淺談中醫(yī)之飲

朱光

飲，在中醫(yī)學(xué)中有多種含義，可代指水液、病理產(chǎn)物以及致病因素。但對于病理狀態(tài)的飲，中醫(yī)學(xué)術(shù)、臨床界卻時常因其概念不嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)準(zhǔn)不清晰而造成誤解，以至于成為學(xué)習(xí)過程中的疑點與難點。

飲之成

飲是水失正化的產(chǎn)物。關(guān)于水液的代謝過程，《素問·經(jīng)脈別論》中有詳細(xì)論述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇纱丝芍?，水由口入胃后，經(jīng)過胃的受納、腐熟，脾的運化、升清，肺的宣降、通調(diào)，把水布散全身?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中還指出：“腎者水臟，主津液?！睆娬{(diào)水液的輸布、運化有賴于腎氣的蒸騰汽化作用。對此，《景岳全書》中總結(jié)道：“蓋水為至陰，故其本在腎;水化于汽，故其標(biāo)在肺;水唯畏土，故其制在脾?！贝送猓篂椤皼Q瀆之官”，為水液通行的道路，也與水液的代謝密切相關(guān)。

需要強調(diào)的是，水液代謝的每一個環(huán)節(jié)都離不開陽氣的參與，因“陽動而散，故陽化氣”（《類經(jīng)》）。只有這樣，水才能在“液態(tài)”的基礎(chǔ)上，更多地以“汽態(tài)”的形式輸布全身。

當(dāng)臟腑功能衰減或者陽氣溫化無力時，水的代謝就會出現(xiàn)異常，不歸正化而成為水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。

就其形態(tài)、性質(zhì)而言，濕為水的汽化狀態(tài)，彌散而無形;水為濕的聚合狀態(tài)，清澈而澄明;痰與飲是介于水、濕之間的狀態(tài)，也可以理解為似水中摻雜，稠濁者為痰而近于濕，清稀者為飲而近于水。

就其分布而言，濕性重濁、黏膩，尤易困中或趨下，若困于頭部則必由風(fēng)引而至。水多流動、泛溢肌表，呈現(xiàn)四肢或者全身浮腫，因風(fēng)而起者也可見于頭面、眼瞼等處。痰則可隨氣機(jī)升降而無所不及，內(nèi)至臟腑經(jīng)絡(luò)，外達(dá)筋骨皮肉，從而形成多種病證。比如《丹溪心法》中所言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！比粢蝻L(fēng)而動，既可上蒙清竅而致猝然昏倒、不省人事，又可上躥堵塞經(jīng)絡(luò)而致面癱或中風(fēng)，出現(xiàn)半身不遂、言語不利等。而飲之既成，則時常停留于局部，比如腸胃、胸脅、胸膈、肌膚等臟腑組織的間隙或者疏松部位。

就水、濕、痰、飲四者的關(guān)系而言，一般認(rèn)為，濕停聚而為水，水停留而成飲，飲停凝而成痰。由于四者同源異態(tài)，臨床上時常出現(xiàn)兩者并見相兼、難以截然分開的情況，比如水濕、水飲、濕痰、痰飲等。在論述痰、飲異同時，《證治匯補》中有言：“飲者，蓄水之名，自外而入;痰者，腸胃之液，自內(nèi)而生。其初各別，其后同歸，故積飲不散，亦能變痰，是飲為痰之漸，痰為飲之化。若其外出，則飲形清稀，痰形稠濁，又不同也?！?/p>

由上述可知，飲是由于陽虛不能化氣行水的病理產(chǎn)物，病性總屬于陽虛陰盛，因虛致實，本虛標(biāo)實。中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物之一，近現(xiàn)代中國中醫(yī)學(xué)界的醫(yī)學(xué)泰斗張錫純曾把“人體之飲比喻為雨后積水”，似有助于對飲的理解，其所謂清升濁降，痰飲如何產(chǎn)生呢？脾胃即不能借其宣通之力，以運化傳送，于是飲食停滯胃口，若“大雨”之后，陰霧連旬，遍地污淖，不能干滲，就產(chǎn)生痰飲（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。

飲之病

《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于飲病的病因、病證描述較為詳細(xì)，且主要集中在七篇大論中，講述天地之間運氣變化如何影響人體而致飲的表現(xiàn)，比如“歲土太過”的“飲發(fā)中滿、食減”等（《素問·氣交變大論》），“濕氣變物，水飲內(nèi)蓄，中滿不食”（《素問·五常政大論》）等。其他還有“肝脈……其軟而散色澤者，當(dāng)病溢飲。溢飲者，渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外也”（《素問·脈要精微論》）。其中，需要注意，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中既對“飲”未做出定義，也無“痰”字描述。

東漢末年著名醫(yī)學(xué)家張仲景對于飲病有著系統(tǒng)而深刻的認(rèn)識，只是把“痰”“飲”并稱，并在《金匱要略》中對“痰飲咳嗽病脈證并治”進(jìn)行專篇論述。由于漢代、晉代、唐朝時期，痰與“淡”“?！毕嗤?，比如《脈經(jīng)》《千金翼方》等中的“痰飲”均作為“淡飲”或“澹飲”。而《說文解字》中這樣解釋“澹，水搖也”。這說明水飲有變動不居、流動性的特點，因而明白張仲景所說的“痰飲”是一個偏正詞組，“痰”在這里主要是用來修飾“飲”的。

《金匱要略》記載：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲;飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲;飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛嚴(yán)重，謂之溢飲;咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！焙笫泪t(yī)家據(jù)此把飲留胃腸者稱為痰飲，飲停脅下者稱為懸飲，飲停肢體者稱為溢飲，飲停胸肺者稱為支飲。由此分類可以看出，痰飲是有廣義、狹義之分的。廣義泛指水飲不化、停留于人體某些部位者，狹義則單指飲留胃腸者。對此，清代醫(yī)家李彣解釋道：“夫飲有四，而此獨以痰飲名，總之水積陰或為飲，飲凝陽或為痰。則分而言之，飲有四;合而言之，總為痰飲而已?！保ā丁唇饏T要略〉廣注》）。

此外，《金匱要略》還根據(jù)飲邪的狀態(tài)，記述有伏飲、留飲、微飲等。伏飲指飲伏體內(nèi)，或去而不盡，潛匿為患，稱之為“膈上病痰，滿喘，咳唾，發(fā)則寒熱，背痛腰疼……必有伏飲”;留飲指飲長期滯留體內(nèi)不去，謂“心下有留飲，其人背寒冷如掌大。留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。胸中有留飲，其人短氣而渴。四肢歷節(jié)痛，脈沉者，有留飲”;微飲指痰飲結(jié)聚較輕者，稱之為“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”?！吨T病源候論》中還記述有流飲、癖飲，稱之為“由飲水多，水流走于腸胃之間，轆轆有聲，謂之流飲”“此由飲水多，水氣停聚兩脅之間，遇寒氣相搏，則結(jié)聚成塊，謂之癖飲?！笨偠灾?，陽虛飲停，隨所處而各有其證，比如心悸、眩暈、胸悶痞滿、渴不欲飲、小便短少、下肢浮腫、形寒肢冷，并伴有惡心欲吐、流涎、舌淡胖、苔白滑等癥狀。

飲之治

對于飲的治療，張仲景明確提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。關(guān)于如何運用“溫藥”，《金匱方論衍義》中認(rèn)為“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行;況水性從乎氣，溫藥能發(fā)越陽氣，開腠理，通水道也”。臨床用藥則多選用桂枝、干姜之類藥材。關(guān)于什么是“和”，其蘊意是溫和或者和緩之義，這說明飲的形成是一個漸變的過程，宜漸消緩散。此如《金匱要略本義》中所言“言和之，則不專事溫補，即有行消之品亦概列于溫藥之中才謂之和之，而不可謂之補之益之”。

張仲景治療飲的方法，充分體現(xiàn)了原則性與靈活性的有機(jī)結(jié)合。一方面，根據(jù)陽虛為本、飲停為標(biāo)的特點，以溫陽化飲為原則，辨證選用苓桂術(shù)甘湯、五苓散、腎氣丸等。對此，清代著名醫(yī)學(xué)家葉天士總結(jié)為“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”（《臨證指南醫(yī)案》），清代山陽醫(yī)派的創(chuàng)始人吳鞠通指出“苓桂術(shù)甘湯所治之飲，外飲治脾也;腎氣丸所治之飲，內(nèi)飲治腎也”（《醫(yī)醫(yī)病書》）。另一方面，根據(jù)飲停的位置及病勢，又因勢利導(dǎo)給飲邪找出路，比如以小青龍湯發(fā)汗解表化飲，以葶藶大棗瀉肺湯、甘遂半夏湯、十棗湯等攻逐水飲?？偠灾?，量小勢緩者宜溫化而漸消，可杜絕生飲之源;量大勢急者則宜順勢而為，發(fā)汗、利水或攻逐予飲以出路。

后世醫(yī)家治飲，時常以張仲景所論為范例，喜歡用溫化之療法，比如《醫(yī)壘元戎》記載有五飲湯（人參、陳皮、枳實、白術(shù)、茯苓、厚樸、半夏、澤瀉、豬苓、旋覆花、前胡、桂心、芍藥、甘草），用于治療酒后傷寒、飲冷過多而致的五飲（即留飲心下、癖飲脅下、痰飲胃中、溢飲膈上、流飲腸間）;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載有理飲湯（白術(shù)、干姜、桂枝、茯苓、白芍、橘紅、厚樸、甘草），用于治療心肺陽虛、脾胃飲停等證。

在臨床應(yīng)用過程中，支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、胃腸功能紊亂、心力衰竭等，大都會出現(xiàn)與痰飲相關(guān)的病變，辨證治療以溫陽化飲或者攻逐水飲等，多可取得確切療效。此外，中醫(yī)學(xué)還把不規(guī)定時間、劑量飲服的中藥湯劑，或不規(guī)定時間冷服的湯劑稱為飲或者飲子，比如香蘇飲、參蘇飲、地黃飲子、甘露飲子等。