(jù)中心，根據(jù)檢查結果及時反饋給簽約對象。

三是家庭醫(yī)生簽約服務信息與其他醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構與三級綜合醫(yī)院間預約、就診、轉診、結算的智能化。

這些手段措施，實現(xiàn)了社區(qū)與其他醫(yī)療服務提供方之間信息的橫向與縱向一體化、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。在一定程度上可以提高服務的技術效率，減少不必要的檢查及不合理用藥帶來的不必要支出，避免由于隨訪不到位導致的本可避免的并發(fā)癥。

未來，健康社區(qū)應根據(jù)簽約對象的健康指標，開展人群健康風險分層管理。通過對監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析與評估，對簽約人群的健康狀況進行摸底調(diào)查，開展主動識別人群的健康風險，進行人群風險分層，對高風險人群在社區(qū)層面開展主動干預，提供更為密集的健康服務。通過轉診機制，協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構為高風險人群更多地提供適當?shù)姆眨纳品战Y果。

從“衛(wèi)生服務”到“健康服務”

目前，社區(qū)衛(wèi)生機構承擔著社區(qū)的醫(yī)療服務提供與健康維護的兩大職責，在實踐過程中卻主要圍繞“以疾病為中心”，集中精力于疾病問題的診療，而非健康的維護與促進。

人的健康狀況動態(tài)的變化，催生了人群健康與醫(yī)療的多樣化需求，加強人群生活方式行為的健康教育與健康促進活動十分必要。因此，必須變革和創(chuàng)新傳統(tǒng)的基層衛(wèi)生機構現(xiàn)有的服務內(nèi)容和方式，來更好地滿足人們不斷變化的健康與醫(yī)療需要。

5月26日，上海居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“打浦慧醫(yī)療”在線服務平臺向在線坐診醫(yī)生進行咨詢（ 劉穎/攝）

我國醫(yī)改的重心，便是調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的結構與職能，建立和完善以強大的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務為基礎、以人為本和注重質量的整合型服務提供體系，來更好地滿足人群對健康與醫(yī)療的要求。

未來，通過建立和完善整合型衛(wèi)生服務體系，各級衛(wèi)生服務機構將圍繞全人群、全生命周期的健康需要，向人群提供健康管理、疾病診療、康復、緩和醫(yī)療、臨終關懷一體化的健康服務。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構將是常見病的初次診療場所，通過對人群提供有質量的基本醫(yī)療服務，在一定程度上可以改變當前綜合醫(yī)院是人們接受醫(yī)療服務的初次場所的現(xiàn)狀。社區(qū)衛(wèi)生服務機構成為常見疾病診療服務提供主體，慢性病規(guī)范化管理的主力，社區(qū)長期護理提供者。綜合醫(yī)院則承擔急重癥和疑難雜癥診療服務。

在健康教育、健康管理和安寧療護等服務提供中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構將大有可為。國內(nèi)外慢病防控的成功經(jīng)驗顯示，以社區(qū)全科醫(yī)生作為慢病防控主力，不斷提升其慢病防治能力，引導其對患者進行動態(tài)管理，調(diào)動患者的個人積極主動性，參與疾病管理，是實現(xiàn)慢病患者有效管理的關鍵性因素?？蓪⑸鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構作為整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的協(xié)調(diào)者，通過與其他醫(yī)療服務機構建立銜接有序、合作互動的慢性病預防與診治工作機制，向人們提供融健康教育、高危人群篩查和疾病管理為一體的慢性病預防與診治全程健康服務。

例如，在疫情期間，“AI數(shù)字醫(yī)生”每天圍繞一個互動問答主題，推廣大眾必備的防疫抗疫衛(wèi)生健康知識，包括如何正確佩戴口罩、洗手、保持健康心態(tài)等。

無需人工干預，AI數(shù)字醫(yī)生全程自動與觀眾互動，如真人一樣聲情并茂，根據(jù)回答內(nèi)容實時生成嘴形、表情、眼神、肢體動作，靈活生動，以超寫實形象、卡通等多種風格的數(shù)字人，為社區(qū)提供非接觸式服務。

此外，隨著智能健康可穿戴設備的發(fā)展完善，可通過對個人心臟、睡眠、行動識別、行人位置、跌倒監(jiān)測等數(shù)據(jù)的采集，在人群健康風險識別發(fā)揮出巨大潛能，為更好地開展精細化和個性化健康管理提供證據(jù)支持。

這些信息化手段，將推動社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立起全生命周期的健康管理服務，最終形成針對全人群“智慧健康-智慧醫(yī)療-智慧照護”的連續(xù)健康服務新模式。