頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童多動癥的臨床療效研究

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

裴靜愉 郭妹冉 魯 倩 裴洪美 黃 茂(石家莊 050011)

提要 目的：研究頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童多動癥的臨床療效。方法：選取多動癥患兒56例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組28例。對照組給予鹽酸哌甲酯治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，觀察組給予頭針治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。4周為1個療程，觀察治療5個療程后和停止治療3個月后2組的臨床療效。結(jié)果：(1)治療5個療程后，觀察組與對照組相比康奈爾(Conners)評分、中醫(yī)證候積分差異均無顯著性(P>0.05)；(2)治療停止3個月后2組Conners評分、中醫(yī)證候積分均較剛停止治療時(shí)評分升高，但觀察組評分低于對照組(P<0.05)；(3)治療后觀察組總有效率為89.29%，顯著高于對照組(50.00%)(P<0.05)；結(jié)論：頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童多動癥臨床療效確切，不易反復(fù)。

兒童多動癥又稱謂注意力缺陷多動障礙(ADHD)，是一種兒童時(shí)期常見的神經(jīng)行為障礙性疾病，是指與年齡不相符的注意力缺陷，表現(xiàn)為活動過多，行為沖動，注意力不集中，智力基本正常，但都有不同程度的學(xué)習(xí)困難、品行極端和不能適應(yīng)環(huán)境。[1]兒童多動癥的發(fā)病年齡主要集中在6～14歲，且男孩的發(fā)病率高于女孩。多數(shù)ADHD患兒智力基本正常，或存在輕微的腦功能障礙[2]，并無明顯大腦實(shí)質(zhì)性損害，一般成年以后癥狀會減輕或者消失。[3]由于該病具有一定的隱匿性，容易被忽視，若不及時(shí)干預(yù)，可能會嚴(yán)重影響到孩子的學(xué)習(xí)和社交活動。這不僅不利于患兒的健康成長，甚至還會影響成年以后的生活質(zhì)量。目前兒童多動癥尚無單一治療方法和藥物可以根治。西醫(yī)治療一般采用鹽酸哌甲酯、托莫西汀、右旋安非他命硫酸鹽等藥物。中醫(yī)治療兒童多動癥的方式相對多樣，以針灸和中藥最為常見。為探索更加綜合有效的整體治療方案，本文擬對比頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與鹽酸哌甲酯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療ADHD患兒的臨床療效，觀察研究2組患兒治療5個療程后及停止治療3個月后的病情變化，為臨床提供切實(shí)可靠的循證依據(jù)和診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年5月在河北省中醫(yī)院兒童康復(fù)科門診就診的60例多動癥患兒，其中脫落4例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將56名患兒隨機(jī)分為對照組與觀察組， 每組28例。對照組男18例、 女10例，年齡6～12歲，平均年齡(8.64±1.85)歲，平均病程(2.68±1.36)年；觀察組，男20例，女8例，平均年齡(8.71±1.94)歲，平均病程(2.57±1.23)年。 2組的性別、年齡、平均年齡等一般資料基線可比，差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017年《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動癥》[4]；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第五版)》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合上述的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡為6～12歲；⑶智力正?；蚧菊＃喉f氏兒童測試IQ≥75分；⑷經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)；⑸經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并嚴(yán)重的心肝腎疾患者；⑵患有孤獨(dú)癥、抽動癥、癲癇等精神類疾病患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ⑴不遵從醫(yī)囑，中途采用其他治療方案者；⑵中途停止治療者。

1.6 方法

1.6.1 對照組：口服鹽酸哌甲酯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。⑴鹽酸哌甲酯：每次5 mg，1日2次，早餐或午餐前服用，隨后按需每周5～10 mg(0.5～1片)遞增，1日最高不超過40 mg(4片)。⑵康復(fù)訓(xùn)練：①感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，具體包括羊角球游戲、平衡木游戲、滑梯游戲、袋鼠跳游戲、左右方向訓(xùn)練、串珠子等精細(xì)動作訓(xùn)練，由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員看護(hù)陪同，并對患兒進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練90 min，1周3次；②腦循環(huán)治療儀，采用深圳市艾利特醫(yī)療科技有限公司KJ-3000型號，將治療儀上的電極片置于患兒雙側(cè)翳風(fēng)穴后，并根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)適宜的強(qiáng)度刺激，每日1次，每次20 min，1周5次。

1.6.2 觀察組：頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。⑴頭針：①選取穴位，記憶穴(以人字縫尖為頂點(diǎn)，向左前下方和右前下方分別劃一條直線，與矢狀縫成60°角，在這條直線上，離人字縫尖約7 cm處)、思維穴(兩額骨隆突之間，即由眉間棘直上3 cm處)、四神針(在百會穴前后左右各自旁開1.5寸)、智三針(神庭穴與其兩側(cè)的本神穴組成)。②配穴，心脾不足配伏臟上焦、伏象脾俞；痰火擾心配伏臟中焦、伏象脾俞；肝火旺盛配伏臟下焦、伏象太沖；腎陰虧虛配伏臟下焦、伏象腎俞。③操作手法，選取1.5寸毫針，穴位及施針者術(shù)手消毒后，使針身與頭皮形成小于15°夾角，快速透皮，針尖到達(dá)帽狀腱膜下層后，感覺阻力減少，再進(jìn)針0.5寸，每日1次，每次留針30 min，1周5次。⑵康復(fù)訓(xùn)練：同對照組。

1.7 療程 每位患兒連續(xù)治療4周為1個療程，共5個療程。

1.8 療效觀察

1.8.1 觀察指標(biāo)

1.8.1.1 中醫(yī)證候積分評價(jià)患兒癥狀改善情況：包括煩躁易怒、手足多動、注意力不集中等，每項(xiàng)總分6分，0分為無癥狀，1～2分為輕度，3～4分為中度，5～6分為重度。

1.8.1.2 國際通用的康奈爾(Conners)兒童多動癥診斷行為量表(簡單版)的評分作為觀察指標(biāo)： ⑴活動過度，一刻不停；⑵容易興奮和沖動；⑶妨礙其它兒童；⑷做事有頭無尾；⑸坐立不安；⑹注意力集中時(shí)間短暫，容易隨環(huán)境轉(zhuǎn)移；⑺要求必須立即滿足；⑻好大聲叫喊；⑼情緒改變快；⑽脾氣爆發(fā)。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為0分、1分、2分、3分，其中0分代表從來沒有過；1分代表偶爾出現(xiàn)；2分代表經(jīng)常出現(xiàn)；3分代表一直存在。共30分，分值越高，提示病情越嚴(yán)重。

1.8.2 療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Conners的減分率評定療效。減分率=[(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))÷治療前分?jǐn)?shù)]×100%。顯效：Conners評分減分率大于50%；有效：Conners評分減分率30%到50%；無效：Conners評分減分率小于等于30%。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分情況 治療前2組患兒的證候積分，差異無顯著性(P>0.05)；治療5個療程后和停止治療3個月后，2組間的證候積分與治療前相比均顯著降低(P<0.05)；但停止治療3個月后，2組的中醫(yī)證候積分均有所回升，但仍比治療前證候積分降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表12組治療前后及停止治療3個月后中醫(yī)證候積分情況比較 (分,

2.2 Conners評分情況比較 治療前2組間Conners評分具有可比性(P>0.05)，差異無顯著性；治療后和停止治療3個月后，2組間Conners評分與治療前相比均顯著降低(P<0.05)；停止治療3個月后與治療后Conners評分相比，2組評分均有所回升，但仍比治療前Conners評分降低，且觀察組評分優(yōu)于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)；觀察組在治療后與對照組Conners評分差異無顯著性(P>0.05)，但在停止治療3個月后Conners評分低于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表22組Conners評分治療前后情況 (分，

2.3 臨床療效情況比較 根據(jù)患兒停止治療3個月后的隨訪的結(jié)果，進(jìn)行臨床療效評價(jià)，比較2組間總有效率。觀察組顯效6例，有效19例，無效3例，總有效25例，總有效率為89.29%；對照組顯效3例，有效11例，無效14例，總有效14例，總有效率為50.00%。2組間總有效率比較差異有顯著性(χ2=10.220，P<0.05)，觀察組顯著高于對照組。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童多動癥的發(fā)生與兒童心理、社會環(huán)境、家庭教養(yǎng)方式等多種因素相關(guān)，[6]但兒童多動癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，因此各種藥物治療存在一定的局限性。[7]西藥治療兒童多動癥主要采用神經(jīng)興奮類藥物，見效快，但藥效持續(xù)時(shí)間短，停藥后容易反復(fù)，且有一定的毒副作用，[8]主要表現(xiàn)為：睡眠質(zhì)量下降、納差、頭痛、心悸等；嚴(yán)重者可誘發(fā)抽動障礙。若長期大量服用，可能產(chǎn)生依賴性甚至是成癮性。[9-10]中醫(yī)藥因使用方便、量效可控、療效確切等優(yōu)點(diǎn),在臨床應(yīng)用日趨廣泛，而中藥與精神興奮性藥物聯(lián)合使用可顯著增強(qiáng)西藥的治療效果，在患兒癥狀適當(dāng)控制的基礎(chǔ)上，通過引入中醫(yī)各種療法，不但可以鞏固西藥的治療效果，而且能夠達(dá)到有計(jì)劃而安全地減少西藥用量或停藥，進(jìn)而達(dá)到縮短藥物療程，同時(shí)又能降低復(fù)發(fā)率。中醫(yī)學(xué)中沒有“多動癥”這種疾病記載，也沒有關(guān)于兒童多動癥的系統(tǒng)闡述，但根據(jù)此病的癥狀表現(xiàn)可歸于“健忘”“躁動”“失聰”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童多動癥多與先天稟賦不足、產(chǎn)傷外傷瘀滯、情志失調(diào)和后天失養(yǎng)等因素有關(guān)，病機(jī)為臟腑陰陽失調(diào)，陰失內(nèi)守、陽躁于外，病位涉及心、肝、腎多臟。中醫(yī)治療兒童多動癥以辨證施治為基礎(chǔ)，調(diào)整臟腑陰陽，使其升降有序。其中以針灸最為常見，且其治療效果也得到了普遍認(rèn)可。[11-12]《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提到過“頭為精明之府”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，《素問·脈要精微論》指出：“頭者精明之府”，張介賓注云：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭?！薄鹅`樞·根結(jié)》中提到“用針之要，在于知調(diào)陰與陽”。[13]

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[14]，針刺是在肌體受到刺激后，通過復(fù)雜的全身神經(jīng)、免疫和其他多系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用來達(dá)到治療效果的方法。大腦皮層是參與這種調(diào)節(jié)作用的主要中樞。因此，針灸對大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)有重要影響。而頭針予以頭皮一定的物理刺激后，可將生物電效應(yīng)傳入大腦皮層，直接興奮中樞運(yùn)動神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)沖動，改善大腦血液循環(huán)，增強(qiáng)腦細(xì)胞功能。不僅如此，針刺的實(shí)質(zhì)是生物反饋療法：通過針刺頭部穴位可以刺激腦電活動，使患兒對注意力及自制力進(jìn)行反饋、調(diào)節(jié)，增強(qiáng)其自身?xiàng)l件反射，從而改善注意力不集中、暴躁易怒等癥狀。[15]因注意力的保持與腎上腺素和多巴胺的激素水平有關(guān)[16]，通過針刺可良性刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸的水平，同時(shí)促進(jìn)腎上腺素和多巴胺的分泌，從而改善患兒注意力不集中等癥狀。針刺頭部穴位不僅可以增加局部血供，疏通全身氣血，更能調(diào)和陰陽，達(dá)到調(diào)整五臟六腑之功能的作用。是臨床常用頭針治療頭部損傷及精神障礙性疾患的重要機(jī)理。[17-18]

本文選穴主要依據(jù)方氏頭針，其穴位結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能定位，通過針刺不同的投影區(qū)來治療相應(yīng)的功能障礙。[19]本次研究主穴為十一大中樞系統(tǒng)中的記憶穴和思維穴。記憶穴和思維穴，分別對應(yīng)識字和閱讀中樞和思維中樞在頭皮的投影區(qū)，對改善患兒的記憶、思考、精神以及對情緒調(diào)節(jié)等方面起著積極作用。[20]配穴根據(jù)證型選用伏臟和伏象當(dāng)中的不同穴位。此外還選用了四神針和智三針。四神針，有益精填髓、寧心安神之效，可一定程度提高患兒注意力，改善暴躁易怒等情緒問題。智三針是智能反射區(qū)，位于大腦額葉皮層，可健腦開竅益智?？偠灾?，針刺頭部穴位不僅可以增加局部血供[21]，更能改善大腦皮層的功能及神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而改善患兒注意力缺陷、多動、暴躁、學(xué)習(xí)困難等問題；與此同時(shí)，本研究還選用雙側(cè)翳風(fēng)穴配合腦循環(huán)治療儀進(jìn)行研究?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，翳風(fēng)穴下由迷走神經(jīng)、耳大神經(jīng)、面神經(jīng)干、舌下神經(jīng)等多部分組成。因此，刺激該穴位能改善局部神經(jīng)調(diào)節(jié)，抑制迷走神經(jīng)，興奮血管收縮，增強(qiáng)血管營養(yǎng)，使腦血流量增多，[22]從而改善腦部功能。應(yīng)用腦循環(huán)治療儀，通過置于雙側(cè)翳風(fēng)穴的貼片及電刺激，還可以作用于周圍的神經(jīng)肌肉，并且通過刺激大腦功能，擴(kuò)張血管，改善腦微循環(huán)，促進(jìn)腦細(xì)胞發(fā)育，促進(jìn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)的全面發(fā)展。從而改善患兒注意力不集中、情緒不良等癥狀。[23-24]

本研究結(jié)果顯示：頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組的患兒Conners評分、以及煩躁易怒、手足多動、注意力不集中等中醫(yī)證候積分均顯著低于鹽酸哌甲酯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組(P<0.05)。研究結(jié)果提示：頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練和鹽酸哌甲酯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練都可以有效的改善注意力缺陷多動障礙，頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以提高患兒的認(rèn)知及行為控制能力，增強(qiáng)自信心，更是使智商得到一定程度的提高，而且頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童多動癥效果更加持久，預(yù)后較好。這對患兒將來的學(xué)習(xí)、生活和社交活動有著積極作用。但是本研究的局限性在于，選取樣本數(shù)量較少，對照組藥物使用單一，因此本研究結(jié)果需要進(jìn)一步通過臨床大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)的驗(yàn)證，以期為臨床決策提供更可靠、準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。