運(yùn)用預(yù)算管理控制模式對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的作用和意義探究

于淑華

【摘 要】醫(yī)?；鸱?wù)于基層群眾，與居民個(gè)人利益密切相關(guān)。相關(guān)部門通過醫(yī)保基金監(jiān)管，對(duì)基金取用做嚴(yán)格監(jiān)督，充分發(fā)揮其惠民價(jià)值。本文研究預(yù)算管理控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用和意義，結(jié)合相關(guān)部門提出的醫(yī)?；绢A(yù)算管控要求，提出有效提高醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效的措施，提高基金監(jiān)管成效，希望為相關(guān)研究帶來一定參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】預(yù)算管理控制模式；醫(yī)保基金監(jiān)管；醫(yī)保基金預(yù)算

醫(yī)保工程為民生性工程，近年來國家醫(yī)療水平不斷提升，醫(yī)保制度逐漸完善并普及到更廣的群眾范圍。居民醫(yī)保意識(shí)提升促使參保人數(shù)急劇增加，導(dǎo)致醫(yī)?；鹨?guī)模表現(xiàn)出顯著的擴(kuò)張趨勢(shì)，相應(yīng)的也給基金監(jiān)管帶來一定難度。醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)期存在監(jiān)管模式不完善、監(jiān)管手段單一、監(jiān)管方式落后等問題，預(yù)算管理控制模式的提出給以上問題的有效解決帶來新途徑，對(duì)此有必要就預(yù)算管理控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用及意義做進(jìn)一步明確。

一、醫(yī)保基金監(jiān)管宏觀背景

2019年頒布的醫(yī)保監(jiān)管條例明確提出，未來一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管將采用多樣化的監(jiān)管方式?！墩髑笠庖姟分刑峒叭粘１O(jiān)督檢查、衛(wèi)星檢查、信用管理、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督等8項(xiàng)創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)社會(huì)力量在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用?，F(xiàn)階段我國醫(yī)保基金體量已達(dá)到20萬億元，存在近50萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；痼w量擴(kuò)張及覆蓋范圍的增加給醫(yī)保基金監(jiān)管帶來巨大挑戰(zhàn)，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式勢(shì)在必行。另外，相關(guān)政策還對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)做出詳細(xì)說明，可總結(jié)為如下四個(gè)方面：1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。要求依照機(jī)構(gòu)服務(wù)特征劃定監(jiān)管重點(diǎn)，如二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將重點(diǎn)監(jiān)察分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)等行為；基層機(jī)構(gòu)則重點(diǎn)查處掛床住院、藥品串換等行為。2、定點(diǎn)藥店監(jiān)管。重點(diǎn)查處盜刷醫(yī)?？?、誘導(dǎo)消費(fèi)化妝品及生活用品等行為。3、參保人員監(jiān)管。重點(diǎn)監(jiān)察票據(jù)偽造、冒名就醫(yī)、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等行為。4、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管。提高機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，重點(diǎn)審查制度不全、基金稽核不完善、履約檢查不到位、監(jiān)守自盜等工作漏洞。

二、預(yù)算管理控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的意義

《關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》在2010年被提出，之后醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作重心多圍繞醫(yī)保基金預(yù)算展開，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，制定詳細(xì)的預(yù)算管控方案，以響應(yīng)國家號(hào)召及要求，嚴(yán)格控制醫(yī)保超預(yù)算問題。例如，基于預(yù)算管理控制模式，某地針對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管提出綜合治理機(jī)制，在醫(yī)?；痤A(yù)算過程中，創(chuàng)新性的引入DRG和PPS工具，以形成“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)?；痤A(yù)算管理局面，常態(tài)化保證醫(yī)?；鹗罩胶?。在以上管理制度執(zhí)行后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的醫(yī)?；痤A(yù)算管理職能得到充分開發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，區(qū)域內(nèi)有7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)工作取得顯著成效，共節(jié)約醫(yī)保支出超3800萬元。其中表現(xiàn)最佳的醫(yī)院，全部病組均次費(fèi)用降幅在241元，共完成病組節(jié)支收益897萬元。再觀察醫(yī)保基金預(yù)算管理背景下病患的收益情況，該地區(qū)平均單次住院費(fèi)用及患者自費(fèi)增長(zhǎng)率實(shí)現(xiàn)同步降低，其中單次住院費(fèi)降幅170元，降低患者醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)共2370萬元。機(jī)制執(zhí)行后，該地區(qū)分解住院、轉(zhuǎn)院等現(xiàn)象也得到明顯的好轉(zhuǎn)，被統(tǒng)計(jì)的16個(gè)分解住院及轉(zhuǎn)院高發(fā)病組中，住院人次降幅為15%。醫(yī)保基金監(jiān)管中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者的主觀能動(dòng)性被充分調(diào)動(dòng)。

三、預(yù)算管理控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用

（一）使用監(jiān)管

現(xiàn)階段我國醫(yī)?；痼w系已非常龐大，對(duì)于如此龐大的公眾資產(chǎn)，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端在醫(yī)保監(jiān)管中的失誤、違規(guī)行為層層累積，均可能導(dǎo)致巨大的醫(yī)保資金損失。在預(yù)算管理控制模式融入醫(yī)?；鸨O(jiān)管之前，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾黹L(zhǎng)期處于缺少宏觀使用規(guī)劃、缺少詳細(xì)管控方案、風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)不足、基金使用標(biāo)準(zhǔn)不明等問題，基金使用過程很難得到有效監(jiān)管。粗放式的醫(yī)?；鹗褂霉芾韺?dǎo)致基金使用透明度不足，給醫(yī)院醫(yī)?；鸷怂銕聿恍‰y度，因監(jiān)管不到位導(dǎo)致無法動(dòng)態(tài)化獲取醫(yī)?；鹗褂弥械臄?shù)據(jù)信息，一旦出現(xiàn)基金風(fēng)險(xiǎn)，自然無法在第一時(shí)間做出正確反應(yīng)，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)增加。在落實(shí)預(yù)算管理控制模式后，醫(yī)院嚴(yán)格依照有關(guān)規(guī)范，在開展基金使用活動(dòng)之前，制定詳細(xì)的使用規(guī)劃，明確資金分配方案，并對(duì)規(guī)劃實(shí)施過程做全程管控，醫(yī)院醫(yī)保基金利用率得到顯著提升，違規(guī)違法使用基金現(xiàn)象也得到明顯好轉(zhuǎn)。

（二）政策導(dǎo)向

隨著醫(yī)療水平及居民健康意識(shí)的提升，就醫(yī)過程使用先進(jìn)、稀有藥物及治療設(shè)備的頻率逐漸增加，這部分醫(yī)療資源造價(jià)高昂，給群眾帶來嚴(yán)重的就醫(yī)壓力，此時(shí)即可借助醫(yī)?；穑档途用駛€(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。然而相較于居民就醫(yī)需求的多樣化發(fā)展，醫(yī)保政策與其他政策法規(guī)相同，不可避免表現(xiàn)出一定滯后性，此時(shí)如何能有效平衡不同群眾的醫(yī)保需求成為有關(guān)部門的重點(diǎn)任務(wù)之一。

預(yù)算管理控制模式以預(yù)算為核心，其本身即帶有突出的前瞻性和計(jì)劃性，是對(duì)醫(yī)?；鹳Y源的分配使用方案做先前規(guī)劃。醫(yī)院醫(yī)?；痤A(yù)算過程中，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)及當(dāng)期需求預(yù)估，給出合理的醫(yī)保預(yù)算，然后根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算情況，合理分配醫(yī)保資源，以滿足不同群體的醫(yī)保需求，結(jié)合醫(yī)保需求統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，有導(dǎo)向性、有優(yōu)先級(jí)的設(shè)計(jì)醫(yī)?；鸱峙浞绞?，并制定相應(yīng)的預(yù)算計(jì)劃。例如相較于一般家庭，社會(huì)弱勢(shì)群體，如殘障、貧困等，其醫(yī)療需求往往更高，所承擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力也更大，利用預(yù)算管理控制模式，可使醫(yī)保政策適當(dāng)向這部分人群偏移，有側(cè)重的進(jìn)行醫(yī)?；鸱峙?，使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管也能發(fā)揮出一定縮小貧富差距的作用。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)

隨著醫(yī)保覆蓋率的上升，在醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾碇形覀兡軌虬l(fā)現(xiàn)，病患就診時(shí)往往希望享受到更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備及高端的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而會(huì)產(chǎn)生到大醫(yī)院就醫(yī)的偏向，縣級(jí)醫(yī)院等醫(yī)療條件相對(duì)落后的醫(yī)院，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)院等，存在醫(yī)療資源利用率不足的問題，而大中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)則日益增加，該趨勢(shì)的出現(xiàn)對(duì)于小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展非常不利，同時(shí)也會(huì)加劇醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象。預(yù)算管理控制模式就是要發(fā)揮醫(yī)保基金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，通過客觀分析及宏觀分配，促使病患能夠結(jié)合自身實(shí)際醫(yī)療需求，選擇到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，進(jìn)而緩解大中醫(yī)院的運(yùn)行壓力，并使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)院等小型醫(yī)療單元的醫(yī)療資源能夠得到合理應(yīng)用，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。例如，針對(duì)部分小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者數(shù)量少、資源利用率不足的問題，預(yù)算管控中可提高該類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保預(yù)算投入，通過提高就醫(yī)報(bào)銷比例、放寬醫(yī)療報(bào)銷范圍等措施，吸引更多患者就醫(yī)。同時(shí)提高小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備投資預(yù)算，使醫(yī)院有充足的資金開展醫(yī)療設(shè)備更新、就醫(yī)環(huán)境優(yōu)化等工作，保證醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均衡發(fā)展。再比如單病種付費(fèi)審核，基于預(yù)算管理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管對(duì)醫(yī)保超預(yù)算情況不予支付，以此來反推醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)營(yíng)管理過程中，嚴(yán)格開展醫(yī)保預(yù)算管理活動(dòng)。如單病種付費(fèi)審核，除依照診斷、手術(shù)、惡性腫瘤及有轉(zhuǎn)科單病種審核流程進(jìn)行監(jiān)督評(píng)議外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還提出如下單病種付費(fèi)管理方案：對(duì)于脛腓骨骨折、股骨干等存在內(nèi)置物限價(jià)的單病種，需嚴(yán)格依照相應(yīng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)選取、使用內(nèi)置物，存在超標(biāo)情況的，超標(biāo)費(fèi)用由參保人員自費(fèi)支付，藥物、檢查等輔助性費(fèi)用則需要由超支部門承擔(dān)。而對(duì)于無內(nèi)置物限價(jià)的單病種，若使用了不符合規(guī)定的高價(jià)內(nèi)置物，則超支費(fèi)用全部由科室承擔(dān)。以上管理方案除可發(fā)揮醫(yī)保資源統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的作用外，還能通過超支責(zé)任的詳細(xì)劃分，促使患者及科室嚴(yán)格依照單病種管理要求選取相應(yīng)的醫(yī)療產(chǎn)品，提高醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算管理有效性，避免出現(xiàn)超支問題。

四、結(jié)束語

預(yù)算管理控制制度在醫(yī)保基金監(jiān)管中的合理運(yùn)用可發(fā)揮使用監(jiān)管、政策導(dǎo)向、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等優(yōu)勢(shì)作用，醫(yī)?；鸨O(jiān)管多樣化背景下，預(yù)算管控制度應(yīng)用前景廣闊。建議相關(guān)部門加緊完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理有關(guān)制度，促進(jìn)基金預(yù)算管理模式充分落實(shí)，最大化醫(yī)保基金綜合效益。

（山東省濟(jì)南市平陰縣中醫(yī)醫(yī)，山東 濟(jì)南 250400）

參考文獻(xiàn)：

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