關(guān)于維持性血液透析患者的中心靜脈狹窄/閉塞的診治現(xiàn)狀的論述

馬瑋，傅麒寧，劉楊東

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶）

1 背景

尿毒癥期是由于多種原因引起的腎功能不可逆損害所致的腎功能喪失，只有腎替代的治療方式才可以維持尿毒癥患者生命。腎替代治療主要有腎移植、血液透析和腹膜透析三種形式[1]。近年來，由WHO衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)在時(shí)代的改變、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腎病種類中糖尿病腎病、高血壓腎病呈現(xiàn)上升趨勢[2]，但其中腎小球腎炎仍占第一位。最新研究提示，我國各地的糖尿病腎病、高血壓腎病都是快速增長的趨勢。特別是對于我國老年患者來說，終末期腎臟疾病 （End Stadge Renal Disease，ESRD）在現(xiàn)階段最主要的病因是糖尿病腎病。其次為高血壓腎病，排在第三位的是腎小球腎炎，這有別于整體腎病病因[3]。

對于ESRD患者中，狀況良好的血液透析通路至關(guān)重要。最新的美國國家腎臟基金會（Kidney Disease Outcome Quality Initiative K/DOQI）指南提出根據(jù)患者的實(shí)際情況來個(gè)性化選擇其血液透析通路，動靜脈內(nèi)瘺等可作為首選。但中心靜脈導(dǎo)管的血液透析通路，具有操作簡單、即穿即用、透析便捷、快速等優(yōu)勢，因此在終末期腎臟病患者出現(xiàn)以下三種情況時(shí)較常使用：（1）需要緊急透析；（2）患者自身的血管情況較差，難以建立其他如動靜內(nèi)瘺等透析通路；（3）患者已經(jīng)建立好動靜脈內(nèi)瘺，但其內(nèi)瘺尚無法使用等[4]。中心靜脈導(dǎo)管的血液透析通路方式仍然是臨床應(yīng)用中不可缺少的部分。

其中維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的中心靜脈若出現(xiàn)狹窄或者閉塞，使其靜脈回流受阻，導(dǎo)致明顯的臨床癥狀，且影響患者通路的使用效果及年限。由于維持性血液透析患者的生存時(shí)間延長，終末期腎臟病需透析治療的患者逐漸增多，使用中心靜脈置管透析的情況逐漸增加等原因，中心靜脈疾病的透析患者逐漸增多[5]。

中心靜脈狹窄是中心靜脈置管遲發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)研究顯示中心靜脈置管透析的患者，其中心靜脈狹窄-阻塞（central venous steno-occlusive disease，CVSD）的發(fā)生率為 25%～40%[6]。而伴隨的臨床癥狀，如腫脹增加了穿刺的難度，帶來的疼痛嚴(yán)重影響患者生活；靜脈高壓的情況影響患者的透析效果，易引起局部出血、血腫形成以及感染，且靜脈高壓導(dǎo)致血流速度減慢，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，對患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命產(chǎn)生影響。

2 維持性血液透析(MHD)患者伴中心靜脈狹窄/閉塞的診治現(xiàn)狀

2.1 定義

中心靜脈是指如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈(又稱為無名靜脈)、腔靜脈、髂靜脈、股靜脈等位于身體軀干部位，用于回流四肢的靜脈，這些靜脈解剖位置較四肢靜脈更深在，因此稱為中心靜脈[7]。

2.2 病因

中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS），臨床上主要指的是上肢的中心靜脈狹窄，是指胸部內(nèi)主要靜脈[包括上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈（無名靜脈）]的狹窄。

目前國際上公認(rèn)CVS可能的病因有以下幾種情況：（1）中心靜脈置管或起搏器等引起的血管內(nèi)機(jī)械性損傷，同時(shí)透析患者內(nèi)瘺及導(dǎo)管引起了該側(cè)肢體血流動力學(xué)的變化，導(dǎo)致血管內(nèi)膜的增生，甚至纖維化，同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血小板反應(yīng)，從而引起了中心靜脈的增生性狹窄[8]。（2）另一方面解剖因素引起中心靜脈受壓，導(dǎo)致中心靜脈狹窄：中心靜脈周圍的動脈、骨、肌肉、韌帶等生理結(jié)構(gòu)，外源性壓迫中心靜脈，導(dǎo)致中心靜脈的壓迫性狹窄[9]。例如胸廓出口綜合征，受到周圍骨骼肌肉肌腱韌帶等組織的壓迫，導(dǎo)致鎖骨下靜脈在腋窩進(jìn)入胸部的部位出現(xiàn)狹窄[10]。（3）特發(fā)性 CVS[11]；（4）縱隔炎性纖維化、后腹膜纖維化[11]；（5）放射治療后[11]。（6）中心靜脈同側(cè)肢體高血流量的透析通路刺激血管內(nèi)膜增生，加劇狹窄[12]。

目前導(dǎo)致中心靜脈疾病的最主要誘因公認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管。頸內(nèi)靜脈反復(fù)置管、鎖骨下靜脈置管、留置導(dǎo)管時(shí)間過長、中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置不佳、合并感染等情況均使中心靜脈疾病的發(fā)病率增加[13]。

據(jù)報(bào)道，無中心靜脈置管史的血液透析患者，CVS的發(fā)生率約為5%～10%，目前考慮解剖因素是其最主要的原因，另動靜脈瘺導(dǎo)致的持續(xù)高流量也有一定相關(guān)性。靜脈高流量的狀態(tài)可能增加了剪切應(yīng)力，誘使血小板聚集，而導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，尤其是瓣膜處以及靜脈分叉處甚至出現(xiàn)湍流，進(jìn)一步改變血流動力學(xué)[14]。

2.3 主要表現(xiàn)及診斷方式

中心靜脈狹窄臨床癥狀表現(xiàn)主要為同側(cè)肢體腫脹，伴或不伴胸壁及顏面部腫脹，甚至可出現(xiàn)胸壁等部位的淺表靜脈曲張（側(cè)枝循環(huán)的代償）等。一般來說患者既往可能存在中心靜脈置管、起搏器等置入史等，少數(shù)有頸胸腹部外傷史、腫瘤史、放化療史。

在非血液透析的患者中，中心靜脈狹窄常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)患者需行血液透析治療，并在同側(cè)肢體行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，血流量增加而中心靜脈管徑狹窄遂表現(xiàn)出腫脹手綜合征。因此，于建瘺前最好行中心靜脈造影，以完成患者血液透析通路個(gè)性化的建立。中心靜脈置管是CVS較明確的原因，但不是必須的[15]。

數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）在現(xiàn)階段是用于中心靜脈狹窄/閉塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于中心靜脈解剖位置較為深在，其前方有胸、鎖骨，因而血管超聲難以清晰顯像近心端1/3段鎖骨下靜脈及無名靜脈情況[16]。DSA不但能明確狹窄的部位、程度和側(cè)枝循環(huán)代償?shù)那闆r，同時(shí)對治療具有重要的指導(dǎo)意義[17]，必要時(shí)同期可行腔內(nèi)介入治療。

非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)即CT血管成像(Computer Tomography angiography，CTA)，不僅具有無創(chuàng)、可重復(fù)的特點(diǎn)，還可進(jìn)行三維重建，多方位的顯示血管情況，特別是圍繞中心靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，例如胸廓出口綜合征、周圍腫瘤壓迫等情況。三維重建后能夠減少血管重疊造成的干擾，且可用于隨訪[18]。

磁共振血管造影(Magnetic Resonance Angiography，MRA)，其基本類似于CTA的情況，但其具有對血流顯像更好的效果。然而MRI的對比劑存在引起腎纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，故不建議采用，但在終末期腎臟病患者中是可以運(yùn)用的。少數(shù)患者存在碘劑過敏時(shí)，可選用二氧化碳作為對比劑替代使用。

此外，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)，也就是常說的血管彩超，主要可顯示淺表的血管形態(tài)及其內(nèi)的血流情況，以明確病變部位。具有相對便宜、便捷、無創(chuàng)、可定位等優(yōu)點(diǎn)，尤其在用于上肢血管的情況時(shí)，可以部分代替造影技術(shù)。其局限性主要在于難以清晰的顯示位于解剖部位深在的血管。在存在中心靜脈疾病的情況下，超聲可根據(jù)靜脈內(nèi)血流與心臟搏動、呼吸時(shí)相的關(guān)系判斷病變[19]。

2.4 關(guān)于CVS 的治療方式

對于存在中心靜脈狹窄/閉塞的維持性血液透析患者，目前主要的治療手段有介入手術(shù)、關(guān)閉內(nèi)瘺、重新置管、開放外科手術(shù)等方式。干預(yù)指針是有明顯的臨床癥狀，如存在嚴(yán)重的靜脈高壓征影響患者血液透析及生活質(zhì)量者。而無明顯臨床表現(xiàn)或癥狀輕微者，則不建議干預(yù)。具體治療方式如下：

經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療：主要分為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)與經(jīng)皮腔內(nèi)支架置入術(shù)(percutaneoustransluminalstentangioplasty，PTS)兩類治療方式，而PTS中又可安置金屬裸支架(bare metal stents，BMS)與覆膜支架(covered stents，CS)。介入治療的方式具有良好的耐受性，局麻下就可完成手術(shù)。在美國K/DOQI指南中，提倡介入治療的手術(shù)方式為治療CVS的首選，即PTA治療結(jié)合必要時(shí)PTS治療[20]。

非介入的外科手術(shù)方式：這種治療方式需行開胸手術(shù)[21]。主要手術(shù)術(shù)式為血管轉(zhuǎn)流手術(shù)，具體如下：a.原位血管轉(zhuǎn)流術(shù)：通過外科手術(shù)方式跨越病變的部位，于無名靜脈或鎖骨下靜脈與右心房或上腔靜脈之間予以人工血管吻合連接，從而使血流直接跨越病變部位。b.解剖外轉(zhuǎn)流手術(shù)：這是第一種術(shù)式的替代方案，即選擇轉(zhuǎn)流血管流出道為另一條通暢無病變的回心靜脈，并易于暴露，如鎖骨下靜脈—大隱靜脈旁路術(shù)、鎖骨下靜脈—對側(cè)鎖骨下靜脈旁路術(shù)、鎖骨下靜脈—頸內(nèi)靜脈旁路術(shù)等方式[8，22]。外科手術(shù)的治療方式，其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)大[23]。故臨床上較少采用外科手術(shù)的治療方式。

關(guān)瘺術(shù)或縮窄術(shù)：當(dāng)對中心靜脈狹窄/閉塞采用介入治療無效，而又因外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)暫不考慮時(shí)，可選擇關(guān)閉其動靜脈內(nèi)瘺[24]，關(guān)閉內(nèi)瘺之后的回心血流量下降，患者的臨床癥狀即可得到明顯的緩解，但由于患者需要繼續(xù)行血液透析治療，在關(guān)瘺術(shù)之前需于對側(cè)中心靜脈良好的肢體處建立一新的血液透析通路，必要時(shí)甚至可建立在下肢。其原理主要是降低回心血流量，因而在內(nèi)瘺血流量較大時(shí)，可考慮行吻合口縮窄術(shù)，通過縮小吻合口的直徑，來限制動靜脈內(nèi)瘺的血流量，從而可能達(dá)到其中心靜脈側(cè)支循環(huán)與血液透析通路的回心血流量的平衡狀態(tài)，進(jìn)而保全通路資源，并能明顯緩解癥狀。進(jìn)行縮窄術(shù)時(shí)，建議檢測血流量情況，以確定適宜的縮窄程度[25]。

肋鎖減壓術(shù)：這是行第一肋骨切除術(shù)，來減輕鎖骨下靜脈的受壓情況。該術(shù)式適用于胸廓出口綜合征引起的CVS[26]。此類性質(zhì)的CVS，單純行介入治療時(shí)效果不佳，建議先行肋鎖減壓術(shù)，若仍有殘余的狹窄，可行介入治療補(bǔ)充[27]。

由上可見，針對CVS的患者，需要根據(jù)具體情況選擇適宜的治療方案，以達(dá)到個(gè)性化的診治。無明顯臨床表現(xiàn)者，可密切隨訪。當(dāng)CVS出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)時(shí)，根據(jù)美國的K/DOQI指南的建議，首選的治療方式為經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療，也就是PTA與PTS等[8]。非必要情況下建議盡量不選擇外科手術(shù)治療[28]。介入治療也存在一定的不足，據(jù)相關(guān)報(bào)道，單純的PTA治療后，中心靜脈的回彈率高于外周靜脈，同時(shí)其術(shù)后會出現(xiàn)新的血管內(nèi)膜增生，甚至較術(shù)前更重，這也驗(yàn)證了PTA可能致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[29]。當(dāng)血管出現(xiàn)彈性回縮時(shí)，根據(jù)K/DOQI指南中的建議，可考慮置入支架以提高通暢率。實(shí)際的臨床情況中，支架種類繁多，其效果不一，因而對于使用閉環(huán)支架、開環(huán)支架、自膨支架、球擴(kuò)支架、甚至覆膜支架，目前暫沒有一個(gè)統(tǒng)一的意見[30]。介入治療后反復(fù)復(fù)發(fā)的原因目前考慮有：單純PTA術(shù)后出現(xiàn)的內(nèi)膜增生及周圍組織的纖維化，血管管腔在術(shù)后出現(xiàn)回縮，PTS中金屬的裸支架刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，支架移位、斷裂，支架兩端再狹窄等[31]。國外有研究顯示，紫杉醇藥涂球囊可明顯延長CVS的遠(yuǎn)期通暢率[32]。

對于CVS的透析患者來說，需解決兩個(gè)核心問題；第一個(gè)是改善其臨床癥狀，第二個(gè)是能讓患者繼續(xù)行血液透析治療，盡量保留其血管資源。因而當(dāng)介入手術(shù)治療效果不佳時(shí)，可考慮選擇新的透析通路，關(guān)閉患側(cè)的內(nèi)瘺，有條件者也可考慮改用其他的腎替代治療方式（腹膜透析、腎移植）。

總的來說，血管腔內(nèi)介入治療是目前中心靜脈疾病的首選治療方式。通過PTA或PTS開通病變的中心靜脈段。但無論何種腔內(nèi)治療，都需術(shù)后規(guī)律隨訪，采取重復(fù)的血管腔內(nèi)介入治療以獲得滿意的遠(yuǎn)期通暢率[33]。

3 小結(jié)

隨著維持性血液透析病人的增多、中心靜脈插管情況增多及自身解剖因素等多方面的影響，中心靜脈狹窄/閉塞的問題值得重視。國內(nèi)外現(xiàn)研究方向主要傾向：中心靜脈狹窄中血管腔內(nèi)介入治療方式與其他治療方式之間的效果對比；單純球囊與放置支架的各種腔內(nèi)治療之間效果的對比還有新型藥涂球囊及新型支架與現(xiàn)主流使用的球囊及支架的治療之間效果對比。

血管腔內(nèi)介入治療為中心靜脈狹窄/閉塞患者治療的首選方式；其遠(yuǎn)期通暢率建議采取重復(fù)的血管腔內(nèi)治療來維持。新型介入器材的改善可能會進(jìn)一步加強(qiáng)腔內(nèi)介入治療的遠(yuǎn)期效果。若在血管腔內(nèi)介入治療效果不佳的情況下建議關(guān)閉同側(cè)內(nèi)瘺，重新建立新的血液透析通路或安置透析導(dǎo)管治療。