超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯在兒童心臟微創(chuàng)手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

陳 晶，任運欽，謝鎰鞠，袁 燁，毛慶祥，閆 紅，陳力勇

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管外科，重慶 400042)

腋下小切口是兒童先天性心臟病手術(shù)常用入路，但是胸壁切口和胸腔引流管會引起明顯的術(shù)后疼痛[1]。心臟手術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、促進(jìn)患兒康復(fù)是目前的研究熱點。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是靜脈給予阿片類藥物，雖然鎮(zhèn)痛效果好，但伴有惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過度及呼吸抑制等不良反應(yīng)，而區(qū)域神經(jīng)阻滯可以避免鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)[2]。超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用使兒童外周神經(jīng)阻滯更加直觀、安全、有效[3]。

近年來Blanco等[4]提出前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)對胸壁術(shù)后鎮(zhèn)痛有較好的效果，其中前鋸肌深面阻滯可有效阻滯胸段2～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支；淺面阻滯范圍更廣，還可以阻滯頸段脊髓來源的胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)[5]。目前有研究認(rèn)為前鋸肌平面阻滯對胸科手術(shù)或外傷患者可發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用[6]。但是前鋸肌平面阻滯能否安全用于兒童心臟微創(chuàng)手術(shù)后鎮(zhèn)痛尚不清楚?；诖?，本研究擬探討超聲引導(dǎo)下SAPB在小兒先天性心臟病微創(chuàng)手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和安全性，并比較淺面SAPB和深面SAPB在兒童患者中的阻滯效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2019年10月至2020年6月150例擇期行心臟直視手術(shù)患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為淺面SAPB組、深面SAPB組和對照組，每組50例。其中淺面SAPB組患兒前鋸肌淺面給予0.2%羅哌卡因3 mL/kg，深面SAPB組患兒前鋸肌深面給予0.2%羅哌卡因3 mL/kg，對照組前鋸肌淺面給予等量生理鹽水。3組患兒年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時間、疾病類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)部位為腋下小切口，年齡2～8歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前凝血功能障礙；對羅哌卡因過敏；術(shù)后留置氣管導(dǎo)管超過2 h。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會審批通過(醫(yī)研倫審2019第77號)，所有受試者的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

表1 患兒臨床資料(n=50)

1.2 方法

患兒入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，靜脈給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后采用壓力控制模式控制呼吸，吸呼比1∶1.5，調(diào)整呼吸頻率和通氣壓力使呼氣末CO2維持在35～40 mmHg。吸入七氟烷1%～3%，輸注舒芬太尼0.5～1 μg·kg-1·h-1維持麻醉，根據(jù)需要靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、羅庫溴銨0.2 mg/kg。

超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯：全身麻醉后將患兒置于側(cè)臥位，消毒腋中線與第4～5肋間隙交點周圍區(qū)域。高頻(9 Hz)線陣探頭掃描該區(qū)域，顯示背闊肌、胸大肌、前鋸肌以及肋間肌和肋骨圖像。用22 G神經(jīng)阻滯針以平面內(nèi)穿刺法向頭側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)前鋸肌表面(淺面)或第5肋骨表面(深面)后，實驗性給予生理鹽水1 mL確認(rèn)前鋸肌平面，回抽無空氣或血液后注射0.2%羅哌卡因3 mg/kg；對照組在前鋸肌淺面給予等體積生理鹽水。神經(jīng)阻滯操作由同一名高年資麻醉主治醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛和觀察指標(biāo)

患兒蘇醒達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后，拔除氣管導(dǎo)管，然后于0.5 h、2 h、6 h、12 h、24 h根據(jù)FLACC量表進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分，包括表情(Face)、肢體(Legs)、活動(Activity)、哭鬧(Cry)、安慰(Consolability)5項內(nèi)容(表2)。若患兒FLACC鎮(zhèn)痛評分>3分，則靜脈給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物用量，血流動力學(xué)改變情況，惡心、嘔吐發(fā)生率，局麻藥中毒發(fā)生率。

表2 FLACC評分法

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

患兒氣管導(dǎo)管拔除后24 h內(nèi)總體FLACC評分控制在4分以下，鎮(zhèn)痛效果良好。淺面SAPB組FLACC評分在拔管后2 h、6 h、12 h顯著低于對照組(P<0.05)，而深面SAPB組FLACC評分僅在拔管后2 h、6 h顯著低于對照組(P<0.05)，淺面SAPB組FLACC評分在拔管后6 h、12 h低于深面SAPB組(P<0.05)。淺面SAPB組和深面SAPB組拔管后24 h舒芬太尼用量均顯著少于對照組(P<0.05)，且淺面SAPB組較深面SAPB組更低(P=0.014)，說明SAPB可以有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后阿片藥物用量(表3)。

表3 拔管后FLACC評分和舒芬太尼用量比較

2.2 鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥比較

3組患兒在氣管導(dǎo)管拔除24 h內(nèi)均無低血壓、心動過緩及呼吸抑制發(fā)生，也未出現(xiàn)局麻藥中毒。對照組惡心、嘔吐出現(xiàn)12例(24%)，淺面SAPB組7例(14%)，深面SAPB組8例(16%)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.387)。

3 討論

兒童心臟微創(chuàng)手術(shù)可降低縱隔炎風(fēng)險，皮膚瘢痕位置相對隱蔽，有利于術(shù)后康復(fù)。然而此類手術(shù)仍然可引起明顯的術(shù)后疼痛，且會因呼吸、咳嗽而加重疼痛[7]。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激，促進(jìn)患兒早期下床活動，有利于康復(fù)。既往心臟手術(shù)術(shù)后多采用硬膜外穿刺置管鎮(zhèn)痛，而對于兒童心臟手術(shù)，胸段硬膜外穿刺操作難度大，血流動力學(xué)干擾、椎管內(nèi)血腫風(fēng)險高[8-9]。全身給予阿片類藥物是目前主要的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段，但是阿片類藥物會引起皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、血流動力學(xué)改變和呼吸功能抑制等副作用，尚需尋找更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[10]。

近年來超聲技術(shù)的廣泛運用大大提高了外周神經(jīng)阻滯成功率和安全性，區(qū)域神經(jīng)阻滯在胸心外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用也逐漸受到重視[11-13]。胸段區(qū)域神經(jīng)阻滯對血流動力學(xué)影響小，并發(fā)癥較少，根據(jù)不同的阻滯部位可分為胸椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯和切口局麻藥浸潤等[14-16]。目前認(rèn)為前鋸肌平面阻滯對乳腺手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、開胸手術(shù)和多支肋骨骨折患者可發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用[14,17]。但是前鋸肌平面阻滯能否安全用于兒童心臟微創(chuàng)手術(shù)后鎮(zhèn)痛仍缺少數(shù)據(jù)支撐。本研究中淺面SAPB組和深面SAPB組患者FLACC評分在拔管后2 h、6 h顯著低于對照組，而拔管后24 h內(nèi)舒芬太尼用量也顯著少于對照組，說明前鋸肌平面阻滯有很好的鎮(zhèn)痛效果。有研究發(fā)現(xiàn)，0.25%羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯可有效減少小兒疝修補(bǔ)術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的用量[18]，本研究結(jié)果與之一致。前鋸肌平面阻滯中局麻藥的容量影響神經(jīng)阻滯的范圍，為了獲得更廣的神經(jīng)阻滯范圍，本研究采用《米勒麻醉學(xué)》中羅哌卡因用于兒童神經(jīng)阻滯推薦的最大劑量3 mg/kg[19]，藥物總量高于其他部位神經(jīng)阻滯研究報道中的用量[20]。本研究的結(jié)果顯示，2組患兒無局麻藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，說明在兒童前鋸肌平面阻滯中采用3 mg/kg羅哌卡因是安全的。與成人相比，兒童的胸壁肌肉組織纖薄，在穿刺過程中務(wù)必使穿刺針尖呈現(xiàn)在超聲屏幕上，否則容易誤穿入胸腔；在淺面SAPB穿刺過程中，穿刺針與胸壁之間的角度不宜過大，否則容易穿入前鋸肌[21]。本研究并無穿刺相關(guān)并發(fā)癥，可能是因樣本量較小，兒童前鋸肌平面阻滯的安全性尚待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步驗證。

成人解剖和臨床研究均發(fā)現(xiàn)，前鋸肌淺面注射藥物的擴(kuò)散范圍比深面注射更廣，因此局麻藥的阻滯范圍更大[4,22-23]。有研究發(fā)現(xiàn)，部分開胸手術(shù)患者使用椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯以及選擇性肋間神經(jīng)阻滯后仍存在胸腔引流管相關(guān)疼痛，可能與胸腔引流管機(jī)械刺激胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)以及膈神經(jīng)支配區(qū)域有關(guān)[1,24]。胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)來自頸段脊神經(jīng)，行走于前鋸肌表面，很難被椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯或硬膜外阻滯所覆蓋，而淺面前鋸肌平面阻滯可以彌補(bǔ)上述阻滯方法的不足，對于胸腔引流管引起的疼痛有良好的抑制作用[24-25]。本研究結(jié)果顯示，淺面SAPB組FLACC評分于拔管后6 h、12 h低于深面SAPB組，說明對于兒童患者而言，淺面SAPB的阻滯時間比深面SAPB長，阻滯效果也優(yōu)于深面SAPB，與之前的臨床和解剖學(xué)研究結(jié)論一致[4,23]。

前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高，但是單次注射局麻藥后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有限，即使是淺面SAPB的持續(xù)時間也僅為12～24 h，而術(shù)后疼痛持續(xù)時間往往超過48 h，因此在下一步研究中本課題組將研究局麻藥與其他藥物復(fù)合以延長局麻藥阻滯時間的效果，以及采用前鋸肌平面置管延長阻滯時間的安全性和臨床適用性。

綜上所述，前鋸肌平面阻滯可以有效緩解兒童腋下小切口心臟手術(shù)后的疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量。在相同局麻藥濃度和劑量下，單次淺面SAPB的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比深面SAPB長。