卵巢癌與女性盆腔結核的臨床分析

王剛華 董曉紅 范澤軍 王金蓮

【摘要】 目的 探討卵巢癌與女性盆腔結核的診斷要點及腹腔鏡在診斷中的作用。方法 對本院收治的因腹水、盆腔包塊入院的28例患者的臨床資料進行回顧性分析。對比卵巢癌、盆腔結核疾病的術前相關指標， 分析兩種疾病在腹腔鏡下的特點。結果 術前， 盆腔結核與卵巢癌患者的腹水量、腹水蛋白量、血清糖類抗原125（CA125）、糖類抗原（CA199）升高率、腹水CA125對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;盆腔結核患者腹水腺苷脫氨酶（ADA）、體溫>37.2℃占比、腹水性質黃色占比高于卵巢癌患者， 體質量指數(shù)低于卵巢癌患者， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。盆腔結核鏡下特點：腹水多為黃綠色， 腹水量為1000～2500 ml患者大多存在纖維素樣粘連。雙側輸卵管均存在充血、腫脹等情況， 表面存在栗粒結節(jié)， 傘端存在干酪樣壞死物， 部分腹腔粘連， 無明顯間隙者第一穿刺點行開放性操作。卵巢癌鏡下特點：10例（55.6%）患者腹水色澤為淡黃色、草黃色， 另外8例（44.4%）患者腹水色澤為血色或略帶血性。腹水量為800～2500 ml， 存在腹膜僵硬、攣縮等情況， 多數(shù)情況下存在單側、雙側卵巢增大， 囊性或實質腫物。結論 腹腔鏡在診斷女性盆腔結核和卵巢癌中具有良好的效果， 視野廣闊， 且取材簡單。

【關鍵詞】 卵巢癌;盆腔結核;腹腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.025

卵巢癌雖然僅占女性癌癥患者的3%， 但因其較低的5年生存率使其成為死亡率最高的女性惡性腫瘤之一[1]。確診時90%為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期， 表現(xiàn)為腹水、盆腔包塊、血清CA125上升， CA125是目前診斷和監(jiān)測卵巢癌進展的最主要指標， 特別對于最常見的上皮性卵巢癌具有重要意義[2]， 但特異性較差。盆腔結核是一種女性生殖器炎癥， 近年由于結核發(fā)病率的增加[3]， 盆腔結核在臨床越來越多見， 臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹水、盆腔包塊、血清CA125上升， 而低熱和盜汗等結核中毒癥狀不明顯， 與卵巢癌的臨床表現(xiàn)一致， 大大增加了臨床診治的難度， 尤其對于既往無肺結核病史的患者， 極易被誤診為卵巢癌[4]。本文就盆腔結核與卵巢癌的鑒別及腹腔鏡在鑒別中的應用進行分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2012年9月～2020年5月28例因腹水、盆腔包塊入院治療患者的臨床資料， 年齡30～50歲， 平均年齡（38.41±8.26）歲。均未表現(xiàn)出典型的午后低熱、盜汗等典型的結核中毒癥狀， 無肺結核病史， 入院后行腹水常規(guī)、生化、血清CA125、腹水ADA、腹水CA125、血CA199、紅細胞沉降率、 腹水腫瘤細胞學檢查、結核菌素試驗結核涂片（非全部患者）、盆腔核磁等檢查， 均行纖維腸鏡以及纖維結腸鏡檢查， 排除胃腸道腫瘤。18例患者腹水腫瘤細胞學及結核菌素均為陰性， 不能明確診斷， 高度疑診卵巢癌， 不能除外結核可能， 予患者行腹腔鏡檢查， 術后病理回報18例為卵巢癌， 10例為盆腔結核。

1. 2 腹腔鏡探查情況 所有患者均接受氣管插管全身麻醉， 氣腹壓力控制在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 鏡下所見， 見表1。

1. 3 觀察指標 回顧性對比盆腔結核與卵巢癌患者的腹水量、血清CA125、CA199升高情況、腹水CA125、ADA、腹水性質、患者體溫、體質量指數(shù)。分析盆腔結核與卵巢癌在腹腔鏡下的特點。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩種疾病的術前相關指標對比 術前， 盆腔結核與卵巢癌患者的腹水量、腹水蛋白量、血清CA125、CA199升高率、腹水CA125對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;盆腔結核患者腹水ADA、體溫>37.2℃占比、腹水性質黃色占比高于卵巢癌患者， 體質量指數(shù)低于卵巢癌患者， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩種疾病在腹腔鏡下的特點分析

2. 2. 1 盆腔結核鏡下特點 腹水多為黃綠色， 腹水量為1000～2500 ml患者大多存在纖維素樣粘連。雙側輸卵管均存在充血、腫脹等情況， 表面存在栗粒結節(jié)， 傘端存在干酪樣壞死物， 部分腹腔粘連， 無明顯間隙者第一穿刺點行開放性操作。

2. 2. 2 卵巢癌鏡下特點 10例（56.6%）患者腹水色澤為淡黃色、草黃色， 另外8例（44.4%）患者腹水色澤為血色或略帶血性。腹水量為800～2500 ml， 存在腹膜僵硬、攣縮等情況， 多數(shù)情況下存在單側、雙側卵巢增大， 囊性或實質腫物。

3 討論

3. 1 實驗室檢查及影像學檢查的意義 結核病為結核分枝桿菌導致的慢性傳染病， 傳染性強[5]。女性盆腔結核多為繼發(fā)性感染所致， 大多血行傳播所致， 少數(shù)為直接蔓延[6]。常常沒有明顯的結核中毒癥狀， 而盆腹腔積液、盆腔腫物及CA125 異常升高等臨床表現(xiàn)與晚期卵巢癌相似， 故臨床上常誤診為卵巢癌[7， 8]，?但這兩種疾病的治療原則完全不同， 盆腔結核首選規(guī)范抗結核治療， 而卵巢癌則無論期別都首選手術治療， 為避免誤治， 二者的鑒別尤其重要。CA125是來源于體腔上皮的糖類抗原， 卵巢上皮性腫瘤、子宮內膜異位癥、盆腔結核及盆腔感染等均可使其升高。本研究顯示CA125對于診斷卵巢癌和盆腔結核無明確意義。但臨床上經抗結核藥物治療2周后， 盆腔結核患者CA125即可進行性下降[9]， 對于高度疑診盆腔結核的患者可經驗性抗結核治療， 根據(jù)CA125值的變化可進一步明確診斷。結核菌素試驗是結核病診斷的重要手段之一， 但影響因素較多， 本文最后確診為結核患者有2例結核菌素試驗為陰性反應。腹水及痰涂片如能找到結核分枝桿菌可確診結核， 但因盆腔結核多為繼發(fā)性感染， 故常為陰性， 難以提供診斷依據(jù)。本文最后確診為結核的患者紅細胞沉降率均有升高， 但無特異性。本研究顯示腹水ADA在兩種疾病中有顯著差異， 腹水ADA檢測有助于盆腔結核的診斷， 盆腔結核患者腹水中ADA多> 20 U/ L， 而卵巢癌患者腹水中ADA?！?0 U/L[10]， 當不能除外盆腔結核時， 可將腹水ADA作為診斷指標之一。近年來多報道提示對腹水進行ADA、結核抗體（TB-Ab）、結核分枝桿菌脫氧核糖核酸（TB-DNA）等檢查， 有助于提高盆腔結核的診斷率。結核感染T細胞斑點試驗是目前檢測結核感染的最敏感方法， 并且其敏感度不受機體免疫狀態(tài)的影響[11-13]， 故對于疑診結核的患者可作為觀察指標之一。

影像學檢查在女性盆腔結核和卵巢癌的鑒別診斷方面有一定價值。雖然本文18例患者均在術前未提示結核可能， 但對比患者的影像學改變， 兩者還是各有特點， 盆腔結核患者盆腔核磁檢查特點為平滑腹膜增厚、腹水中有網格樣改變及盆腔各臟器表面云絮狀增厚軟組織影[14];而卵巢癌患者盆腔核磁檢查多表現(xiàn)為結節(jié)狀腹膜增厚與結節(jié)狀或餅狀大網膜。

3. 2 腹腔鏡在盆腔結核與卵巢癌鑒別中的應用 常規(guī)的實驗室檢查及影像學檢查常常無法確切的鑒別盆腔結核和卵巢癌， 如采用剖腹探查的方式， 雖然能夠明確診斷， 但該術式對患者造成的創(chuàng)傷較大， 尤其是盆腔結核患者并不需要接受手術治療， 關鍵在于抗結核治療， 臨床上還可能造成醫(yī)療糾紛。另一方面， 剖腹探查會嚴重影響機體的免疫系統(tǒng)， 降低機體的免疫功能， 加重盆腔結核患者的病情。近年腹腔鏡技術日漸成熟， 盆腔結核已經不再是腹腔鏡手術的絕對禁忌證， 腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血少、清晰度高等優(yōu)勢， 能在直視狀態(tài)下觀察盆腹腔， 可作為鑒別診斷盆腔結核和卵巢癌的重要手段。術前影像學檢查提示腸管與腹壁關系密切者第1穿刺點的可開放進入， 第2、3穿刺點根據(jù)患者實際情況選擇， 本研究所有患者經腹腔鏡檢查后， 均無并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)本項研究腹腔鏡在鑒別女性盆腔結核和卵巢癌中能夠獲得精確的診斷結果， 對患者的治療和早日康復有著重要意義。

3. 3 如何避免盆腔結核的誤診誤治 盆腔結核多起病隱匿， 且在采集病史時大多患者否認有肺結核病史或結核接觸史， 而且疾病本身對生命威脅小。而近年卵巢癌發(fā)病率呈上升趨勢， 其病情進展較快， 預后較差， 死亡率較高， 臨床醫(yī)生的重視程度高， 故在診斷時會首先考慮卵巢癌可能， 而忽略了盆腔感染及結核等。對于盆腔包塊、腹水， CA125增高的患者要考慮結核可能， 尤其是消瘦和伴發(fā)熱的患者， 要仔細詢問病史， 提高警惕。CA125升高在腫瘤的診斷中缺乏特異性， 聯(lián)合人附睪分泌蛋白4（HE4）進一步明確診斷。結核可疑的患者完善腹水ADA和結核T細胞實驗， 是臨床目前可廣泛采取的觀察治療。對于診斷困難的患者必要時可采取腹腔鏡探查術， 以早確診和早治療， 防止誤診、誤治。

綜上所述， 腹腔鏡在診斷女性盆腔結核和卵巢癌中具有良好的效果， 有助于臨床進行鑒別診斷。

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[收稿日期：2020-06-12]