新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

易念霞，歐陽國林，唐友明

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧）

1 中西醫(yī)認(rèn)識(shí)COVID-19

中醫(yī)《素問·刺法論》提出了“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，吳又可《溫疫論·原病》中也言“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”，明確指出古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了傳染病，并將其稱之為疫病[1-2]。其病毒臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，具有發(fā)病迅速、傳播速度快、傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，符合中醫(yī)的疫病范疇。從當(dāng)時(shí)發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、氣候來看，此次新型冠狀病毒感染肺炎具有疫毒夾雜燥氣及濕寒邪引起濕寒疫的特征，故以“濕毒疫”為其中醫(yī)病名[3]。

新型冠狀病毒屬于β 屬性的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。其基因特征與SARSr-CoV 和MERSr-CoV 有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒同源性達(dá)85% 以上。對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來自對(duì)SARS-CoV 和MERS-CoV 的研究。經(jīng)呼吸遞飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。人群普遍易感，病情發(fā)展迅速[4]。

2 中醫(yī)在防治COVID-19 各階段的應(yīng)用

對(duì)于臨床觀察期患者，中醫(yī)“治未病”思想的核心內(nèi)涵為：“未病先防、已病防傳、瘥后防復(fù)”，適用于傳染病防治的各個(gè)階段，安其未病、重視先兆、截?cái)嗄孓D(zhuǎn)、防其所傳[5-6]?！爸挝床　迸c目前提倡的“疾病關(guān)口前移、以預(yù)防為主、防治結(jié)合”的醫(yī)療發(fā)展方向及傳染病防治提倡“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”的防治理念均相契合[7]。

對(duì)于臨床觀察期患者，廣西中醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長唐農(nóng)教授參考大量資料判定出“預(yù)防疫肺方”：桂枝尖12 g、蒼術(shù)12 g、石菖蒲 15 g、白芷 12 g、南山楂 15 g、陳皮 15 g、法半夏 15 g、茯苓12 g、葛根12 g、木蝴蝶12 g、生姜30 g、炙甘草5 g。唐農(nóng)教授指出，該病早期具有較明顯的寒濕郁表或寒濕郁熱的特點(diǎn)，中醫(yī)藥治療可溫散寒濕，或兼清郁熱，提高人體“正氣”即人體免疫力，實(shí)現(xiàn)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的治療效果。肺炎診療方案（試行第六版）中提示對(duì)于只有輕微癥狀，如乏力伴胃腸道不適者，予藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）；如乏力伴發(fā)熱者，金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）。

對(duì)于普通型患者，中醫(yī)藥在改善新冠肺炎患者主要癥狀方面具有確切作用。中醫(yī)藥早期治以宣肺透邪、芳香化濁、清熱解毒、平喘化痰、通腑瀉熱等法，可防止病邪深入。肺炎診療方案（試行第六版）中指出對(duì)于臨床診療期患者，可根據(jù)情況以清肺排毒湯為主方，并根據(jù)臨床表現(xiàn)寒濕郁肺、濕熱蘊(yùn)肺、濕毒郁肺、寒濕阻肺等證加減方藥。

對(duì)于重癥、危重癥患者，中藥在減少肺的滲出、抑制炎性因子釋放、穩(wěn)定血氧飽和度、減少呼吸支持力度和抗生素使用程度等方面都發(fā)揮了作用。重癥及危重癥患者出現(xiàn)呼吸困難以及血氧飽和度明顯下降，需要借助呼吸支持甚至是有創(chuàng)機(jī)械通氣以及循環(huán)支持，此時(shí)在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥干預(yù)，推薦方：人參15 g、黑順片10 g（先煎）、山萊萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。也可予中成藥如生脈注射液、參附注射液、血必凈注射液等，可以穩(wěn)定血氧飽和度、改善患者呼吸困難、抑制炎性因子釋放等。病情發(fā)展到重、危重時(shí)，常致臟器損傷，對(duì)癥支持治療作用有限，而中醫(yī)藥治法如清心開竅、益氣固脫、熄風(fēng)涼血養(yǎng)陰、增液行舟等，可在提高機(jī)體免疫機(jī)能、保護(hù)臟器功能、糾正電解質(zhì)紊亂、減輕機(jī)體微循環(huán)障礙與組織纖維化程度等方面發(fā)揮作用。

對(duì)于恢復(fù)期患者，推薦處方：肺脾氣虛者，法半夏9 g、陳皮 l0 g、黨參 15 g、炙黃芪 30 g、炒白術(shù) 10 g、茯苓 15 g、蓿香10 g、砂仁6 g（后下）、甘草6 g。氣陰兩虛者，南北沙參各10 g、麥冬 15 g、西洋參 6 g、五味子 6 g、生石膏 15 g、淡竹葉10 g、桑葉 10 g、蘆根 15 g、丹參 15 g、生甘草 6 g。

中醫(yī)治療除了常規(guī)中藥中成藥治療以外，仍有很多特色療法。《孟子》云：“七年之病，求三年之艾”?！侗怡o心書》云：“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三?！卑模聊苄?，溫能通，共助溫陽補(bǔ)氣，宣通氣血，促進(jìn)血液運(yùn)行，驅(qū)寒散濕，從機(jī)能上增強(qiáng)了人體氣血循環(huán)的動(dòng)力，改變了人體內(nèi)環(huán)境[8]?？捎璋瑮l懸灸中脘、關(guān)元、雙側(cè)足三里、神闕、氣海、關(guān)元等穴位[9]。此外，中藥香囊是利用芳香藥物“通經(jīng)走絡(luò)、開穹透骨”的作用，通過口鼻吸入和皮膚、經(jīng)絡(luò)穴位吸收，疏通臟腑經(jīng)絡(luò)體系，對(duì)人體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮避穢濁、防御疾病的功效。在官網(wǎng)發(fā)布的《武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥居家預(yù)防推薦方案》中，推薦使用香薰療法，包括中藥香包。我國香囊的應(yīng)用歷史悠久，《山海經(jīng)》曰：“佩之可以已癘”，明·《本草經(jīng)疏》言：“芳香之氣，能避一切惡邪”?，F(xiàn)代藥理研究也顯示一些芳香避穢作用的藥物能提高機(jī)體免疫力，同時(shí)對(duì)抑制病毒、細(xì)菌的活力有一定的作用。還有，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干；避其毒氣，天牝從來；邪之所湊，其氣必虛”。說的就是如果人體內(nèi)正氣充足，外邪侵入不進(jìn)來，如果邪氣進(jìn)入了人體，身體里的正氣就虛了[10]。居家恢復(fù)時(shí)可以練習(xí)易筋經(jīng)“韋馱獻(xiàn)杵勢”以平心靜氣、條暢氣機(jī)，少林內(nèi)功“前推八匹馬”、八段錦“調(diào)理脾胃須單舉”以健脾和胃，以及八段錦功法中“兩手攀足固腎腰”以補(bǔ)腎納氣[11-12]?？梢园淖闳铩㈥P(guān)元、涌泉等保健穴位來提高自己的免疫力，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能，改善不良心理狀態(tài)，保證人體氣血通暢達(dá)到強(qiáng)身健體、防病治病的作用[13]。同時(shí)，需要長期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉、保持合理飲食、規(guī)律作息、適量運(yùn)動(dòng)，才能真正增強(qiáng)體質(zhì)，提升自身免疫力。

3 西醫(yī)藥在防治COVID-19 各階段的應(yīng)用

對(duì)于臨床觀察期患者，WHO 在2020 年1 月25 日發(fā)布的最新一版針對(duì)新型冠狀病毒感染疑似患者醫(yī)療照護(hù)期間感染預(yù)防和控制的指南中提示，立即在一個(gè)單獨(dú)的區(qū)域內(nèi)將疑似新型冠狀病毒感染患者與其他患者隔離開，以達(dá)到控制傳染源的目的[14]。國家方案（第6 版）中指出，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行單人間隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2 h 內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。

對(duì)于臨床表現(xiàn)癥狀輕微患者，采用一般治療：臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測。及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

對(duì)于普通型患者，機(jī)制尚不明確，目前尚未研制出特效藥，現(xiàn)有的治療方案以對(duì)癥和支持治療為主。最近研究發(fā)現(xiàn)以下幾種藥物對(duì)冠狀病毒感染有一定療效：①抗菌藥物：使用抗菌藥物的目的在于預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染，但應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)用廣譜抗菌藥物。②抗病毒藥：目前臨床上尚無治療COVID-19 感染的特異性藥物。臨床醫(yī)生和病毒學(xué)家根據(jù)SARS 和MERS 暴發(fā)以后進(jìn)行不斷地探索，利用SARS 和MERS 等冠狀病毒的研究為我們提供的幾種可能有效的臨床藥物包括：瑞德西韋、洛匹那韋/ 利托那韋、洛匹那韋/ 利托那韋聯(lián)合α- 干擾素。在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)目前所試用藥物的療效。不建議同時(shí)應(yīng)用3 種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)立即停止使用相關(guān)藥物[15-16]。③瑞德西韋：這是一種核苷類似物前藥，也是一種廣譜抗病毒藥物。理論上，瑞德西韋是目前治療2019-nCoV 最有潛力的藥物。但是，瑞德西韋在2019-nCoV 感染患者中的療效和安全性仍需要臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。④利巴韋林：這是核苷酸和核苷類似物是嘌呤和嘧啶的化學(xué)合成類似物，目前主要用于治療急性和慢性病毒感染，利巴韋林是治療2019-nCoV 的可選藥物之一。⑤萘莫司他：這是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，對(duì)于S 蛋白介導(dǎo)的膜融合，如與跨膜蛋白酶絲氨酸2（TMPRSS2）與S 蛋白的融合，具有強(qiáng)力的抑制作用，從而達(dá)到阻止病毒感染宿主的目的。⑥阿比朵爾：由前蘇聯(lián)藥物化學(xué)研究中心研制開發(fā)，是一種合成的廣譜抗病毒藥物。目前該藥已在全國新冠肺炎患者中廣泛使用。⑦其他藥物：利用多肽或藥物抑制劑可阻斷2019-nCoV 與受體ACE2 的結(jié)合；藥物甲磺酸卡莫司他可阻斷TMPRSS2 介導(dǎo)的細(xì)胞表面的入侵途徑；藥物氯丙嗪可抑制網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞途徑；藥物氯喹可抑制內(nèi)體的酸化過程，上述措施均可在一定程度上減少病毒的侵染，但上述藥物需要的體內(nèi)有效濃度較高，安全性及臨床使用的效果尚不能明確，仍有待證明[17]。

對(duì)于重癥及危重癥患者，在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，還要積極防治并發(fā)癥；治療基礎(chǔ)病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。對(duì)呼吸窘迫者，重型患者應(yīng)當(dāng)采取鼻導(dǎo)管或者面罩氧療；對(duì)呼吸困難、低血氧無法緩解者，采用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣，根據(jù)病情進(jìn)展，還可進(jìn)行氣管插管或有創(chuàng)機(jī)械通氣等呼吸支持；以及改善微循環(huán)，使用血管活性藥物等循環(huán)支持。在出現(xiàn)休克或器官衰竭時(shí)，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行12 h 以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。此外，還可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5 d）給予糖皮質(zhì)激素（每天劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/kg）；采用恢復(fù)期血漿治療（恢復(fù)期血漿的采集必須在合適的時(shí)機(jī)，保證其具有較高的中和抗體滴度）；保護(hù)性單克隆抗體治療（單克隆抗體的研發(fā)需要一定的時(shí)間周期，對(duì)于新發(fā)病原體，單克隆抗體短時(shí)間內(nèi)也難以實(shí)現(xiàn)其臨床應(yīng)用）；疫苗特異治療（目前，數(shù)家國內(nèi)外企業(yè)正在采用多種技術(shù)對(duì)2019-nCoV 疫苗進(jìn)行研發(fā)，希望盡快研發(fā)出有效的疫苗以控制2019-nCoV）；靶向藥物治療（針對(duì)SARS 冠狀病毒和MERS 冠狀病毒的藥物研發(fā)策略可以作為新型冠狀病毒參考）。此外，規(guī)律的生活方式以及積極愉悅的情志也是促進(jìn)患者康復(fù)的必要條件。

對(duì)于恢復(fù)期患者，可促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程部分處于恢復(fù)期的患者其病毒核酸檢測雖已經(jīng)轉(zhuǎn)為陰性，但乏力、咳嗽、精神狀態(tài)差等癥狀仍然存在，特別是患者胸部CT 的變化和臨床癥狀并不同步，存在患者出院時(shí)肺部還有未吸收炎癥的情況。建議應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14 d 自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng)。建議在出院后第2 周、第4 周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診。

4 綜合分析

無論是在 SARS、H1N1、H7N9 和 MERS，還是目前的COVID-19，經(jīng)歷了這么多年，國內(nèi)外也沒有找到有效的抗病毒藥物，糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物在臨床上也存在不合理使用，甚至濫用。這時(shí)候中醫(yī)的原理治療就及其重要，根據(jù)劉清泉教授所說，“找不到打擊它的辦法怎么辦，我們中醫(yī)會(huì)圍魏救趙”，即用中藥對(duì)病毒進(jìn)行“圍剿”。雖說圍剿，但也不是千篇一律，醫(yī)藥治療并非“千人一方”，需要“因時(shí)、因地、因人”制宜，根據(jù)病癥對(duì)癥下藥。當(dāng)然，在中醫(yī)治療的前提需要西醫(yī)給病人明確的診斷，當(dāng)病癥加重時(shí)，西醫(yī)給予患者支持治療，如呼吸支持、營養(yǎng)支持等。在治療過程中，中醫(yī)再根據(jù)病癥對(duì)癥下藥，中西醫(yī)是一種協(xié)作配合，兩者相互存在，互幫互助?？偨Y(jié)就是把爭取時(shí)間的支持療法交給西醫(yī)處理，把內(nèi)環(huán)境治理交給中醫(yī)治療。

國家推行中西醫(yī)結(jié)合治療方案，運(yùn)用中醫(yī)治療疫病的理論體系，以中西醫(yī)綜合治療方案方法，在臨床實(shí)踐中也證明了有效性，中藥在其中發(fā)揮了改善癥狀、緩解患者不適的積極作用。在中西醫(yī)結(jié)合治療的過程中，可以看到絕大多數(shù)病人恢復(fù)較好，也有重癥患者使用中藥后癥狀減輕，重癥轉(zhuǎn)輕癥的患者。能夠治愈新冠肺炎，也顯示了中醫(yī)中藥在阻斷疾病進(jìn)展中的作用。未來，中西醫(yī)結(jié)合是大勢所趨，中西醫(yī)結(jié)合這種必然性要求我們要不斷吸取中、西醫(yī)的優(yōu)勢，彌補(bǔ)其各自的不足，開創(chuàng)出新的理論和方法。我們相信在“中西醫(yī)并重”“實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)”方針指引下，開拓進(jìn)取，繼往開來，中西醫(yī)結(jié)合研究一定能取得更大成績，為人類健康事業(yè)做貢獻(xiàn)，為中華民族的偉大復(fù)興做貢獻(xiàn)。