老年腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的應(yīng)用現(xiàn)狀

饒阿敏 鄭拯 湯龍 姚黎清

摘要：老年腦卒中患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，對(duì)卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查從而給予及時(shí)合理的營養(yǎng)干預(yù)具有重要意義。目前臨床上尚無針對(duì)卒中患者特定的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，使用較為常見的篩查工具包括主觀整體評(píng)估（SGA）、患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）、微型營養(yǎng)評(píng)定（MNA）、微型營養(yǎng)評(píng)定精法（MNA-SF）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）等，各種篩查工具各有利弊，需要進(jìn)一步研究以尋找適合腦卒中患者的篩查工具。本文就目前國際上老年腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的應(yīng)用情況作一綜述，以期為以后的臨床應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：營養(yǎng)不良;營養(yǎng)狀況;篩查工具;腦卒中

中圖分類號(hào)：R743.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.009

文章編號(hào)：1006-1959（2020）22-0028-04

Application Status of Nutritional Risk Screening Tools in Elderly Stroke Patients

RAO A-min，ZHENG Zheng，TANG Long，YAO Li-qing

（Department of Rehabilitation Medicine，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，

Kunming 650000，Yunnan，China）

Abstract：The incidence of malnutrition in elderly stroke patients is high，and nutritional risk screening for elderly stroke patients is important for timely and appropriate nutritional therapy.At present，there are no specific nutritional risk screening tools for stroke patients.The more common screening tools used include Subjective Global Assessment （SGA），Patient-Generated Subjective Global Assessment （PG-SGA），Mini Nutritional Assessment （MNA），Short-Form Mini Nutritional Assessment（MNA-SF），Malnutrition Universal Screening Tool （MUST） and Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002）.All kinds of screening tools have their own advantages and disadvantages.Further studies are needed to find suitable screening tools for stroke patients.This article reviews the current international application of nutritional risk screening tools for elderly stroke patients，with a view to providing a reference for future clinical applications.

Key words：Malnutrition;Nutritional status;Screening tool;Stroke

近年來，隨著人口老齡化的加速及飲食習(xí)慣、結(jié)構(gòu)等的改變，腦卒中的發(fā)病率逐年上升。營養(yǎng)不良是腦卒中后的常見并發(fā)癥。研究證實(shí)[1，2]，營養(yǎng)不良會(huì)加重卒中患者病情，影響功能恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至增加其病死率等。據(jù)報(bào)道[3]，腦卒中患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，占6.1%～62%，其發(fā)生主要與年齡、神經(jīng)缺損程度、吞咽功能、日常生活活動(dòng)能力等因素密切相關(guān)[4]。另外有研究指出[5，6]，腦卒中患者并發(fā)營養(yǎng)不良是導(dǎo)致其臨床不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在早期對(duì)卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況篩查和評(píng)估，并對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者及時(shí)合理地進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)可以有效改善卒中患者的預(yù)后[7]。營養(yǎng)篩查與評(píng)估是發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)問題的重要手段，一個(gè)良好的評(píng)估量表至關(guān)重要，因此需要評(píng)估工具可靠有效、簡(jiǎn)便快速、無創(chuàng)、可操作性強(qiáng)，高效經(jīng)濟(jì)，同時(shí)具有較好的敏感性和特異性。目前國內(nèi)外出現(xiàn)了許多營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，但對(duì)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]，也沒有針對(duì)卒中患者特定的營養(yǎng)狀況評(píng)估工具，且國內(nèi)使用的量表大都是漢化過來的，本文就臨床較為常見的篩查工具，包括主觀整體評(píng)估（SGA）、患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）、微型營養(yǎng)評(píng)定（MNA）、微型營養(yǎng)評(píng)定精法（MNA-SF）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）作一綜述，，以期為腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查提供參考。

1主觀整體評(píng)估

該量表是1897年由Detsky AS等[9]提出的一種簡(jiǎn)單有效且廣泛使用的臨床營養(yǎng)評(píng)估工具[10，11]，被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）專家所推薦，可廣泛適用于門診及住院、不同疾病及不同年齡患者的營養(yǎng)狀況評(píng)估。鑒于早前臨床上評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況主要依靠生化系列指標(biāo)如血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等，研究者設(shè)計(jì)此量表初衷是希望結(jié)合患者病史及體格檢查資料進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，因此SGA包括2部分的內(nèi)容，其中病史主要包括5個(gè)方面，分別是近期體重改變、飲食改變、胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹瀉等）、活動(dòng)能力改變、應(yīng)激反應(yīng);體格檢查主要包括3個(gè)方面，分別是肌肉消耗、三頭肌皮褶厚度（mm）、踝部水腫。這8個(gè)方面的內(nèi)容分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，評(píng)價(jià)結(jié)果中SGA評(píng)分等級(jí)A=營養(yǎng)良好，B=輕中度營養(yǎng)不良，C=重度營養(yǎng)不良。該量表簡(jiǎn)單有效，且不需要依靠生化指標(biāo)，其信效度已經(jīng)得到大量的檢驗(yàn)，有文獻(xiàn)指出[10-13]，不同研究者間的一致性信度為81%，靈敏度和特異度也較高，分別為82%和72%。蘇靖等[14]采用該量表對(duì)113例住院腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示SGA對(duì)營養(yǎng)不足的檢出率為85.8%，其與除血紅蛋白、總淋巴細(xì)胞數(shù)目之外的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存在相關(guān)性。但是此量表也存在著一些不足之處，如SGA是半定量評(píng)估工具，從評(píng)價(jià)結(jié)果中可以看出該量表不能區(qū)分輕度營養(yǎng)不足，不能較好的發(fā)現(xiàn)患者急性營養(yǎng)狀況的變化;同時(shí)，評(píng)估人員在評(píng)估過程中很大程度上依靠自己的主觀判斷[15]，另外需要患者回憶病史以及獲悉自己的體重變化，這對(duì)于腦卒中伴認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙的患者來說，無疑會(huì)造成評(píng)估結(jié)果的不準(zhǔn)確。

2患者主觀整體評(píng)估

該量表是在SGA的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，總體評(píng)估包括定性評(píng)估及定量評(píng)估，是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)狀況評(píng)估方法。該量表由患者自我評(píng)估部分及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估部分這2部分組成，其中患者自我評(píng)估部分具體由體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能4部分組成（A評(píng)分），醫(yī)務(wù)人員評(píng)估部分具體由疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系（B評(píng)分）、代謝方面的需要（C評(píng)分）、體格檢查（D評(píng)分）3部分組成。雖然該量表是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的，但是在臨床上該量表不僅僅局限于腫瘤患者，也可以用于腦卒中患者。Martineau J等[16]應(yīng)用PG-SGA對(duì)73例急性腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，結(jié)果表明卒中患者營養(yǎng)不良比例達(dá)到19.2%，同時(shí)PG-SGA分值越高的卒中患者，其體重更低、住院時(shí)間更長(zhǎng)、吞咽困難更重、臨床預(yù)后更差。相較于SGA，PG-SGA可以快速識(shí)別營養(yǎng)不良的中風(fēng)患者。

3微型營養(yǎng)評(píng)定

MNA是一種簡(jiǎn)便、快速且專門為老年患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)篩查與評(píng)估量表，分為傳統(tǒng)版MNA和新版MNAR。其中傳統(tǒng)版MNA是1994年由瑞士雀巢公司營養(yǎng)部的Guigoz Y等[17]創(chuàng)建，被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦的適用于老年人的營養(yǎng)評(píng)估工具，其具有較好的信效度、靈敏度及特異度，包括人體測(cè)量（4項(xiàng)：體重指數(shù)、上臂圍、腓腸肌圍、體重下降等）、整體評(píng)價(jià)（6項(xiàng)：生活類型、醫(yī)療情況、用藥情況、有無神經(jīng)精神異常、活動(dòng)能力、有無褥瘡或皮膚潰爛）、膳食問卷（6項(xiàng)：食欲、蛋白質(zhì)攝入情況、水果蔬菜攝入量、餐次、飲水量、攝食行為模式）及主觀評(píng)價(jià)（2項(xiàng)：自我評(píng)估及他人評(píng)估）4部分內(nèi)容組成，共18個(gè)條目，評(píng)價(jià)結(jié)果判定[18]中<17分提示營養(yǎng)不良，17～23.5分提示存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，≥24分提示營養(yǎng)狀況良好，滿分共30分。此量表操作簡(jiǎn)便，不需要生化指標(biāo)，因此不具有侵襲性，可在10 min內(nèi)完成評(píng)估，適合多種老年疾病患者使用。從評(píng)價(jià)結(jié)果中可以看出，該量表既是篩查工具，同時(shí)也是評(píng)估工具。研究證實(shí)[19]，MNA與老年患者的相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)之間有很好的的相關(guān)性。另一項(xiàng)研究顯示[20]，分別采用MNA和PG-SGA對(duì)年齡60～89歲的35例卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果表明這2個(gè)量表對(duì)卒中患者的營養(yǎng)狀況均有很好的預(yù)測(cè)性，二者均可以用于老年中風(fēng)患者的營養(yǎng)狀況評(píng)估。Lin SC等[21]研究顯示，MNA在腦卒中患者中具有良好的重測(cè)信度，表明MNA在反復(fù)評(píng)估腦卒中患者的營養(yǎng)狀況方面是有效可靠的。當(dāng)然，MNA也有其不足的地方，如有些條目只有定性，沒有定量;有些條目是自主評(píng)價(jià)，對(duì)于有些腦卒中患者來說，不能準(zhǔn)確回答，由此易造成假陽性等。

MNAR是2001年由Rubenstein LZ等[22]提出，其建議將傳統(tǒng)MNA分成篩查和評(píng)估這2步來實(shí)施，也就是新版MNAR會(huì)有2個(gè)表格組成，第1部分表格與MNA-SF的6個(gè)條目完全相同，第2部分表格由12個(gè)條目組成。在對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估時(shí)，可以先采用第1部分內(nèi)容進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，若評(píng)分>12分，提示患者營養(yǎng)狀況良好，不需進(jìn)行第2部分評(píng)估;若評(píng)分≤11分，此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行下一步評(píng)估，以判斷患者的營養(yǎng)狀況，兩部分得分相加即為總評(píng)分，其中結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)MNA一致。有研究顯示[23]，MNAR兩部分量表內(nèi)在信度Cronbach's系數(shù)分別為0.83和0.74，重測(cè)信度為0.89。陳艷秋等[19]研究則證實(shí)，不同研究者間的信度Kappa系數(shù)為0.51。目前，MNAR應(yīng)用于老年卒中患者的研究報(bào)道較少。新版MNAR將評(píng)估步驟分為篩查與評(píng)估，對(duì)于受試者來說可使其免受評(píng)估之?dāng)_，對(duì)于評(píng)估者來說，使得評(píng)估更有針對(duì)性，節(jié)省了評(píng)估時(shí)間和醫(yī)療資源。

4微型營養(yǎng)評(píng)定精法

鑒于MNA評(píng)估內(nèi)容較多，操作起來較為費(fèi)時(shí)，為了節(jié)省時(shí)間及便于評(píng)估，Rubenstein LZ等[22]對(duì)MNA中的18項(xiàng)條目與MNA結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，最終得出了6條相關(guān)性很強(qiáng)的條目，分別是BMI值、近期體重下降程度、急性疾病史、患者臥床情況、目前是否存在癡呆或抑郁狀態(tài)及患者食欲，由此構(gòu)成了MNA-SF。該量表總分為14分，其中分值12～14分判定為營養(yǎng)正常，8～11分判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，0～7分判定為營養(yǎng)不良。另外，Rubenstein LZ等[22]研究還得出，MNA-SF與MNA呈顯著正相關(guān)（r=0.945，P<0.05），MNA-SF切點(diǎn)11分的敏感性為97.9%，特異性為100%，預(yù)測(cè)營養(yǎng)不良的診斷準(zhǔn)確性為98.7%。該量表操作簡(jiǎn)便，相較于MNA，其評(píng)估時(shí)間縮短為3 min。何繼榮等[24]對(duì)60例老年腦卒中患者采用MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)13%的患者存在營養(yǎng)不良，40%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，47%的患者營養(yǎng)正常，表明老年卒中患者存在較大比例的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良問題，其對(duì)于卒中患者的營養(yǎng)評(píng)估有一定實(shí)用價(jià)值。

5營養(yǎng)不良通用篩查工具

該量表是2003年由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)（BAPEN）多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢組所開發(fā)[25]，最開始的設(shè)計(jì)初衷是應(yīng)用于社區(qū)，后來廣泛適用于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的專業(yè)人員及不同年齡群患者，其主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查。MUST包括BMI、體重變化、疾病所致進(jìn)食量減少這3部分內(nèi)容[26]，其中BMI和體重變化根據(jù)分值0、1、2分為3級(jí)，若由于疾病原因?qū)е陆诮硶r(shí)間可能大于或等于5 d，則加2分，根據(jù)這3部分分值之和將患者營養(yǎng)狀況判定為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、及高風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)，最高分為6分，分值越高，表明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大，其中0分表示需要定期復(fù)篩的低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，1分表示中等營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，≥2分表示需要專業(yè)營養(yǎng)師制定營養(yǎng)支持方案的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。該工具使用起來簡(jiǎn)便快速，一般3～5 min內(nèi)即可完成評(píng)估，適用于所有住院患者。研究表明，MUST信效度良好，其與MNA、SGA之間有很好的一致性，其中Cawood AL等[27]研究得出，重測(cè)信度為0.94。Sremanakova J等[28]應(yīng)用MUST對(duì)1101例卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，得出營養(yǎng)狀況為低風(fēng)險(xiǎn)的患者占比78.5%，中風(fēng)險(xiǎn)占比4.1%，高風(fēng)險(xiǎn)占比17.4%，另外營養(yǎng)狀況為中高風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者其住院時(shí)間更長(zhǎng)、死亡率更高。一些病情嚴(yán)重的卒中患者，被迫長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致無法有效獲得身高、體重資料，在這種情況下，仍可以使用MUST進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，在此方面，MUST較NRS-2002更為靈活。

6營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002

該量表是2003年由丹麥學(xué)者、瑞士學(xué)者及歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）聯(lián)合提出的，基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦首選的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的評(píng)估工具，其信效度已得到很好的驗(yàn)證。NRS2002涉及3個(gè)主要方面的內(nèi)容，分別是營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分（BMI、體重減輕情況、攝食情況）、疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡評(píng)分，其中營養(yǎng)狀態(tài)受損和疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：0～3分、年齡評(píng)分：0～1分，總分為3部分相加之和，滿分7分，若總分值≥3分則提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，但是并不是實(shí)施營養(yǎng)支持的指征，還需要根據(jù)進(jìn)一步的營養(yǎng)評(píng)估來判斷;若總分值<3分則提示患者不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但需要每周予以復(fù)篩[29]。NRS2002作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)因素對(duì)患者不良臨床結(jié)局的影響，進(jìn)而對(duì)營養(yǎng)支持給予指導(dǎo)意見[30]。此量表操作起來簡(jiǎn)單，無創(chuàng)、無耗，其可行性通過大量的臨床研究得以證實(shí)。蔣朱明等[31]應(yīng)用該量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的研究，結(jié)果顯示結(jié)合中國人群的BMI，NRS2002適用于99%以上的中國住院患者。張艷秋[32]等采用NRS2002對(duì)96例住院腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，得出有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例達(dá)到40.6%。解紅文等[33]探討該量表在526例老年腦卒中患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果提示老年腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，占比59.3%，80歲以上的腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率更高，占比76.5%。以上研究結(jié)果均說明NRS2002能有效預(yù)測(cè)老年腦卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。但NRS2002也存在著一定的局限性，在存在胸腹水、因疾病臥床而無法獲取體重及意識(shí)不清而無法回答評(píng)估者問題的這類患者中，NRS2002的使用將受到限制。此外，評(píng)估表中所規(guī)定的疾病種類十分有限，若臨床評(píng)估過程中遇到評(píng)估表中未提及的疾病種類，往往需要采用“掛靠”類似疾病的方法進(jìn)行評(píng)分，這無形之中會(huì)加大誤差的可能性。

7總結(jié)

理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具應(yīng)該能迅速、可靠地判斷患者的營養(yǎng)狀況，以便盡快采取恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)措施，從而減少住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床結(jié)局。盡管各種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具各有利弊，但無論使用哪一種，都可以增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)者對(duì)于卒中患者營養(yǎng)狀況的關(guān)注。另外針對(duì)目前沒有專門適用于腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具的情況，后續(xù)的研究可以結(jié)合卒中專科人群特點(diǎn)，開發(fā)完全適合腦卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。

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收稿日期：2020-07-11;修回日期：2020-08-09

編輯/杜帆

基金項(xiàng)目：云南省科技計(jì)劃項(xiàng)目重大科技專項(xiàng)（編號(hào)：2018ZF016）

作者簡(jiǎn)介：饒阿敏（1994.5-），女，湖北荊州人，碩士研究生，主要從事神經(jīng)康復(fù)方向研究

通訊作者：姚黎清（1968.12-），女，云南麗江人，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事神經(jīng)康復(fù)方向研究