乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床應(yīng)用研究進展

張敏敏

（柳州市人民醫(yī)院 乳腺外科，廣西 柳州）

0 引言

內(nèi)乳淋巴常位于胸骨外側(cè)緣1.0～1.5 cm 處，不超過胸骨外緣3 cm 的位置，大多在1～3 肋間隙水平，嵌于肋軟骨及肋間內(nèi)肌內(nèi)面脂肪和結(jié)締組織中沿胸內(nèi)動靜脈走行。數(shù)目為3～7個，平均4 個。內(nèi)乳淋巴結(jié)引流的區(qū)域包括乳頭乳暈區(qū)、乳腺內(nèi)側(cè)、肋胸膜前部、前胸壁和上腹壁，胸壁內(nèi)外的淋巴通過不同肋間的交通淋巴管相連。胸骨后淋巴管穿通支連接了雙側(cè)的內(nèi)乳淋巴鏈，構(gòu)成乳腺癌向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移的一個解剖基礎(chǔ)。

大約在20 世紀中葉，內(nèi)乳淋巴結(jié)就被認為是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要途徑之一。以Halsted 理論為基礎(chǔ)，提出乳腺癌擴大根治術(shù)，該術(shù)式包含了內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃，并逐漸成為乳腺癌標準手術(shù)方法之一，隨著醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展，尤其是放射治療、內(nèi)分泌治療等的進步，以Fisher 為代表的乳腺癌生物學(xué)理論越來越被接受，乳腺癌擴大根治術(shù)漸漸淡出了外科手術(shù)界，手術(shù)范圍趨于縮小。內(nèi)乳淋巴結(jié)的手術(shù)處理方式成為爭議點，本文就近年來對乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診療發(fā)展進行綜述。

1 內(nèi)乳淋巴結(jié)影像學(xué)檢測

1.1 淋巴結(jié)閃爍顯像

術(shù)前淋巴結(jié)顯像是乳腺、腋窩前哨淋巴結(jié)最常用的檢查方法。方法是將核素示蹤劑注入乳腺癌患者體內(nèi)（通常為99mTc 硫膠體）。該方法是將示蹤劑注入腫瘤周圍腺體、腫瘤內(nèi)、乳暈及皮下。然后應(yīng)用γ 探針結(jié)合藍染色法檢測被標記的淋巴結(jié)從而了解淋巴結(jié)的位置和數(shù)量[1]。

1.2 超聲

內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大的聲像圖表現(xiàn)為胸壁與胸骨附近胸膜間低回聲結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)回聲低于周圍組織，可見結(jié)節(jié)內(nèi)血流（有癌轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)血流較低）；內(nèi)乳淋巴結(jié)位置以局部低回聲帶增寬為特征，胸膜向胸腔內(nèi)隆起。如果淋巴結(jié)位于胸內(nèi)動脈和靜脈之間，血管就會受到擠壓和移位。彩色多普勒超聲在乳腺癌的診斷中占有重要地位，其診斷準確率為87.3%[2]。但對乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診斷仍存在一定的局限性。由于胸骨和肋軟骨的影響，超聲圖像的主要觀察窗口只能是肋間隙，這在一定程度上限制了觀察的范圍和方法，胸骨和肋后淋巴結(jié)不能成像。

1.3 MRI

MRI 在乳腺淋巴結(jié)檢查中的價值仍然存在爭議，但對冠狀位掃描乳腺淋巴結(jié)左右側(cè)的探查有一定的評價意義。胸部掃描視野擴大時，可觀測到左內(nèi)乳淋巴鏈起源于頭臂干靜脈，可見內(nèi)乳血管、骨髓、胸骨、椎骨等結(jié)構(gòu)。乳腺腫大淋巴結(jié)在乳腺血管旁呈橢圓形結(jié)構(gòu)，信號強度中等[3]。

1.4 CT

CT 與增強CT 的優(yōu)點是圖像清晰，對比度明顯。根據(jù)乳腺內(nèi)動靜脈的固定位置，可以確定乳腺內(nèi)淋巴結(jié)的位置和大小，從而劃定合理的放射治療區(qū)域。CT 不僅能顯示同一平面上的多個動靜脈，而且能大范圍觀察內(nèi)乳淋巴結(jié)的情況。當淋巴結(jié)＞3～4 mm 時，可視為轉(zhuǎn)移，可觀察胸廓、胸動脈及肺周圍情況。它提供了豐富而重要的信息。當CT 平片上能看到淋巴結(jié)圖像，且淋巴結(jié)腫大＞6 mm 時，可認為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但缺點是胸肌、軟骨、大血管和骨的結(jié)構(gòu)較厚，容易受到限制[4]。

2 內(nèi)乳淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及處理

內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18%～33%，多伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但研究表明，2%～11% 的患者只有內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因為內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃的創(chuàng)傷較大，所以在20 世紀70 年代被棄用。近年來，乳腺淋巴結(jié)放射治療的大規(guī)模臨床研究成果陸續(xù)發(fā)表。其中，DBCG-IM 研究[5]的結(jié)果增強了內(nèi)乳淋巴結(jié)放射治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究包括3089 例腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者。1492 例（48%）右乳腺癌患者接受了IMRT 治療，1597 例（52%）左乳腺癌患者沒有接受標準的全身治療，以避免放療造成的心臟損傷。平均隨訪8.9 年。結(jié)果表明，內(nèi)乳區(qū)的放療能顯著提高總生存率（HR=0.82，95% CI為 0.72～0.94，P=0.005），降低死亡率（HR=0.85，95% CI為 0.73～0.98，P=0.03）。 目 前，內(nèi) 乳區(qū)淋巴結(jié)的治療主要是放療。但目前僅選擇高危轉(zhuǎn)移因素的患者作為試驗的準入標準，未對乳腺淋巴結(jié)進行病理學(xué)評價，導(dǎo)致部分患者治療不足或過度。根據(jù)乳腺淋巴結(jié)的組織學(xué)診斷，高危轉(zhuǎn)移因素患者預(yù)后較好。因此，通過評估乳腺癌患者乳腺淋巴結(jié)的病理狀態(tài)，更適合于制定準確的放療方案，指導(dǎo)個體化放療。

3 內(nèi)乳淋巴結(jié)的病理評估

3.1 內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃

早在19 世紀60 年代，就出現(xiàn)了乳腺癌擴大根治術(shù)，即以根治術(shù)為基礎(chǔ)的內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)。然而，由于內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)的創(chuàng)傷，患者無明顯獲益，該手術(shù)在20 世紀70 年代被棄用。內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢雖然不是一種標準的手術(shù)方法，但其在腫瘤分期和輔助化療及高危人群的確診中存在一定的價值。特別是，內(nèi)乳淋巴結(jié)的狀態(tài)可能會影響治療方案的選擇，如原發(fā)腫瘤位于中央或內(nèi)側(cè)或位于外側(cè)象限但腫瘤≥2 cm 的患者，以及腋下前哨淋巴結(jié)活檢陰性但有復(fù)發(fā)風險的患者。

3.2 髓內(nèi)淋巴結(jié)活檢

3.2.1 超聲引導(dǎo)下髓內(nèi)淋巴結(jié)活檢

蔡海峰等[6]超聲引導(dǎo)下，對20 例內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大的乳腺癌患者進行了經(jīng)皮穿刺活檢，活檢成功率為85.0%（17/20），16 例病理診斷明確，均發(fā)現(xiàn)癌細胞，診斷符合率為94.1%（16/17），無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此，本研究認為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮乳腺癌淋巴結(jié)活檢是一種簡便、安全、有效、準確的方法，可為臨床診治提供依據(jù)。薛秀偉等[7]研究提示超聲引導(dǎo)下乳腺淋巴結(jié)活檢成功率為86.7%。結(jié)果與病理對照，準確率為92.3%。為臨床實踐提供了有價值的診斷信息，對乳腺癌的預(yù)后判斷和治療方案選擇具有重要的參考價值。超聲引導(dǎo)下乳腺活檢雖然簡單、創(chuàng)傷小，但被穿刺的淋巴結(jié)要位于肋間隙及胸廓內(nèi)動靜脈的一側(cè)，這在一定程度上限制了該技術(shù)的應(yīng)用，不能替代胸腔鏡下的手術(shù)和活檢。

3.2.2 前哨淋巴結(jié)活組織檢查

目前，前哨淋巴結(jié)活檢已成為臨床腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃的標準治療方法，這也引起人們對類似內(nèi)乳淋巴結(jié)的思考。由于內(nèi)乳淋巴結(jié)的引流分布（25%）低于腋窩淋巴結(jié)（75%），內(nèi)乳淋巴結(jié)的顯像率相對較低，平均為13%（0%～37%）。前哨淋巴結(jié)活檢尚未廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者內(nèi)乳淋巴結(jié)的評估。

近年來，叢斌斌、邱鵬飛等[8-9]開發(fā)了示蹤劑注入新技術(shù)。示蹤劑被注入乳暈周圍的腺體。同時，增加了注射部位（雙象限，大容量）和注射劑量（劑量≥0.5）。結(jié)果表明，注射部位（雙象限、大容量）和注射劑量（劑量≥0.5）的檢出率明顯高于傳統(tǒng)注射技術(shù)（13%）（71.1%vs15.5%，P＜0.001）。初步解決了內(nèi)乳淋巴結(jié)檢出率較低的問題，為IM-SLNB 的廣泛應(yīng)用提供了技術(shù)支持。

4 小結(jié)

內(nèi)乳淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要途徑之一，也是確定乳腺癌臨床病理分期和制定綜合治療方案的重要依據(jù)之一。單純依靠腋窩淋巴結(jié)選擇綜合治療方案并不全面。綜合考慮腋窩淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)可以為乳腺癌患者選擇更可靠的治療方案。通過對內(nèi)乳淋巴結(jié)的準確病理評價，更有可能評價其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，達到精準治療的目的。