帶線錨釘治療髕骨下極粉碎性骨折的臨床療效

張 昊，韓天宇，紀(jì)振鋼，趙 勇，薛海鵬，李 楊，侯學(xué)寧，鄧 志，南春煒，周大鵬

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

髕骨下極骨折約占髕骨骨折的5%，多為直接暴力導(dǎo)致，以女性患者多見，因患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，髕骨下極骨折多為粉碎性骨折[1]。髕韌帶連接于髕骨下極，使髕骨局部受力集中，增加了手術(shù)復(fù)位固定骨折的難度，即便完成了復(fù)位固定也無法滿足膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的要求，傳統(tǒng)的治療方式主要為 8字克氏針張力帶技術(shù)或髕骨下極切除術(shù)。傳統(tǒng)8字克氏針張力帶技術(shù)術(shù)后需要患肢制動時(shí)間較長，不利于患肢的功能恢復(fù)[2]，而且在骨折愈合后需二次手術(shù)取出克氏針和張力帶，增加了患者的二次創(chuàng)傷及費(fèi)用。髕骨下極切除術(shù)則改變了膝關(guān)節(jié)原有的結(jié)構(gòu)，造成低位髕骨，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前方的持續(xù)疼痛。如何早期固定下極骨折塊，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸膝功能，仍是目前需要解決的重點(diǎn)問題[3]。本研究應(yīng)用帶線錨釘復(fù)位固定髕骨下極粉碎骨塊，在恢復(fù)髕骨原有高度的同時(shí)盡可能保留粉碎骨塊，術(shù)后允許患肢進(jìn)行早期功能鍛煉，以最大限度恢復(fù)患肢功能。現(xiàn)回顧性分析我院收治的12例髕骨下極粉碎性骨折患者的臨床資料，探討帶線錨釘治療髕骨下極粉碎性骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月我院收治的12例髕骨下極粉碎性骨折患者的臨床資料，其中男3例，女9例，年齡39～82歲，平均(57.8±10.8)歲；左側(cè)5例，右側(cè)7例；直接暴力傷8例，間接暴力傷4例(直接摔傷8例，車禍致傷4例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮骨折；②髕骨下極粉碎性骨折；③受傷前患肢膝關(guān)節(jié)功能良好；④閉合傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在同側(cè)肢體其他骨折；②髕骨開放傷；③存在嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病等。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者全身麻醉或腰麻成功后，取仰臥位，患肢大腿近端縛氣囊止血帶。常規(guī)髕前縱行切口，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露髕骨骨折及髕骨輪廓。清除骨折端凝血塊及軟組織，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔及髕上囊以預(yù)防關(guān)節(jié)炎發(fā)生，復(fù)位下極較大骨折塊，以相應(yīng)小螺釘使骨折塊相互固定或固定于上極主骨。于上極主骨內(nèi)外側(cè)與骨折線呈45°處分別擰入1枚3.5帶線錨釘，以2.0克氏針于遠(yuǎn)端骨折塊的內(nèi)外側(cè)從近端向遠(yuǎn)端作2道縱行骨隧道，以供錨釘線穿過，過伸膝關(guān)節(jié)，以點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位髕骨，高強(qiáng)線穿過骨隧道后相互打結(jié)，環(huán)扎髕骨外緣?？p合修補(bǔ)兩側(cè)髕骨支持帶。術(shù)中反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)檢查骨折固定穩(wěn)定性，確定術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具初始活動角度，術(shù)畢。所有手術(shù)均由同一治療小組完成。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь弑Ｗo(hù)，支具初始角度由術(shù)中固定情況決定。術(shù)后即可開始進(jìn)行患側(cè)股四頭肌收縮練習(xí)及踝泵運(yùn)動。術(shù)后第2天患者疼痛減輕后即可在支具保護(hù)下站立于床旁。術(shù)后4～6周根據(jù)復(fù)查時(shí)骨折愈合情況進(jìn)一步調(diào)節(jié)支具活動角度。一般在術(shù)后8個(gè)月將支具活動范圍全部放開，囑患者行進(jìn)一步康復(fù)運(yùn)動。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行Bostman髕骨骨折功能評分：根據(jù)活動范圍、疼痛、打軟腿、爬樓梯等評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)為30～28分；良為27～20分；差為20分以下。術(shù)后6個(gè)月記錄膝關(guān)節(jié)活動度以及X射線檢查結(jié)果以評估骨折愈合情況，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后隨訪情況

所有患者手術(shù)時(shí)間為1.2～1.5 h，圍術(shù)期未出現(xiàn)醫(yī)源性骨折及切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者在初次復(fù)查(即術(shù)后4～6周)時(shí)即可在支具保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲活動，活動時(shí)均無劇烈疼痛；所有患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均獲得隨訪，末次隨訪時(shí)Bostman髕骨骨折功能評分為(28±2.54)分，優(yōu)11例、良1例，優(yōu)良率為100%。膝關(guān)節(jié)屈曲角度為(128±7.6)°，患肢膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，X射線片示髕骨骨性愈合，愈合時(shí)間7～12周，平均(8.1±1.6)周。所有患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)錨釘脫落、斷裂及骨折不愈合或移位、膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限等情況。

2.2 典型病例

患者，女，84歲，因直接暴力致右髕骨下極粉碎性骨折，既往無嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病。傷后右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線示髕骨下極骨折(圖1a、b)；三維CT示髕骨下極粉碎性骨折(圖1c)。行髕前錨釘線8字縫合后環(huán)扎(圖1d)，術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)檢查未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失等情況，骨折固定穩(wěn)定，固定骨折后膝關(guān)節(jié)屈曲90°(圖1e)；術(shù)后復(fù)查X射線示骨折復(fù)位固定位置好(圖1f、g)；術(shù)后6周患者屈曲功能良好(圖1h)。

3 討論

髕骨作為人體最大的籽骨，與股骨雙髁及脛骨平臺一同組成膝關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定的骨性結(jié)構(gòu)，髕骨對膝關(guān)節(jié)的屈伸活動起到了極大的增強(qiáng)作用[4-6]。在臨床工作中，恢復(fù)髕骨的原有形態(tài)十分重要[7-8]。髕骨下極骨折大多是由直接暴力造成的，在骨質(zhì)疏松癥患者中更為常見[9]。髕骨下極骨折以粉碎性骨折、薄層和冠狀面分層為特征。傳統(tǒng)8字克氏針張力帶技術(shù)是髕骨下極骨折切開復(fù)位內(nèi)固定最常用的方法。Hoshino等[10]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用克氏針張力帶治療髕骨骨折在緩解患者疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面效果并不十分理想，還可能出現(xiàn)張力帶滑脫、內(nèi)固定脫落等現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)克氏針穿出皮膚、皮膚破潰、感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。并且8字克氏針張力帶技術(shù)需要髕骨下極存在相對完整的皮質(zhì)，才能承受較大的鋼絲張力，而對粉碎性骨折、冠狀面存在骨質(zhì)劈裂或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等患者達(dá)不到理想的治療效果[11-12]。

a、b：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)X射線片；c：三維CT；d：術(shù)中環(huán)扎后髕骨形態(tài)；e：術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)檢查骨折固定穩(wěn)定性；f、g：術(shù)后復(fù)查X射線片；h：術(shù)后6周患者屈曲功能良好圖1 典型病例手術(shù)前后資料

Qi等[13]建議應(yīng)用空心釘結(jié)合張力帶固定髕骨骨折，但這種技術(shù)僅可對髕骨橫行骨折提供較大的把持力及穩(wěn)定性。Veselko等[14]以切除髕骨下極并重建髕韌帶的方式治療了14例髕骨下極骨折患者，結(jié)果顯示，在接受平均6周左右的石膏固定后，患者骨折愈合率只有73%，長時(shí)間的石膏固定也導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)功能障礙。也有學(xué)者應(yīng)用記憶合金聚髕器來治療髕骨骨折，但是聚髕器由于型號的限制，無法做到完美匹配個(gè)體骨折，對于粉碎性骨折也無法起到骨折塊間持續(xù)加壓的作用，遠(yuǎn)期仍可能出現(xiàn)骨折不愈合等情況[15]。由于記憶合金聚髕器材料的特殊性，無法做到完全塑形貼合，且對髕前軟組織具有刺激性，且需二次手術(shù)取出，這些都成為了限制其進(jìn)一步推廣的因素[16-17]。目前也有新興的固定方式，比如固定角度髕骨鋼板復(fù)位固定，但是由于髕骨鋼板的制式限制，必須有符合應(yīng)用的骨折類型才能應(yīng)用，如出現(xiàn)髕骨下極撕脫骨折或粉碎性骨折，則無法應(yīng)用髕骨鋼板進(jìn)行骨折固定[18]。

髕骨下極粉碎性骨折在解剖上可以理解成髕韌帶髕骨止點(diǎn)的損傷，帶線錨釘在關(guān)節(jié)周圍韌帶或肌腱的修復(fù)及重建中應(yīng)用廣泛，例如踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的修復(fù)、肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶損傷的修復(fù)、肱骨近端骨折中肩袖的修復(fù)等[19-21]。在應(yīng)用帶線錨釘治療髕骨下極骨折的過程中，因?yàn)殄^釘本身深入上極主骨塊內(nèi)，不會對髕前皮膚造成激惹，在小螺釘復(fù)位粉碎骨折塊后，以錨釘?shù)母邚?qiáng)線對下極骨塊進(jìn)行環(huán)扎，并以滑輪的方式向上拉緊固定于近端主骨；用剩余高強(qiáng)線對髕韌帶進(jìn)行加強(qiáng)編織的同時(shí)也可環(huán)扎整個(gè)髕骨，可促進(jìn)髕骨整體形態(tài)的恢復(fù)；最后用高強(qiáng)線于髕骨表面做8字縫合代替張力帶鋼絲，可在后期膝關(guān)節(jié)屈曲活動時(shí)抵消髕骨表面所形成的張力[22]。本研究也存在一定的不足，因需要2個(gè)錨釘作為整個(gè)固定體系的支點(diǎn)，所以技術(shù)上比較依賴髕骨近端主骨的完整性，如果近端主骨也存在較嚴(yán)重的骨折，需要慎重選擇入釘點(diǎn)，防止出現(xiàn)錨釘固定丟失等情況。本研究應(yīng)用帶線錨釘治療髕骨下極粉碎性骨折患者，未出現(xiàn)骨折不愈合或骨折繼發(fā)移位等情況，也無髕前軟組織激惹等情況發(fā)生。本研究所有患者經(jīng)過術(shù)后早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能都取得了一定的恢復(fù)。在應(yīng)用帶線錨釘治療髕骨下極骨折的過程中，還需注意以下幾點(diǎn)：①于上極主骨置入錨釘時(shí)，需注意入釘方向，避免進(jìn)入髕股關(guān)節(jié)面，盡量斜45°入釘，以增強(qiáng)錨釘?shù)目拱纬隽23]；②在術(shù)中需去除無法用小螺釘固定的極小骨塊，并盡量沖洗髕上囊，避免碎骨塊進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，增加關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)[24]；③術(shù)后需縫合修補(bǔ)股四頭肌兩邊的擴(kuò)張部及髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶，增加髕骨的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性；④如術(shù)中探查存在髕韌帶損傷，需在術(shù)中應(yīng)用高強(qiáng)線進(jìn)行修補(bǔ)；⑤內(nèi)固定完畢需即刻測試髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)的牢固程度，術(shù)后即可早期進(jìn)行一定范圍的屈伸活動，以減少遠(yuǎn)期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動障礙的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

綜上所述，應(yīng)用帶線錨釘治療髕骨下極粉碎性骨折可對骨折進(jìn)行良好復(fù)位，骨折固定穩(wěn)定性較好，可在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉以最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。