肺炎支原體肺炎合并心肌損害患兒影響因素分析*

阮豫才 肖小兵 鄧建榮 胡 瑛 譚海智

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院兒科，廣東省韶關(guān)市 512026

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童常見呼吸道疾病，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，流行特點(diǎn)與地域、氣候等因素相關(guān)。最近一些地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是急性呼吸道感染的主要病原體[1]。臨床表現(xiàn)除了發(fā)熱、咳嗽、喘息等呼吸系統(tǒng)癥狀外，大約25%會累及心臟、腎臟、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多個系統(tǒng)的損害。其中心臟損害是最常見的并發(fā)癥之一，早期通常無心臟相關(guān)臨床癥狀，加重后嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。本文回顧性分析我院收治的肺炎支原體肺炎患兒臨床資料，通過分析肺炎支原體肺炎合并心肌損害早期臨床癥狀及常規(guī)輔助檢查，以進(jìn)一步探討相關(guān)危險因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料收集2018年9—12月我科住院肺炎支原體肺炎患兒156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：臨床上有肺炎表現(xiàn)；有/或影像學(xué)改變；MP病原學(xué)檢查。以CK-MB>25U/L為肺炎支原體肺炎合并心肌損害的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液、肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫及呼吸機(jī)支持的重癥肺炎支原體肺炎患兒；既往有先天性心臟病、心肌病、腎病、肝病、遺傳代謝病等疾病，1個月內(nèi)合并有其他感染性疾病患兒。

1.2 方法 設(shè)計統(tǒng)一臨床資料收集表，記錄入選研究對象的臨床基本情況、癥狀體征、實驗室檢查、輔助檢查及治療情況。具體包括患兒年齡、性別、發(fā)熱程度、咳嗽性質(zhì)、血常規(guī)、肺炎支原體抗體滴度(MP-IgM)、血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)、心肌酶(CKMB)、心電圖、胸片、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用起始時間等。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療 收集的156例肺炎支原體肺炎患兒，年齡6個月～14歲，平均年齡(5.96±3.12)歲，男86例(55.1%)，女70例(44.9%)；其中<1歲有13例(8.3%)，1～3歲有23例(14.7%)，3～6歲有41例(26.3%)，6歲以上有79例(50.6%)。合并心肌損害51例(32.7%)，男28例(17.9%)，女23例(14.7%)。156例MPP患兒均有咳嗽，陣發(fā)性痙攣性咳嗽100例(64.1%)，間斷性咳嗽56例(35.9%)，咳嗽伴喘息癥狀31例(19.9%)。96例患兒有不同程度發(fā)熱，38.5℃以上的患兒54例(34.6%)。肺部體征濕啰音105例(67.3%)，喘鳴音51例(32.7%)。伴嘔吐、腹瀉的有12例(7.7%)；伴胸痛4例(2.6%)。

輔助檢查方面，156例患兒血白細(xì)胞(WBC)：(8.92±4.98)×109/L，其中WBC異常35例(22.4%)；血小板(PLT)：(265.12±105.08)×109/L，其中血小板升高34例(21.8%)；MP-IgM抗體滴度≥1∶320有54例(34.6%)，MP-IgM抗體滴度<1∶320有102例(65.4%)；CRP：(15.95±14.28)mg/L，其中>10mg/L有56例(35.9%)，<10mg/L有100例(64.1%)；CK-MB：(31.6±15.46)U/L，其中>25U/L共51例。心電圖異常的有22例(14.1%)，心動過速8例，心動過緩2例，房性早搏6例，房室傳導(dǎo)阻滯1例，ST-T改變7例。胸片表現(xiàn)為片狀浸潤影89例(57.1%)，間質(zhì)性改變67例(42.9%)?；純喊l(fā)病3d內(nèi)開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物規(guī)則治療的有107例(68.6%)，3d后開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物規(guī)則治療的有49例(31.4%)。

2.2 肺炎支原體肺炎合并心肌損害單因素Logistic 回歸分析 年齡、體溫>38.5℃、陣發(fā)性痙攣性咳嗽、WBC異常、MP-IgM抗體滴度、CRP、胸片表現(xiàn)為片狀浸潤影、患兒發(fā)病3d后開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物規(guī)則治療均有意義(P<0.05)，見表1。年齡分類中，以1～3歲年齡段有意義(P=0.031)。

表1 肺炎支原體肺炎合并心肌損害單因素Logistic 回歸分析

2.3 肺炎支原體肺炎合并心肌損害多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析有意義的危險因素行多因素Logistic 回歸分析，最終進(jìn)入模型的危險因素有：陣發(fā)性痙攣性咳嗽、WBC異常、MP-IgM抗體滴度、CRP、胸片表現(xiàn)為片狀浸潤影、患兒發(fā)病3d后開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物規(guī)則治療(P<0.05)，見表2。MP-IgM抗體滴度≥1∶640，發(fā)生心肌損害風(fēng)險最高(OR=14.237)。其次，發(fā)病3d后開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物規(guī)則治療風(fēng)險也較高(OR=11.311)。

表2 肺炎支原體肺炎合并心肌損害多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肺炎支原體肺炎是學(xué)齡兒童及青少年最常見的一種社區(qū)獲得性肺炎，嬰幼兒也不少見。肺炎支原體感染致病機(jī)制復(fù)雜[4]，目前認(rèn)為通過多種機(jī)制累及呼吸道及肺外系統(tǒng)：(1)支原體直接侵犯支氣管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬能力下降，并分泌毒素對呼吸道上皮造成損傷；(2)通過損傷的呼吸道上皮細(xì)胞間隙被動進(jìn)入血液，分泌細(xì)胞毒素或誘導(dǎo)宿主細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子直接損害宿主細(xì)胞，從而引起肺外表現(xiàn)和全身癥狀；(3)通過體液免疫、細(xì)胞免疫及各種細(xì)胞因子產(chǎn)生免疫損傷。其中，MP感染導(dǎo)致免疫功能異常，被認(rèn)為是主要原因。有人通過檢測MPP患兒T淋巴細(xì)胞亞群和免疫球蛋白水平的變化，發(fā)現(xiàn)MPP患兒較健康兒童CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯下降，而IgM、IgA水平明顯升高[5]。臨床上MP感染與哮喘關(guān)系密切，目前推測與MP產(chǎn)生的社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素(CARDS TX)刺激導(dǎo)致大量炎性因子釋放有關(guān)[6]。我們多因素分析發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽、MP-IgM抗體滴度與CRP早期明顯升高，這些因素間接反映了免疫、炎癥因子損傷程度。

肺炎支原體肺炎合并心肌損害是其最常見肺外并發(fā)癥之一。MP感染累及心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為心悸、胸痛等癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)心電圖、心肌酶學(xué)異常。在臨床中，更多發(fā)現(xiàn)是僅有心肌酶學(xué)異常，一方面CK-MB基本存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌發(fā)生損害時，6h即開始急劇升高，檢測具有高特異性、高敏感性；另一方面，目前由于基層臨床醫(yī)生大多能對肺炎支原體肺炎早期規(guī)范診療，對痙攣性咳嗽嚴(yán)重、伴有喘息的使用糖皮質(zhì)激素及免疫調(diào)節(jié)劑，嚴(yán)重心臟并發(fā)癥已經(jīng)很少見。 這也說明，早期阻斷MP感染導(dǎo)致的免疫、炎癥因子損傷，能有效減少M(fèi)PP并發(fā)癥及嚴(yán)重程度。這與筆者發(fā)現(xiàn)發(fā)病3d后才開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物規(guī)則治療，心肌損害的風(fēng)險明顯升高一致。

有研究認(rèn)為，年齡越小，心肌損害越明顯[7]。主要是由于幼兒呼吸道黏膜纖毛清除能力低下，氣道黏膜及間質(zhì)組織水腫等造成梗阻，導(dǎo)致通氣、換氣障礙，使心肌細(xì)胞缺氧而發(fā)生損害。也有研究認(rèn)為，13～36個月和6～12歲兩組年齡段中，MPP 引起心肌損害程度嚴(yán)重[8]。而本文單因素分析提示年齡是心肌損害保護(hù)因素，但多因素分析與年齡無關(guān)，考慮肺炎支原體肺炎合并心肌損害是綜合因素，也可能與統(tǒng)計學(xué)方法有關(guān)。

綜上所述，陣發(fā)性痙攣性咳嗽、WBC異常、MP-IgM抗體滴度、CRP、胸片表現(xiàn)為片狀浸潤影、患兒發(fā)病3d后開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物規(guī)則治療為肺炎支原體肺炎合并心肌損害的獨(dú)立影響因素，在臨床檢驗工作中應(yīng)予以足夠的重視，為肺炎支原體肺炎患兒提供更好的臨床診治。