老年患者全麻手術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析

聶 彬 鄭輝哲 許益萍 周 穎

福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，福建省福州市 350014

譫妄是老年患者全身麻醉手術(shù)后常見的中樞并發(fā)癥[1]，根據(jù)譫妄發(fā)生的階段，又分為蘇醒期譫妄和術(shù)后譫妄。蘇醒期譫妄指從停用全身麻醉藥物至出手術(shù)室期間發(fā)生的譫妄，術(shù)后譫妄指術(shù)后第1天起發(fā)生的譫妄，最常見于術(shù)后第1～3天。術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的分析較多，已有研究表明它的發(fā)生伴隨患者預(yù)后惡化，包括術(shù)后近期并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長、住院死亡率增加，和術(shù)后遠(yuǎn)期認(rèn)知功能下降、生活質(zhì)量下降、出院后死亡率增加[2-7]。目前對蘇醒期譫妄危險(xiǎn)因素的研究較少，有人認(rèn)為蘇醒期譫妄可能主要與全身麻醉用藥有關(guān)[8-9]，但究竟有哪些全身麻醉用藥會影響蘇醒期譫妄的發(fā)生，以及除全身麻醉用藥外，還有哪些因素參與了蘇醒期譫妄的發(fā)生仍不完全清楚[10]。有研究提示蘇醒期譫妄患者更容易發(fā)生術(shù)后譫妄[9,11]。如果存在這種相關(guān)關(guān)系，則蘇醒期譫妄可能也對患者預(yù)后有不良影響，但這方面的證據(jù)還不充分。本研究調(diào)查老年全身麻醉患者中蘇醒期譫妄的發(fā)生率、篩查危險(xiǎn)因素、觀察其對術(shù)后近期預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2019年1月—2020年7月在福建省腫瘤醫(yī)院中心手術(shù)室接受全身麻醉的205例老年患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲且<90歲；(2)在全身麻醉下接受擇期手術(shù)且預(yù)期手術(shù)時(shí)間≥2h；(3)手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入恢復(fù)室復(fù)蘇。本研究排除符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的患者：(1)拒絕參加本研究；(2)術(shù)前有精神分裂癥、癲癇、帕金森癥、重癥肌無力；(3)因昏迷、嚴(yán)重癡呆或語言障礙而無法交流；(4)顱腦損傷或神經(jīng)外科手術(shù)；(5)ASA分級≥Ⅳ級患者。本研究為前瞻觀察性隊(duì)列研究，所有入選患者或其法定代理人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中麻醉及術(shù)后恢復(fù)室(PACU)內(nèi)管理。麻醉誘導(dǎo)：麻醉醫(yī)生可根據(jù)自己的用藥習(xí)慣，自行決定使用何種藥物麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)前可給予地塞米松4～5mg或甲強(qiáng)龍40mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐；麻醉維持：異丙酚靜脈輸注和/或七氟烷吸入，合用或不合用50% N2O，舒芬太尼/瑞芬太尼靜脈輸注/靜脈注射，麻醉深度維持在腦電雙頻指數(shù)40～60之間，可根據(jù)術(shù)中情況追加羅庫溴銨/順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。患者手術(shù)后在PACU至少停留20min，滿足出PACU標(biāo)準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)入普通病房。出PACU標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括意識恢復(fù)，有指定性動作；肌張力恢復(fù)包括平臥抬頭能持續(xù)10s以上；呼吸系統(tǒng)包括能自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳嗽反射恢復(fù)；通氣功能正常，呼吸頻率為12～25次/min，PaCO2在正常范圍或達(dá)術(shù)前水平；呼吸空氣5min PaO2高于70mmHg(1mmHg=0.133kPa)或SpO2高于95%。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集。由專門的研究人員負(fù)責(zé)記錄入組患者的各種信息。術(shù)前基本信息包括性別、年齡、BMI、受教育時(shí)間、ASA分級、術(shù)前合并疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、吸煙史、酗酒史)、手術(shù)史、術(shù)前血清白蛋白(ALB)及紅細(xì)胞壓積(HCT)、血糖、術(shù)前MMSE評分等。術(shù)中信息包括麻醉手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)前用藥、麻醉方法、主要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物、糖皮質(zhì)激素的使用、術(shù)中出入量、惡性腫瘤占比、恢復(fù)室的疼痛評分(NRS)以及停留時(shí)間等。術(shù)后信息包括術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后30d并發(fā)癥。

1.2.3 圍術(shù)期評估。本研究的病例隨訪者(即譫妄評估者)在試驗(yàn)開始前均需接受精神病學(xué)專家的統(tǒng)一培訓(xùn)和指導(dǎo)。

1.2.3.1 術(shù)前認(rèn)知功能評估。使用簡明智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[12]評估。

1.2.3.2 蘇醒期譫妄評估。監(jiān)測時(shí)間：從入PACU至出PACU為止，分別在入PACU拔管后10min、20min及出PACU時(shí)評估。評估方法：采用CAM-ICU法評估[13]，分為兩步：鎮(zhèn)靜程度評估：先用RASS分級評估鎮(zhèn)靜深度[14]，如RASS得分-3～+4，進(jìn)行下一步評估；譫妄評估：采用CAM-ICU法進(jìn)行評估，特征1+2+3或1+2+4為陽性；譫妄分類：RASS得分為1～4分者為高活動型譫妄，RASS得分為-3～0分者為低活動型譫妄，兩者交替出現(xiàn)者為混合型譫妄。三個(gè)時(shí)間點(diǎn)只要有一個(gè)時(shí)間點(diǎn)評估為陽性即發(fā)生了蘇醒期譫妄。

1.2.3.3 疼痛評分。分別在入PACU拔管后10min、20min及出PACU時(shí)評估，評估方法NRS法：0=完全無痛，10=最嚴(yán)重疼痛，分別記錄三個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的疼痛評分。

2 結(jié)果

2.1 共有205例入選患者完成了術(shù)前認(rèn)知功能測驗(yàn)并接受了評估, 其中術(shù)后第7天患者死亡1例,死于呼吸衰竭，該患者在恢復(fù)室發(fā)生了蘇醒期譫妄。入選患者的基本情況和術(shù)中、術(shù)后情況，見表1、2。

表1 患者的術(shù)前基礎(chǔ)情況

表2 患者術(shù)中和術(shù)后資料[中位數(shù)(全距)]

2.2 入選患者在恢復(fù)室共有66例發(fā)生蘇醒期譫妄,蘇醒期譫妄整體發(fā)生率為32.2%(66/205)，低活動型譫妄43例，占蘇醒期譫妄的65.2%(43/66)，高活動型譫妄9例，占蘇醒期譫妄的13.6%(9/66),混合型譫妄14例，占蘇醒期譫妄的21.2%(14/66)。

2.3 先采用單因素分析法篩選蘇醒期譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素, 將所得P<0.10的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析以確定蘇醒期譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最終共有8項(xiàng)因素進(jìn)入Logistic多因素回歸模型：年齡、術(shù)前ALB、麻醉時(shí)間、丙泊酚的用量、術(shù)中輸液總量、恢復(fù)室三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的NRS評分。結(jié)果顯示有5項(xiàng)是蘇醒期譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3：高齡(OR 2.312,95%CI 1.122～7.670,P=0.008)，手術(shù)中過多輸入液體(OR 1.013,95%CI 1.002～1.025,P=0.039)和入恢復(fù)室拔管后10min(OR 1.023,95%CI 1.002～1.045,P=0.021)、20min(OR 2.663,95%CI 1.005～3.702,P<0.001)、出恢復(fù)室(OR1.007,95%CI 1.001～1.028,P=0.034)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的高疼痛評分。

2.4 蘇醒期譫妄患者在恢復(fù)室的停留時(shí)間相較于未發(fā)生患者延長(P=0.02)，術(shù)后住院時(shí)間長于未發(fā)生患者(P=0.03)，術(shù)后30d并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差別。

3 討論

研究結(jié)果顯示，老年患者蘇醒期譫妄在恢復(fù)室的發(fā)生率高達(dá)31.1%。其中低活動型譫妄占蘇醒期譫妄的65.1%(43/66)，低活動型譫妄明顯高于高活動型譫妄和混合型譫妄，國外學(xué)者也曾報(bào)道這一現(xiàn)象[9]，這與長時(shí)間手術(shù)麻醉藥物殘留有關(guān)，也可能是患者發(fā)生了蘇醒期躁動后繼續(xù)追加了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥所致[15]。

表3 蘇醒期譫妄的危險(xiǎn)因素

蘇醒期譫妄的患者給恢復(fù)室工作的麻醉醫(yī)生和護(hù)士增加了工作強(qiáng)度，需要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力去處理和看護(hù)患者，如果能認(rèn)識它的發(fā)病誘因，并能早期及時(shí)處理，這樣不僅能使患者免于痛苦，還能使醫(yī)療人力和物力得到節(jié)約，更好地服務(wù)于其他患者。Logistic多因素回歸模型顯示高齡顯著增加恢復(fù)室蘇醒期譫妄的發(fā)生，年齡越大，發(fā)生蘇醒期譫妄的風(fēng)險(xiǎn)就越大。另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素為恢復(fù)室的疼痛評分，疼痛是機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)，可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，同時(shí)也導(dǎo)致患者的睡眠障礙，從而誘發(fā)譫妄的發(fā)生，以往研究表明疼痛是術(shù)后譫妄的重要危險(xiǎn)因素，而本研究發(fā)現(xiàn)疼痛也是發(fā)生蘇醒期譫妄的主要原因，這與近年來國外研究結(jié)果一致[1,16-17]。因此除了給予鎮(zhèn)痛泵外，若無呼吸和循環(huán)障礙，可根據(jù)患者病情需要適當(dāng)追加單次靜脈鎮(zhèn)痛，爭取在PACU，盡最大努力做到將術(shù)后疼痛減到最輕，甚至消除疼痛。除了疼痛外，術(shù)后各種不良刺激也很常見，術(shù)后患者意識尚未完全清醒，對外界刺激呈高敏狀態(tài)，如氣管插管、機(jī)械通氣、傷口疼痛、內(nèi)臟牽拉、導(dǎo)管刺激、特殊體位、過敏反應(yīng)和饑餓口渴等，都可能引起蘇醒期躁動的發(fā)生[10]。所以合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，使患者獲得滿意術(shù)后體驗(yàn)是我們值得關(guān)注的，比如術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測，避免特殊體位、皮膚不適等有害刺激的出現(xiàn)，術(shù)后加快麻醉用藥的代謝和排出，或者在患者全麻蘇醒前就應(yīng)給與充足的鎮(zhèn)痛治療等。

手術(shù)中輸入液體的總量也是發(fā)生蘇醒期譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這在國外文獻(xiàn)中偶有報(bào)道[18]，液體入量其實(shí)和許多因素有關(guān)，如手術(shù)的時(shí)長和大小以及患者術(shù)前的體液丟失情況等，老年人生理機(jī)能下降，對容量負(fù)荷的調(diào)節(jié)功能也有所減退，相對過多的液體容易造成心肺功能超荷和組織間隙水腫，這極易加重患者術(shù)后的疼痛和不適，因此很有必要加強(qiáng)中心靜脈壓以及術(shù)中心排功能的監(jiān)測。

蘇醒期譫妄患者術(shù)后住院時(shí)間延長，但術(shù)后30d并發(fā)癥的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)有顯著差異，這提示我們蘇醒期譫妄的發(fā)生確實(shí)擾亂了患者術(shù)后生理變化，減緩了康復(fù)進(jìn)程，但還不足以導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，這值得我們繼續(xù)思考和探討。有國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道蘇醒期譫妄可能主要與全身麻醉用藥有關(guān)[10]，但在本研究中全麻用藥，肌肉松弛藥，術(shù)中、術(shù)后激素的使用并無顯著差異。

本研究不足之處是:(1)只選擇了進(jìn)入麻醉恢復(fù)室的患者，而未選擇去重癥監(jiān)護(hù)室患者，嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，使一些重癥患者未能進(jìn)入研究, 因此可能低估了蘇醒期譫妄與術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系。(2)本研究為單中心研究，可能存在選擇偏倚。(3)本研究并未闡述其和術(shù)后譫妄的相關(guān)性，國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道蘇醒期譫妄和術(shù)后譫妄可能有相關(guān)，但證據(jù)還不充分，我們將組織參與大規(guī)模多中心的臨床研究，探討其中的作用機(jī)制，是我們今后的努力方向。

總之，對于全身麻醉后的老年患者，蘇醒期譫妄是一種高發(fā)生率的臨床并發(fā)癥，其中低活動型譫妄比高活動型譫妄和混合型譫妄發(fā)生率高。蘇醒期譫妄與患者的高齡、手術(shù)中輸入過多液體和麻醉恢復(fù)室的高疼痛評分顯著相關(guān)，并使患者在恢復(fù)室的停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間延長。