ADHD兒童的心理輔導案例分析

熊雅清

〔摘要〕為探討多種輔導方法對ADHD兒童的效果，本研究結合對1名ADHD兒童實際情況的了解，制定輔導方案，輔導持續(xù)了一學期，共分為三個階段。綜合使用繪畫心理輔導、音樂療法、沙盤游戲聯(lián)合團體治療、親子關系輔導多種輔導方法，有的階段性使用，有的持續(xù)使用，有的交叉使用，基本上發(fā)揮了各種輔導方法的優(yōu)勢。在輔導前及輔導過程4、8、12周時使用干擾行為評定量表（DBRS）對D進行評定，并記錄結果。在輔導過程中D的注意力不良和多動沖動等方面行為逐步減少。通過 12 周的輔導，注意力不良和多動沖動總分較輔導前有所降低。四周后的隨訪測試結果顯示被試 ADHD 癥狀稍有回升，但相比輔導前，仍有較大的改善。在ADHD兒童心理輔導的過程中，心理教師要結合多動癥兒童的個體情況，有針對性地設計適合他們的心理輔導方案，才能有效改善其注意力不良和多動沖動行為。

〔關鍵詞〕注意力缺陷;多動癥;音樂療法;繪畫心理輔導;ADHD兒童

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2020）34-0054-06

一、研究的起源與意義

注意力缺陷、多動癥（ADHD）是兒童期常見的神經(jīng)行為障礙，是兒童最常見的慢性健康問題之一。表現(xiàn)為與年齡和發(fā)育水平不相稱的注意力不集中、注意時間短暫、活動過度和沖動，常伴有學習困難、品行障礙和適應不良[1]。臨床研究顯示，約有70%的兒童癥狀會延續(xù)至青春期，30%的兒童癥狀延續(xù)至成年，嚴重影響兒童學業(yè)、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力[2]。

近年來，由于社會和家庭的原因，有越來越多的孩子出現(xiàn)了不同程度的多動癥傾向，主要表現(xiàn)為自制力差，不能專注于學習和日?；顒樱瑦蹃y動，導致學習較差，嚴重地干擾了教師教學和周圍同學的學習，也讓家長有苦難言，卻束手無策。對于多動癥兒童，老師應該如何給予心理輔導和科學引導，這是值得研究的問題。

本研究對我校1例多動癥兒童綜合使用了多種輔導方法，有的階段性使用，有的持續(xù)使用，有的交叉使用，基本上發(fā)揮了各種輔導方法的優(yōu)勢，如繪畫法、沙盤治療、親子關系輔導、團體輔導。

二、研究設計

（一）研究對象

由于多動癥幼兒的特殊性，本研究尊重被研究者的個人隱私，因此，在研究對象的選擇方面格外慎重。本研究是在研究對象允許的范圍內(nèi)獲取的研究內(nèi)容及結果，選取學生D。

（二）研究方法

對ADHD兒童進行有針對性的輔導，時間持續(xù)了一個學期，每周至少一次輔導，共12周輔導時長。期間綜合使用了多種輔導方法，基本上發(fā)揮了各種輔導方法的優(yōu)勢。使用干擾行為評定量表（Disruptive Behavior Rating Scale，DBRS）對心理輔導過程的效果進行評估。

（三）研究目的

本研究探究適合多動癥兒童的有針對性的心理輔導方法，旨在使得其在輔導過程中，注意力不良和多動沖動等方面行為逐步減少。

三、個案介入

（一）案例基本情況

D，男，10歲，小學五年級學生，三年前，經(jīng)醫(yī)院鑒定為多動癥兒童，日常表現(xiàn)與正常兒童不同。為了深入地了解ADHD兒童日常學習和生活中的真實表現(xiàn)，心理輔導老師進行了參與式觀察，并對他的父母進行半結構式訪談。

個案概況：該學生平時話多，較為喜歡與人交流，在與人交談時常表現(xiàn)為沒有禮貌，如經(jīng)常自顧自地說自己想說的話，不關注對方的反應;在校期間，人際關系較差，好與人爭斗，與他人合作性差，情緒變化快，難以自控;對他人的批評過分敏感，容易生氣或發(fā)脾氣，容易承認錯誤，卻不易改正，老師和家長反映該學生對待老師和家長的態(tài)度經(jīng)常表里不一。注意困難，平時上課，坐立不安，經(jīng)常和其他同學說話或者看與上課無關書籍，不能安靜學習或獨立完成一件事。難以遵守指令，缺乏自律、沒有組織條理性、懶惰甚至逃避責任。

就診及治療情況：D同學在二年級時去機構測試為讀寫障礙，于四年級開始接受讀寫障礙的訓練，效果甚微。五年級上學期，于多個醫(yī)院就診，瑞文推理測驗百分等級28%，智力水平中等。中國修訂韋氏兒童智力量表（C-WISC）智商得分97，分析各種能力，與同年齡組相比其手眼運動協(xié)調、注意力和記憶力較差。服用藥物兩天后有失眠等癥狀，因此停藥。

（二）個案介入

1.音樂療法

通過查閱資料發(fā)現(xiàn)，對于多動癥兒童，簡單的打擊樂練習是提高他們專注力的靈丹妙藥。音樂活動是一種人與人之間情感交流的橋梁。當疾病使人與外界的正常聯(lián)系減少，產(chǎn)生孤獨感的時候，音樂是彌補這種情感需要的一種良好的手段。

在一次心理輔導的開始之前，我給D欣賞了打擊樂《春天在哪里》，欣賞音樂后我告訴他，這首曲子是用打擊樂演奏的，我想觀察他對音樂是否感興趣，沒想到他很好奇居然看向我。我拿起桌上的沙錘給他演示，又拿起三角鐵進行敲擊。我告訴他在桌上的打擊樂器（沙錘、三角鐵、木琴）中可以任選一個像老師一樣嘗試一下怎么讓它發(fā)出聲音，我在一旁觀察和指導他，他感到非常有趣，并且愿意和我一起合作。我利用這個優(yōu)勢進行了嘗試，在之后的幾次輔導中都穿插進行音樂輔導，這樣明顯有效地提高了D專注力。

在輔導設計上我強調多變性，通過節(jié)奏、音量、速度、演奏形式的變化讓他在多樣的方式中參與到學習中來。這一舉措有效地提升了他的專注力，培養(yǎng)了他在音樂的魅力中承擔角色的責任感，他也感受到了音樂帶給他的快樂。

音樂活動為ADHD兒童提供了一個通過音樂和語言交流來表達、宣泄內(nèi)心情感的機會。在情感交流中相互支持、理解，他在音樂活動中獲得了自我表現(xiàn)和體驗成功的機會，從而增加了自信心，恢復了心理健康。

2.繪畫心理療法

繪畫是兒童天然的表達方式，繪畫能夠反映兒童內(nèi)在的潛意識層面的信息。由于D同學在與人交流的時候注意力不集中，自控能力差，但其對繪畫很感興趣，因此在前三次輔導的時候是由母親陪同一起進入心理輔導室的，這樣做的目的是增加孩子的安全感，逐步讓孩子與心理輔導老師建立熟悉感。因此我決定將繪畫法作為主要的輔導手段，一開始選擇繪畫輔導能夠在引起孩子興趣的同時，拉近彼此的距離。

心理輔導老師在向D同學的班主任與家長了解其基本情況和醫(yī)院診斷后，與D同學進行咨詢輔導。心理教師在與其交談后發(fā)現(xiàn)：其表現(xiàn)為話多、情緒控制力弱、人際交往能力差、安全感低等特質。結合醫(yī)院診斷建議，為了訓練該學生控制情緒、集中注意力、手眼協(xié)調的能力，首選了繪畫作為第一個階段的治療方式。

由于繪畫是一種注意力需要非常集中的活動，在畫線條、輪廓以及色彩時，一不留神就會出錯，特別是著色時，稍微一點偏差都會造成難以彌補的錯誤，這就要求兒童必須排除干擾，注意力保持集中，少出錯。同時，繪畫過程需要孩子眼、手、腦并用，干預訓練也提高了它們的協(xié)調性。

繪畫心理輔導有助于減少多動癥兒童的沖動性與沖突性。如果給足夠的時間和空間，任兒童多動、自由動，待其能量宣泄后，必然會出現(xiàn)安靜過程[3]。繪畫作為情感表達和宣泄的工具，兒童可以借助線條、圖形、色彩等方式來表達心中的歡快，宣泄心中的憤怒。

本研究在干預訓練中設置的涂鴉以及幾個隨意畫，就是為了讓兒童盡量地宣泄情緒，一番宣泄之后，咨詢師曉之以理，對他們倍加關心、愛護、幫助，并耐心傾聽，再動之以情，使其情緒得以漸漸整合。穩(wěn)定的情緒可以使他們避免在日?；顒优c學習中出現(xiàn)傷害自己、傷害他人，以及因焦慮不安而發(fā)生的破壞、沖突行為。

對多動癥兒童實施以熱身練習、肖像畫、場景畫以及自由畫等內(nèi)容為主題的干預訓練。其中，熱身練習采取以涂鴉、隨意畫、畫直線、畫形狀、畫顏色、吹墨畫等為內(nèi)容開展，目的是讓兒童穩(wěn)定個人情緒，熟悉實驗環(huán)境，建立與咨詢師之間的信任關系，減少他們對繪畫療法的排斥性，以達到積極配合實驗輔導的目的;肖像畫采取以自畫像、畫爸爸、畫媽媽、畫老師、畫同學、任意畫像等為內(nèi)容開展，通過創(chuàng)作不同人物的肖像，讓多動癥兒童注意力轉移到與自己密切相關的周圍人的外貌、體型和態(tài)度上，感受到周圍人對他的關注與關愛，促進其學會看待和改善與周圍人的人際關系;場景畫采取畫自己房間、畫教室、畫老師辦公室、畫超市、畫天安門廣場、畫任意場所等內(nèi)容開展，通過對不同場景的想象，了解多動癥兒童情感與情緒的健康狀態(tài)，讓他們感知周圍空間的美好，從而培養(yǎng)他們看待與對待社會公共環(huán)境的積極態(tài)度;自由畫主要以畫花草、畫動物、畫天空、畫大海、畫高山、畫森林等為內(nèi)容開展，以達到拓寬其廣闊的心靈空間，激發(fā)他們對環(huán)境的熱愛，逐步減少不良情緒的產(chǎn)生，降低他們對社會認知偏差的目的。

3.沙盤聯(lián)合團體治療

目前國內(nèi)關于沙盤游戲治療多是涉及臨床領域，把沙盤游戲治療作為一種解決問題的手段，應用在心理分析、輔導及治療中并且取得了良好的成效。整合性沙盤游戲治療是在沙盤游戲治療的基礎上，與其他心理治療技術相結合的心理療法，在咨詢師營造的“自由與受保護的空間中”，求助者通過擺放沙具，制作作品，以一種積極、健康的心態(tài)來面對自己的無意識。楊美容等[4]研究表明，對多動癥兒童進行綜合性心理干預可顯著改善兒童的癥狀，單純心理干預方式療效較為緩慢，臨床效果并不理想。

心理輔導老師讓D先摸一摸沙子，然后給予指導語，并強調：不能把玩具弄壞，不能拿走玩具，不能將沙子灑到沙盤外面。他立即領會了，馬上一排排玩具看過去，動手取出喜歡的擺上沙盤。

在D擺放沙具的過程中心理輔導老師發(fā)現(xiàn)，他偏愛拿取槍支、兵器的沙具，而飛機、汽車代表力量的東西也反復出現(xiàn)。草 地、樹等有嬗變象征的東西在盤中占了不少的比重，透露出他內(nèi)心變化的欲望。

在D擺盤后一起分析沙盤的時候，他雖然說不上來為什么擺這些東西。但是通過他的擺盤，讓我想到之前D的爸爸告訴我的一件事，因為D身邊的同學很喜歡槍支，因此自己買了很多讓同學們來家里玩，還送給同學們，以此來拉攏同學，希望他們能夠和自己玩。通過沙盤，發(fā)現(xiàn)D由于生活中人際交往方面沒有安全感，他其實很敏感，也很想通過一些方式改變自己的現(xiàn)狀，讓同學們都和自己玩，但是自己又說不清楚。因此，通過沙盤治療，不僅能夠讓他在游戲的過程中放下心理防御，還能夠發(fā)現(xiàn)他潛意識里的內(nèi)容。

于此同時進行團隊沙盤創(chuàng)造游戲，以6個同學為一組，每周1次，以增進ADHD兒童與其他兒童之間感情，提高其自我管理能力和團隊合作能力。治療均持續(xù)1個月觀察效果。

沙盤游戲輔導以心理分析之無意識理論為基礎。在對D進行沙盤游戲聯(lián)合團體輔導的過程中，注重共情與感應。在“沙盤”中發(fā)揮原型和象征性的作用，有助于進行心理分析與心理治療，結合其他輔導方式后，對減輕兒童的臨床癥狀，促進兒童的自我治愈與提高兒童社會功能均有較高價值[5]。

4.家庭心理輔導

多動癥是兒童時期較為常見的一種心理障礙疾病，患病期間兒童常表現(xiàn)為活動頻繁、注意力不集中或存在注意力缺陷等情況，可持續(xù)性影響兒童的情緒、行為、社會功能及生活質量。兒童行為問題極易導致父母的負性情緒介入，當兒童出現(xiàn)不良行為時，父母通常采用責備、訓誡、懲罰或暴力等方式，試圖改變兒童的不良行為，但粗暴的教養(yǎng)方式會形成惡性循環(huán)，加重兒童的病情，增加了違抗、攻擊等外化性問題。研究顯示，對于兒童的不良行為管教問題，若長期使用負性介入方式，不僅達不到行為矯正的目的，而且可能使其內(nèi)化和外化性的問題加重，嚴重影響兒童的身心健康[6]。家庭環(huán)境是兒童接觸最早也是最重要的場所，父母的家庭教育對兒童成長具有無可替代的作用。研究表明[7]，和諧的家庭環(huán)境對兒童生理心理、行為方式、社會交往及價值觀均具有一定的積極作用。因此，父母教養(yǎng)方式的科學性和合理性，不僅有利于兒童癥狀的緩解，而且對身心健康的成長具有重要作用。

據(jù)D的母親反饋，他們夫妻關系從D上一年級時便越來越差，兩人經(jīng)常因為教育孩子的問題（做作業(yè)的質量、速度、學習間歇時間等）發(fā)生分歧，經(jīng)常很激烈地吵架，很多時候D都在場。父親經(jīng)常責怪、批評母親，后導致母親患上嚴重的抑郁癥，曾幾次自殺未果，母親經(jīng)過長期治療，近兩年病情有所好轉。母親好勝心強，認為制定目標就是要完成的，不贊同D的父親對D的要求經(jīng)常隨意改變。

母親工作比較忙，平時輔導D的時間較少，生活中與D的相處也不多，在輔導D寫作業(yè)的時候，經(jīng)常對D要求較為嚴格，要求D一定要堅持一段時間才可以休息，如果母親認為還不到休息的時間，即使D懇求也一般置之不理。因此生活和學習中D在面對母親時是比較畏懼的。而面對父親的時候，不僅沒有禮貌，還經(jīng)常對父親大呼小叫，對父親要求做的事情討價還價。父親在看管其寫作業(yè)時D經(jīng)常拖拖拉拉，完成作業(yè)速度慢，父親認為自己非常理解孩子，因此就常常退讓。但是據(jù)父母反映，D和父親在一起雖然作業(yè)拖得時間長，但比和母親在一起寫作業(yè)質量高。因此更加激化了夫妻在教育孩子問題上的矛盾。

夫妻教育D的觀點差別很大，經(jīng)常吵架，后來母親覺得自己經(jīng)常被父親責罵，因此提出以后D的學習由父親管理。夫妻關系愈來愈差，母親與D之間的親子關系也變得冷漠。自此以后D的母親極少管教D的學習了。直到D上到五年級，學業(yè)內(nèi)容越來越多，父親感覺力不從心了，開始向妻子尋求幫助。而此時夫妻關系不和的問題也日漸明顯。雙方在冷靜考慮下決定前來做家庭心理治療。

經(jīng)過心理咨詢后，D的父母認識到在教育孩子時候需要同心協(xié)力，因此雙方都愿意為了孩子做出讓步和努力。

隨著家庭關系的改善，咨詢師引導D的父母用科學的方法與孩子一起制定學習計劃。介紹了有助多動癥兒童養(yǎng)成良好習慣的方法，包括使用計分表、代幣制度以及獎勵制度等的具體方法。讓D的父母討論如何用科學的方法對D的學習制定計劃。父母對于孩子的放學回家時間、零花錢、上網(wǎng)打游戲的時間限制、課外學習時間以及學習成績等，與D協(xié)商討論，一起制定了具體的學習計劃與目標。

之前與D家庭一起制定的目標為：總目標為改善親子關系。具體的目標為：（1）母親至少毎周兩次與孩子在一起交談半小時以上。（2）每個月至少兩次家庭聚會，內(nèi)容可涉及外出郊游、購物、吃飯等。（3）每兩周D與家人與社工見面一次，進一步學習科學的教育方法及改善多動癥孩子親子關系的技巧。（4）每周記錄下家庭日記，包括與家人之間的快樂事件，并記錄鼓勵D的次數(shù)和內(nèi)容，每周要超過3次。

根據(jù)D家人的反饋，所有目標基本達成，而且D的母親現(xiàn)在會尋找更多的空余時間陪伴孩子，對孩子的關心照顧多了，帶孩子出游的次數(shù)慢慢増多。不僅母子間交流的次數(shù)頻繁了，D母親回家的次數(shù)也多了，和D外公外婆的互動也加深了，家庭中的沖突也在慢慢減少，家庭關系變得更融洽了。D的外公外婆說，自從用了一些適合多動癥孩子的教育方法，D的多動癥狀在注意力、情緒和行為方面都有所改善。D之前做作業(yè)時很容易受到干擾，外面稍微有動靜就會跑出來湊熱鬧，如今能比較安靜地做幾十分鐘作業(yè)再去玩一會。也比以前更聽話了，如通過和D商量后，每天玩平板電腦時間減少了兩個多小時;能完成80%以上的學習計劃，此次的月考排名有所上升。之前D很容易激動，和別人爭吵，現(xiàn)在情緒比以前要穩(wěn)定，遇到不合意的事情沒有以前那么暴躁了，大喊大叫的情況少了很多，待人也更有禮貌了。

5.團體輔導

團體輔導過程中，心理輔導老師在班級中成立5組“心理小衛(wèi)士”小分隊，分別進行團體沙盤、心理繪畫等活動。

D情緒容易沖動，較難接受他人批評。心理繪畫小組老師在小組內(nèi)對兒童進行分組指導與訓練，同組之間相互學習、監(jiān)督，不同組之間相互良性競爭。在集體榮譽感面前，兒童會逐漸體會到其他同學的關愛[8]，也會逐步學會關心別人，學會改善與同學之間的關系，這無形中從心理上緩解了他們愛沖動的特性，也降低了發(fā)生沖突的可能。

開展沙盤小組活動，一組6～8人，共兩組。D和另一名ADHD兒童分別分在不同組，目的是開啟團體輔導的力量，讓團隊中的其他成員相互產(chǎn)生積極的影響。沙盤游戲以榮格心理學作為原理，可有效通過創(chuàng)造輕松的氛圍使兒童對內(nèi)心進行表達，促進其自我治愈，在多動癥的治療中應用價值顯著。崔靜靜[9]研究表明，沙盤游戲結合團體輔導對多動癥兒童有較好的治療效果。D人際關系不良，規(guī)則意識不強，較難接受他人的批評。但是在團體沙盤中，大家進行團體活動，相互制約，強化彼此的規(guī)則意識，不然團體沙盤活動很難進行。因此，開展團體沙盤治療，讓ADHD兒童在團體中加強規(guī)則意識的建立，最后的沙盤分享環(huán)節(jié)還能夠增加彼此之間的友誼，實現(xiàn)孩子們之間心與心的交流。

四、輔導效果評價

（一）干擾行為評定量表評估

干擾行為評定量表包含 DSM-IV中的 ADHD、對立違抗障礙及品行障礙的癥狀。分為家長版和教師版，但教師版不包含品行障礙的題目。量表前 18 題里的奇數(shù)題項測量的是注意力不良的癥狀，偶數(shù)題反映的是沖動和多動癥狀。16-19 題反映的是對立違抗障礙（Oppositional Defiant Disorder，ODD）方面的問題。在家長版里，其余的十五個是非題，測量的是品行障礙方面的癥狀。

（二）干擾行為評定量表評估結果

由表1可知，D同學在注意力不良和多動沖動方面的總分在輔導過程中逐步降低，通過 12 周的輔導，注意力不良和多動沖動總分比輔導前有所降低。四周后的隨訪測試結果顯示被試 ADHD 癥狀稍有回升，但相比輔導前，仍有較大的改善。

五、討論

研究顯示，處于兒童時期的多動癥兒童其大腦具有較強的可塑性，通過行為矯正治療，可促進大腦的發(fā)育和重建條件反射，可有效提升兒童的認知功能、穩(wěn)定情緒、改善癥狀及持續(xù)增強注意力。心理輔導老師可根據(jù)多動癥兒童行為反饋信息，為其制定合理的控制和調整行為方案，鼓勵其父母、學校及社會對其各種行為進行正向或負向的強化，培養(yǎng)兒童積極的生活態(tài)度和正確行為[10]。臨床實踐證明，心理干預可有效改善多動癥兒童的臨床癥狀，而以心理護理為基礎的父母教養(yǎng)干預能使效果更佳[11]。

本研究將親子關系輔導聯(lián)合其他心理輔導方法用于輔導多動癥兒童，通過進行校內(nèi)心理輔導，并促進其父母學習多動癥兒童健康教育知識，使其增加對多動癥相關疾病的認知，了解兒童行為屬于病癥所致。督促兒童父母轉變教養(yǎng)方式，控制自身負性情緒介入，全面了解兒童心理狀況，采取鼓勵、關愛、交流及互動等形式的干預，通過循序漸進式的教育方法，幫助兒童矯正行為和疏泄情緒，減輕其內(nèi)化和外化性的不良問題。

綜上所述，對多動癥兒童實施父母教養(yǎng)方式干預聯(lián)合其他心理輔導方式，可有效改善兒童注意力、多動沖動行為，對改善兒童及父母的生活質量也具有重要作用。

六、總結和建議

（一）營造和睦的家庭氛圍

一方面，和睦的家庭氛圍對孩子的成長無疑會帶來積極的影響。對于多動癥孩子來說，請盡量不要對他們喊叫、批評，積極、耐心地對他們進行指導。少用“不要”，改用“要做……”，以肯定句代替否定句，如“不要跑”可用“一步一步走”來代替。他們更需要鼓勵和贊賞，建議父母們不要吝嗇使用稱贊語，稱贊語會增進親子的良性互動，這樣會有利于孩子建立自信心。

另一方面，夫妻之間教育孩子的態(tài)度要一致，切不可當著孩子的面對孩子的教育問題進行爭吵。一些家庭中父母對于教育孩子所持有的觀點并不一致。這就會使得孩子夾在中間，被自己的父母“拔河”般地拉扯著教育。夫妻各自持有一種教育孩子的方式，為管教子女而沖突，孩子容易無所適從或從中鉆漏洞來逃避處罰。孩子會從夫妻吵架中，學習父母處理壓力的方式，先吵，再罵，然后對立，而且孩子在其中失去安全感。建議夫妻在孩子面前教育態(tài)度要一致而堅定，如有分歧可以趁孩子睡著或是孩子不在時一起討論對孩子較為有效的管教方式。

（二）耐心進行教導

無論是教師還是家長，總會遇到ADHD 兒童頻頻生氣或者發(fā)怒的情況。這時我們必須幫助孩子，把憤怒用一個可以接受的方式疏導出來，不要因為孩子的生氣而去責備他們，應該去幫助他，了解他為什么生氣，把生氣的原因說出來，找一個出口把它宣泄出來，這對他的成長是很有幫助的。ADHD 兒童的教養(yǎng)比普通孩子的教養(yǎng)需要付出更多的耐心，需要教師和家長通力合作，在客觀、科學的方法指引下幫助 ADHD 兒童的行為癥狀和心理功能得到改善。這個過程可能會持續(xù)很長時間，在此期間，如果老師和家長自身不足以有效應對 ADHD 兒童的問題時，應該及時就醫(yī)或者求助于專業(yè)心理咨詢。

參考文獻

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（作者單位：廣東省廣州市協(xié)和小學，廣州，510000）

編輯/衛(wèi) 虹 終校/張國憲