雙管軟通道引流術(shù)與顯微鏡下小骨窗開顱術(shù)治療大血腫量高血壓腦出血的效果及對炎癥指標、氧化應激的影響

康天保 謝玉娟 謝建輝

*基金項目：贛州市指導性科技計劃項目（20222ZDX9180）

①贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 江西 贛州 341000

②贛州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 江西 贛州 341000

通信作者：康天保

【摘要】 目的：探討并分析雙軟管通道引流術(shù)與顯微鏡下小骨窗開顱術(shù)治療大血腫量高血壓腦出血（HICH）的效果及對炎癥指標、氧化應激的影響。方法：選取2020年1月—2022年12月在贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院治療的HICH患者136例，隨機分為對照組（n=68）和試驗組（n=68）。對照組采用顯微鏡下小骨窗開顱術(shù)治療，試驗組采用雙管軟通道引流術(shù)治療。比較兩組臨床療效、炎癥指標[超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）]、氧化應激[脂質(zhì)過氧化（LPO）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）和丙二醛（MDA）]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較術(shù)前顯著降低，且試驗組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后1周，兩組LPO、MDA均較術(shù)前顯著降低，試驗組LPO、MDA均低于對照組，GSH-Px均較術(shù)前顯著升高，試驗組GSH-Px高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：雙管軟通道引流術(shù)與顯微鏡下小骨窗開顱術(shù)治療HICH均有較好的效果，但雙管軟通道引流術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且其術(shù)后炎癥反應更輕、應激反應更小。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血 雙管軟通道引流術(shù) 顯微鏡下小骨窗開顱術(shù) 炎癥指標 氧化應激

Effect of Double Hose Channel Drainage and Small Bone Window Craniotomy under Microscope in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage with Large Hematoma Volume and Its Influence on Inflammatory Indexes and Oxidative Stress/KANG Tianbao， XIE Yujuan， XIE Jianhui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate and analyze the effect of double hose channel drainage and small bone window craniotomy under microscope in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage （HICH） with large hematoma volume and its influence on inflammatory indexes and oxidative stress. Method： A total of 136 patients with HICH treated in the Third Affiliated Hospital of Gannan Medical College from January 2020 to December 2022 were selected and randomly divided into control group （n=68） and experimental group （n=68）. The control group was treated with small bone window craniotomy under microscope， and the experimental group was treated with double hose channel drainage. The clinical efficacy， inflammatory indexes [hypersensitive C reactive protein （hs-CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）]， oxidative stress [lipid peroxide （LPO）， glutathione peroxidase （GSH-Px） and malondialdehyde （MDA）] and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in clinical efficacy between the two groups （P>0.05）. 1 week after surgery， the levels of hs-CRP， TNF-α and IL-6 in the two groups were significantly lower than those before surgery， and those in the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 week after surgery， LPO and MDA in both groups were significantly decreased compared with those before surgery， LPO and MDA in experimental group were lower than those in control group， GSH-Px were significantly increased compared with those before surgery， GSH-Px in experimental group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in experimental group was significantly lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both double hose channel drainage and small bone window craniotomy under microscope have good effects in the treatment of HICH， but double hose channel drainage can reduce the incidence of postoperative complications， and the postoperative inflammatory reaction and stress reaction are lighter.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Double hose channel drainage Small bone window craniotomy under microscope Inflammatory indexes Oxidative stress

First-author's address： Department of Neurosurgery， the Third Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.001

高血壓腦出血（HICH）的發(fā)生與患者不良生活習慣、情緒波動較大等因素有關(guān)，近年來HICH的發(fā)生呈年輕化趨勢，因其較高的病死率和致殘率，成為臨床上常見且嚴重的腦外科急癥之一[1]。目前，HICH的治療仍以外科手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓以減輕腦部繼發(fā)性損傷為主，藥物治療無法明顯改善患者的疾病癥狀[2]。在治療HICH的手術(shù)方式中，小骨窗顯微鏡下開顱術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)面小、效果明顯等優(yōu)點[3]。雙軟管通道引流術(shù)是治療HICH的常用微創(chuàng)術(shù)式之一，它可以有效加快清除患者顱腦內(nèi)的血塊、水腫及積液，減輕手術(shù)對HICH患者的影響，提高手術(shù)效果[4-5]。本研究通過對比分析雙軟管通道引流術(shù)與小骨窗顯微鏡下開顱術(shù)治療大血腫量HICH的效果及其對炎癥指標、氧化應激的影響，為HICH患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的研究對象為2020年1月—2022年12月在贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院就診的HICH患者136例。（1）納入標準：①符合HICH診斷標準[6]；②經(jīng)腦部影像學診斷確診為腦出血，且首次發(fā)?。虎勰挲g30～80歲，病歷資料完整；④符合小骨窗顯微鏡開顱術(shù)及雙管軟通道引流術(shù)適應證；⑤血腫量>70 mL。（2）排除標準：①合并腦部其他疾?。虎诤喜⒏?、腎等重要臟器功能不全；③合并凝血功能障礙；④合并內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。將患者隨機分為對照組和試驗組，每組68例。此項研究經(jīng)贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會簽署同意，且患者及其家屬都簽字確認知情。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取小骨窗顯微鏡下開顱術(shù)治療：對患者進行氣管插管和全身麻醉，利用CT確定HICH患者的血腫部位，定位后，在患者血腫部位的頭皮處做6 cm左右的切口，牽拉頭皮之后鉆孔顱骨，將患者骨窗擴大至約4 cm，切開固定硬腦膜，避開大血管剪開軟腦膜、蛛網(wǎng)膜直至看到血腫腔；在顯微鏡的輔助下將腦穿刺針探入血腫腔清除血腫，清除完畢后止血，留置血腫腔引流管后縫合硬腦膜等組織。

1.2.2 試驗組 采用雙管軟通道引流術(shù)治療：局部麻醉，以同樣方法確定穿刺部位路徑、深度，以血腫最大部位定點，引導垂直置入10號硅膠引流軟管達血腫定位點處，當暗紅色液體流出引流軟管后拔出穿刺針；觀察到有35%～50%的積血被注射器用負壓吸出后固定引流管，連接三通閥和引流瓶后對皮膚進行消毒縫合。術(shù)后通過三通閥注入3萬單位尿激酶（生產(chǎn)廠家：南京南大藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H10920040，規(guī)格：10萬單位）以液化血凝塊，閉閥2～3 h后開放引流，2或3次/d，尿激酶灌注時間不超過5 d。24 h內(nèi)經(jīng)CT確認，若無血腫或血腫<10 mL后拔除引流軟管。兩組術(shù)后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）臨床療效。顯效：術(shù)后7 d CT顯示血腫完全清除，隨訪3個月內(nèi)無復發(fā)；有效：術(shù)后7 d CT顯示血腫清除70%～90%，隨訪3個月內(nèi)無復發(fā)；無效：未達到上述標準。總有效=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）炎癥指標：術(shù)前、術(shù)后1周，分別取HICH患者的空腹靜脈血5 mL，對空腹靜脈血進行離心后取血清樣本，采用ELISA檢測兩組超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平。（3）氧化應激指標：術(shù)前、術(shù)后1周，分別取HICH患者的空腹靜脈血5 mL，對空腹靜脈血進行離心，采取血清樣本后用分光光度儀器測定脂質(zhì)過氧化物（LPO）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。（4）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、顱內(nèi)感染、繼發(fā)出血）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男33例、女35例；平均年齡（52.37±4.15）歲；高血壓平均病程（11.42±1.30）年。試驗組男34例、女34例；平均年齡（51.59±4.07）歲；高血壓平均病程（11.26±1.19）年。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義

（字2=1.873，P=0.171），見表1。

2.3 兩組炎癥指標比較

術(shù)前，兩組患者IL-6、hs-CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組患者IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均較術(shù)前顯著降低，且試驗組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組氧化應激指標比較

術(shù)前，兩組患者LPO、GSH-Px、MDA比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組患者LPO、MDA均較術(shù)前顯著降低，試驗組LPO、MDA均較對照組降低，GSH-Px均較術(shù)前顯著升高，試驗組GSH-Px高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.284，P=0.039），見表4。

3 討論

腦出血是高血壓常見的并發(fā)癥，其主要病因為高血壓長期沖擊血管壁導致顱內(nèi)小動脈管壁形成粥樣硬化斑塊或玻璃樣變，進而使血管內(nèi)膜變薄變脆，當患者因情緒激動等血壓突然上升，薄弱的血管發(fā)生破裂從而導致腦出血[7-10]。傳統(tǒng)的開顱術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險高，而小骨窗顯微鏡開顱術(shù)對HICH進行治療具有視野清晰，能有效清除血腫等優(yōu)勢[11-13]。雙管軟通道引流術(shù)通過微創(chuàng)穿刺血腫，其無需做顱骨骨窗，可同期完成血腫抽吸及置管引流，手術(shù)步驟得到了進一步的簡化，同時應用了具有高效溶栓作用的尿激酶，可快速有效地促進血腫液化，在治療HICH中發(fā)揮了極大的作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示雙管軟通道引流術(shù)與小骨窗顯微鏡開顱清除術(shù)治療HICH均有較好的效果，但雙管軟通道引流術(shù)能減輕患者術(shù)后顱內(nèi)感染、繼發(fā)出血等并發(fā)癥，安全性更高。其原因可能為，雙管引流增加了穿刺通道，且穿刺部位避開了大血管及血管分布密集處，引流管頭部光滑圓鈍、質(zhì)地柔軟，穿刺過程中可有效降低再出血風險[14-15]。彭國宏等[16]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)軟通道血腫清除術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)治療HICH均有較好的效果，但前者引起的應激反應更小，并發(fā)癥更少，應用安全性較高，本研究結(jié)果與其一致。

文獻[17]表明，腦出血發(fā)生的短時間內(nèi)即存在腦組織炎癥反應及腦細胞死亡，說明炎癥反應在HICH發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色。同時，由于炎癥反應的出現(xiàn)和加劇，會引起氧自由基的大量合成和積聚，從而使體內(nèi)的氧化代謝產(chǎn)物沉積、過量消耗抗氧化物質(zhì)，故檢測機體炎癥反應和氧化應激程度對評估HICH患者病情具有重要意義[18-19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較術(shù)前顯著降低，且試驗組均低于對照組；兩組患者LPO、MDA均較術(shù)前顯著降低，試驗組LPO、MDA均低于對照組，GSH-Px均較術(shù)前顯著升高，試驗組GSH-Px高于對照組（P<0.05），說明雙管軟通道引流術(shù)治療HICH能有效減輕患者術(shù)后的炎癥反應及氧化應激反應，降低治療后的應激損害，促進患者恢復。原因可能為，雙管軟通道引流術(shù)無需做顱骨骨窗，避免了過多腦組織的暴露，減輕了對機體的刺激與損傷；同時手術(shù)在局部麻醉下實施，可避免全身麻醉藥物對心腦血管系統(tǒng)的影響，減輕機體的應激反應[20]；此外，這種方法能夠?qū)⒋┐提樉_地定位在血腫部位的中央，從而避免對周圍腦組織的損害，還能迅速清除血腫、緩解血腫的壓力，使患者恢復健康[21]。

綜上，雙管軟通道引流術(shù)與小骨窗顯微鏡開顱清除術(shù)治療HICH均有較好的效果，但雙管軟通道引流術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且其術(shù)后炎癥反應更輕、應激反應更小。

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（收稿日期：2024-01-02） （本文編輯：陳韻）