光動(dòng)力療法結(jié)合貝伐單抗玻璃體注射在年齡相關(guān)性黃斑病變患者中的應(yīng)用

胡紅陽(yáng)

湖北省宜昌市華廈眼科醫(yī)院特檢科 443000

年齡相關(guān)性黃斑病變(AMD)是一種退行性眼部疾病，發(fā)病率隨年齡增加而增高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。AMD分為干性和濕性?xún)煞N類(lèi)型，其中濕性AMD是造成視力障礙的主要原因[2]。臨床上多采用藥物治療，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物治療濕性AMD的效果得到證實(shí)，而仍有部分患者療效不佳[3]。光動(dòng)力療法(PDT)可破壞異常新生血管，不會(huì)損傷正常組織，可輔助提升其他治療的效果，藥物與PDT聯(lián)合治療AMD成為研究熱點(diǎn)[4]。故本文主要探討PD結(jié)合貝伐單抗玻璃體注射治療AMD患者的臨床效果，詳述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月我院收治的106例(110只患眼)AMD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(53例，56只患眼)和對(duì)照組(53例，54只患眼)，其中研究組男28例，女25例，年齡(66.71±4.65)歲，病程(18.77±8.74)個(gè)月；對(duì)照組男28例，女25例，年齡(66.76±4.53)歲，病程(18.63±8.62)個(gè)月，兩組患者基線(xiàn)資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMD診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]，視力下降，經(jīng)檢查確診為濕性類(lèi)型者；年齡50～75歲；患者知情愿意參與，經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他眼部疾病致使視力下降者；視網(wǎng)膜下大范圍出血者；既往存在眼部手術(shù)史者；臨床資料不全者。

1.2 方法 對(duì)照組：治療前3d使用妥布霉素滴眼液，2滴/次，3次/d?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)鋪巾消毒，鹽酸丙美卡因滴眼液行眼球表面麻醉，注射前用聚維酮碘及生理鹽水充分沖洗患眼結(jié)膜囊。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，純針頭抽取貝伐單抗注射液(Genentech Inc.，注冊(cè)證號(hào)S20100024)，于顳下方角膜緣外3.5cm處用30G針頭垂直于鞏膜面進(jìn)針至玻璃體腔，緩慢注入注射液0.05ml，針頭拔出按壓創(chuàng)口1min，遮蓋術(shù)眼，術(shù)后1周給予妥布霉素滴眼液治療。研究組：按6mg/m2(體表面積)計(jì)算所需光敏劑維替泊芬(JHP Pharmaceuticals LLC，注冊(cè)證號(hào)H20100417)總量，葡萄糖溶液稀釋至30ml，10min中內(nèi)靜脈推注完，注射后15min，用689nm波長(zhǎng)激光(光強(qiáng)度600mW·cm2，光密度50 J/cm2)照射病變區(qū)域83s。治療后5d內(nèi)避光，并于1周后同對(duì)照組行貝伐單抗治療。兩組患者均1次/月，治療3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 治療前、治療后檢測(cè)如下指標(biāo)。(1)視覺(jué)功能：用OCT測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)，用國(guó)際視力表測(cè)量患眼最佳矯正視力(BCVA)。(2)血管新生調(diào)控因子指標(biāo)：取患者空腹靜脈血5ml，離心得到血清，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、內(nèi)皮抑素(ES)水平。(3)生活質(zhì)量：用中文版低視力者生活質(zhì)量量表(CLVQOL)[6]對(duì)評(píng)估患者生活質(zhì)量。此量表含4個(gè)維度， 25個(gè)條目，總分125分。得分越高，生活質(zhì)量越好。(4)記錄兩組低眼壓、球結(jié)膜下出血等出現(xiàn)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組視覺(jué)功能對(duì)比 治療后，兩組CMT較治療前顯著下降，而B(niǎo)CVA顯著上升(P<0.05)，且研究組上述指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組視覺(jué)功能對(duì)比

2.2 兩組血管新生調(diào)控因子指標(biāo)對(duì)比 治療后，兩組VEGF、PDGF水平較治療前均顯著下降，而ES顯著上升(P<0.05)，且研究組上述指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血管新生調(diào)控因子指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 治療后，兩組CLVQOL各項(xiàng)評(píng)分較治療前均顯著上升(P<0.05)，且研究組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組CLVQOL評(píng)分對(duì)比分)

2.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 治療期間，研究組球結(jié)膜下出血2眼、短暫性眼壓升高1眼，對(duì)照組低眼壓、球結(jié)膜下出血各2眼，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.36%、7.41%，兩組對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

3 討論

AMD發(fā)病初期無(wú)明顯癥狀，看物體時(shí)可出現(xiàn)暗點(diǎn)，隨著病情進(jìn)展，加重視力損傷甚至失明，嚴(yán)重影響患者日常生活、生活質(zhì)量[7]。近年來(lái)，VEGF抑制劑在此病得到應(yīng)用，通過(guò)拮抗患者體內(nèi)VEGF高表達(dá)，阻止新生血管生成，也能增加新生血管通透性[3]。同時(shí)輔以PDT治療可提高治療效果，減少VEGF抑制劑玻璃體重復(fù)注射次數(shù)[8]。本文中，治療后研究組患者視覺(jué)功能優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)樨惙慰箍山Y(jié)合所有的VEGF異構(gòu)體，通過(guò)抑制VEGF生物學(xué)活性而起作用，減少新生血管形成，降低血管通透性，促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲液的吸收以改善黃斑水腫[9]；而PDT是將光敏劑注入體內(nèi)，激光激活光敏劑產(chǎn)生光氧化反應(yīng)以殺傷內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)揮封閉新生血管作用，且不會(huì)對(duì)周?chē)＝M織造成損傷[8]；貝伐單抗與PDT協(xié)同增效，通過(guò)不同的機(jī)制共同提升療效。

血管生成促進(jìn)因子與抑制因子水平失衡是導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管形成的主要原因。正常情況下促進(jìn)因子與抑制因子處于平衡狀態(tài)，而患者體內(nèi)的血管生成促進(jìn)因子高表達(dá)，蛋白質(zhì)水解酶活性增強(qiáng)，使基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生異常降解，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)特異性吞噬能力下降，為新生血管形成提供環(huán)境。VEGF是強(qiáng)促血管生成因子，有研究證實(shí)VEGF水平與黃斑水腫呈正相關(guān)；PDGF是堿性蛋白質(zhì)，可直接參與膠原合成，對(duì)視網(wǎng)膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的存活起調(diào)節(jié)作用[4]。ES具有抗血管生成作用，通過(guò)抑制VEGF水平以控制視網(wǎng)膜新生血管生成[10]。本文中，治療后研究組血管新生調(diào)控因子指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，這同樣與貝伐單抗可抑制新生血管形成，PDT可封閉已經(jīng)存在的新生血管，以恢復(fù)患者血管生成促/抑制因子的平衡，緩解患者病情有關(guān)。

綜上所述， PDT結(jié)合貝伐單抗玻璃體注射治療AMD患者可提升視覺(jué)功能，改善血管新生調(diào)控因子，提升生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少。但因研究時(shí)間限制，未展開(kāi)長(zhǎng)期效果研究，需在以后研究中加以完善。