急性ST段抬高型心肌梗死關(guān)鍵救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)研究進(jìn)展

葛 潔 秦中勝

長治醫(yī)學(xué)院附屬晉城市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,山西省晉城市 048000

急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂而致血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮下膠原暴露，引起血小板黏附、聚集和血栓形成，從而導(dǎo)致罪犯血管急性閉塞引起心肌嚴(yán)重缺血壞死。早期、快速并完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(Infarct related artery，IRA)，恢復(fù)心肌血流灌注，是改善急性STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]，目前直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是由國際指南推薦用于心肌再灌注治療的首選策略。既往研究表明將門球時(shí)間(Door-to-balloon time，DTBT)控制在90min以內(nèi)能夠保證急性STEMI患者從PPCI治療中獲取最大利益，但近年來亦有研究發(fā)現(xiàn)縮短DTBT并沒有如期降低病死率[2]，類似的研究結(jié)果對DTBT作為急性STEMI患者臨床預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)提出了質(zhì)疑。最新研究發(fā)現(xiàn)總?cè)毖獣r(shí)間(Total ischemic time，TIT)與心肌梗死面積呈線性相關(guān)，是急性STEMI患者預(yù)測病死率的最強(qiáng)因子之一[3]。

1 總?cè)毖獣r(shí)間(TIT)及各時(shí)間節(jié)點(diǎn)

TIT是指從患者出現(xiàn)胸痛等心肌缺血癥狀至首次球囊擴(kuò)張開通IRA的時(shí)間，根據(jù)不同就診途徑，主要包括以下時(shí)間段：(1)發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間(Symptom onset-to-first medical contact time，So-to-FMC)；(2)首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間(First medical contact-to-balloon time，F(xiàn)MC-to-B)；(3)發(fā)病至入門時(shí)間(Symptom onset-to-door time，So-to-D)；(4)DTBT；(5)發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(Symptom onset-to-balloon time，SO-to-B)，該時(shí)間段等同于TIT，具體見圖1。在過去20年間，國內(nèi)外學(xué)者對這些時(shí)間節(jié)點(diǎn)與STEMI患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了大量研究，并對急性STEMI患者的救治提出了很多時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，為STEMI患者救治工作提供了理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1.1 門球時(shí)間(DTBT) DTBT是指患者入醫(yī)院大門至首次球囊擴(kuò)張開通IRA的時(shí)間，最早由美國心臟病學(xué)會(huì)提出。自心肌再灌注治療開展以來，為了更好地評估急診PPCI治療與患者預(yù)后的關(guān)系，國內(nèi)外研究者都致力于門球時(shí)間長短對急診PPCI術(shù)后患者預(yù)后的影響。大量研究表明DTBT與急性STEMI患者的預(yù)后及病死率相關(guān)，且控制DTBT≤90分鐘能夠保證STEMI患者從PPCI治療中獲取最大利益。2003年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC) 指南[4]和 2004年美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)/美國心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)STEMI管理指南[5]均明確指出DTBT標(biāo)準(zhǔn)為≤90min，即STEMI患者入醫(yī)院大門后90min內(nèi)行球囊擴(kuò)張開通IRA能獲得更大利益。然而Daniel S Menees等[6]對2005年7月—2009年7月美國國家心血管數(shù)據(jù)庫所注冊登記的96 738名STEMI患者DTBT與病死率相關(guān)性的分析，令人意外地發(fā)現(xiàn)，雖然DTBT逐年縮短，但住院死亡率和近期死亡率并沒有如預(yù)期一般隨著DTBT的縮短而下降。減少DTBT僅縮短了心肌梗死患者院內(nèi)救治延誤時(shí)間，如果患者入院以前已經(jīng)延誤很長時(shí)間，即使將DTBT控制在90min以內(nèi)，患者亦達(dá)不到預(yù)期治療效果，鑒于此，2013年ACC急性STEMI管理指南將救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)由DTBT提前為FMC-to-B時(shí)間。而2012年ESC指南[7]和2014年ESC/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS) 心肌血運(yùn)重建指南[8]則提出了更嚴(yán)格的DTBT標(biāo)準(zhǔn)，即在有條件開展PPCI的醫(yī)療中心，其DTBT最好≤60min。近年來，Park J等[9]研究證實(shí)縮短DTBT與生存獲益顯著相關(guān)，DTBT<45min組比>90min組的死亡風(fēng)險(xiǎn)更低(校正危險(xiǎn)比 0.3；95%CI 0.19～0.42，P<0.01)，且DTBT每減少30min，1年死亡率持續(xù)降低(90min VS 60min，ARR 2.4%；60min VS 30min，ARR 2.0%)。然而，F(xiàn)oo CY等[10]研究表明，雖然急性STEMI患者DTBT延誤與不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān),較長的DTBT具有較高的短期死亡率和中長期死亡率，但DTBT與死亡風(fēng)險(xiǎn)并非線性關(guān)系；在癥狀發(fā)生后的早期和晚期，DTBT與短期死亡率的相關(guān)性是不同的，院前延遲較短者的DTBT與短期死亡率的相關(guān)性更強(qiáng)。由此可見，DTBT能否準(zhǔn)確預(yù)測STEMI患者預(yù)后，與患者院前延誤時(shí)間顯著相關(guān)。

1.2 首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間(FMC-to-B) FMC-to-B時(shí)間是指STEMI患者首次接觸醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療干預(yù)(包括患者自行就診于急診科或急救人員到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場)至球囊擴(kuò)張IRA的時(shí)間。國內(nèi)外指南均要求對疑似STEMI的胸痛患者應(yīng)在FMC后10min內(nèi)記錄心電圖，故研究中一般將首份心電圖記錄時(shí)間作為首次醫(yī)療接觸時(shí)間，本時(shí)間段主要針對醫(yī)療系統(tǒng)延誤，不僅包括院內(nèi)延誤時(shí)間，還包含了部分院前延誤時(shí)間。研究表明FMC-to-B時(shí)間每增加1h，死亡率將增加10%，2013版ACCF/AHA指南建議控制FMC-to-B時(shí)間<90min[11]。2017年ESC指南明確指出STEMI的診斷與治療應(yīng)始于首次醫(yī)療接觸(First medical contact，F(xiàn)MC)，并將FMC明確定義為醫(yī)生、護(hù)理人員或其他訓(xùn)練有素的醫(yī)療急救人員對患者進(jìn)行心電圖檢查和解讀、對患者進(jìn)行評估并提供初步干預(yù)的時(shí)間點(diǎn)，同時(shí)摒棄DTBT，而將“STEMI診斷”作為再灌注策略的0點(diǎn)，即“time 0”，所謂“STEMI診斷”是指存在缺血癥狀的患者心電圖被解讀為存在ST段抬高或相應(yīng)改變,并以STEMI診斷至PPCI時(shí)間<60min作為救治時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)[12]。2019年中國指南[1]建議，患者自行就診于可行PPCI的醫(yī)院，應(yīng)在FMC后90min內(nèi)完成PPCI治療；經(jīng)救護(hù)車收治入院的STEMI的患者，應(yīng)在FMC后120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心并完成PPCI治療(即FMC至導(dǎo)絲通過IRA時(shí)間<120min)。近年來通過建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心，F(xiàn)MC-to-B時(shí)間有所縮短，但是FMC-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率仍較低。

1.3 發(fā)病至入門時(shí)間(So-to-D) So-to-D時(shí)間是指患者發(fā)生心肌缺血癥狀至醫(yī)院大門的時(shí)間，主要反映了院前延誤。若患者自行來院，該時(shí)間段主要反映患者自身就醫(yī)延誤時(shí)間；如患者通過呼叫120急救轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，該時(shí)間段不僅包括120到發(fā)病現(xiàn)場之前患者自身延誤，也包括了120轉(zhuǎn)送的院前醫(yī)療延誤。有研究表明，老年、女性和心肌缺血恢復(fù)是So-to-D時(shí)間延遲的獨(dú)立因素，使用急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(Emergency medical services，EMS)是縮短So-to-D時(shí)間的主要因素，而縮短So-to-D時(shí)間可以進(jìn)一步減少TIT[13]，從而改善患者預(yù)后。

1.4 發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間(So-to-FMC) So-to-FMC時(shí)間是指患者出現(xiàn)胸痛等心肌缺血癥狀至首次接受醫(yī)療干預(yù)的時(shí)間。2014年Danchin N等[14]對法國2000—2010年間心肌梗死注冊資料進(jìn)行分析研究發(fā)現(xiàn)SO-to-FMC≤60min組的病死率較SO-to-FMC>60min組明顯降低。劉佩林等[15]通過研究分析發(fā)現(xiàn)SO-to-FMC≤60min組的DTBT和TIT均顯著短于SO-to-FMC>60min組，SO-to-FMC占TIT比例顯著低于SO-to-FMC>60min，且DTBT達(dá)標(biāo)率明顯高于SO-to-FMC>60min組。李艷珍等[16]的研究也證實(shí)了STEMI患者SO-to-FMC時(shí)間越短，越早進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)，之后的FMC-to-B時(shí)間、DTBT及TIT均相應(yīng)縮短，尤其是DTBT及TIT縮短更明顯。Wei TF等[17]對2011年8月—2016年4月就診于解放軍306醫(yī)院的341名STEMI患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，So-to-FMC時(shí)間≤90min組患者術(shù)后30d的病死率、1年病死率、4.5年累積病死率及出院后1年的不良心血管事件發(fā)生率均低于So-to-FMC時(shí)間>90min組，縮短So-to-FMC時(shí)間可顯著降低短期和長期死亡率、減少不良心血管事件，并改善急性STEMI患者預(yù)后。綜上可知，So-to-FMC時(shí)間可作為急性STEMI患者急救效果的評價(jià)指標(biāo)，該時(shí)間段主要體現(xiàn)了患者自身延誤。有研究表明患者自身延誤主要是因?yàn)榛颊咝墓０Y狀不典型或患者對心肌梗死的癥狀及危害認(rèn)識不足[18]。此外，學(xué)歷、是否醫(yī)保、性別等都是影響患者決定呼救的主要因素。Wang MW等研究發(fā)現(xiàn)通過社區(qū)干預(yù)，So-to-FMC時(shí)間明顯低于非社區(qū)干預(yù)組，且社區(qū)干預(yù)組1.5年主要不良心血管事件發(fā)生率和2年死亡率均低于非社區(qū)干預(yù)組[19]。所以要想縮短So-to-FMC時(shí)間，提高STEMI患者救治成功率和改善患者預(yù)后，必須對大眾進(jìn)行普及教育，完善社區(qū)干預(yù)措施，并讓醫(yī)?；菁案嗳罕姟?/p>

1.5 發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(SO-to-B) SO-to-B時(shí)間理論上等同于總?cè)毖獣r(shí)間，是指患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈閉塞癥狀(急性胸痛或心肌缺血)到首次球囊擴(kuò)張IRA的時(shí)間。研究指出冠狀動(dòng)脈急性閉塞>18min, 心肌細(xì)胞自內(nèi)膜開始逐步發(fā)生壞死,20～40min即可出現(xiàn)不可逆性損傷，閉塞3h梗死區(qū)超過2/3的心肌壞死，閉塞6h可達(dá)到透壁性心肌壞死[20]。也有研究表明心肌總?cè)毖獣r(shí)間與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，總?cè)毖獣r(shí)間每延長30min，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加7.5%，SO-to-B時(shí)間與患者病死率顯著相關(guān)[21]。Denktas AE等[22]研究發(fā)現(xiàn)，將總?cè)毖獣r(shí)間控制在120min以內(nèi)患者獲益最顯著，并指出急性心肌梗死的救治時(shí)間不應(yīng)僅僅局限于DTBT、FMC-to-B時(shí)間及So-to-FMC時(shí)間等個(gè)別急救時(shí)間段，而應(yīng)縮短TIT。故2013年ACCF/AHA指南[11]在救治時(shí)間延遲方面較舊版指南要求更高，明確指出TIT應(yīng)控制在120min之內(nèi)。最新的研究中，Solhpour A等[23]發(fā)現(xiàn)，So-to-B 時(shí)間相對于 DTBT能更好地預(yù)測STEMI患者30d的死亡率及心肌梗死面積,這更加證實(shí)了TIT作為預(yù)測STEMI預(yù)后指標(biāo)的可靠性。Alsamara M等[24]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，盡管DTBT是一個(gè)成熟的臨床參數(shù)，但So-to-B 時(shí)間可能是預(yù)測急性STEMI患者預(yù)后更為準(zhǔn)確的因子。就目前來看，國內(nèi)外對TIT<120min的達(dá)標(biāo)率仍較低，因此我們需要作出更多的努力來盡可能地減少TIT，盡早地對STEMI患者施行再灌注治療，最大限度地挽救瀕死心肌，改善心?；颊吲R床預(yù)后及降低病死率。

2 小結(jié)

綜上所述，STEMI患者急性胸痛發(fā)作后到心肌再灌注總?cè)毖獣r(shí)間的延誤，包括患者自身延誤和醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)延誤，后者又包括院前延誤和院內(nèi)延誤。DTBT作為總?cè)毖獣r(shí)間的一部分，近20年來一直受到國內(nèi)外心血管領(lǐng)域?qū)＜业年P(guān)注和重視，然而大部分情況下院前延誤時(shí)間卻成為急性心肌梗死患者救治的盲區(qū)，因此縮短 DTBT僅是減少了院內(nèi)延誤，并不一定會(huì)顯著縮短TIT。所以，為了提高STEMI患者的生存率，2017年ESC發(fā)布的STEMI管理指南中摒棄了 DTBT，而更加強(qiáng)調(diào)了TIT[12]。近年來國內(nèi)外研究者也紛紛把更多的精力和注意力轉(zhuǎn)移到TIT上，TIT可能會(huì)取代DTBT成為STEMI患者預(yù)后的最佳預(yù)測因子。然而，要想提高TIT<120min的達(dá)標(biāo)率，必須進(jìn)一步縮短So-to-FMC時(shí)間，這就需要繼續(xù)完善區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心以及普及急性心梗相關(guān)知識，提高大眾對STEMI的認(rèn)識，早期識別心肌梗死癥狀，及時(shí)就醫(yī)。