陳建杰教授應(yīng)用膏方論治非酒精性脂肪肝病經(jīng)驗(yàn)探析

吳荻，凌琪華，邵慧江，陳建杰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海)

0 引言

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)又名為代謝相關(guān)脂肪性肝病(Metabolic-dysfunctionassociatedfatty liver disease，MAFLD)，是一種除飲酒和其他因素導(dǎo)致的以肝臟脂肪變性為特征的代謝性疾病，可進(jìn)行性發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1]，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，國(guó)民生活水平日益提高，NAFLD已成為引起慢性肝病的主要原因[2]。隨著NAFLD發(fā)病率和患病率的不斷增長(zhǎng)，越來(lái)越多的研究表明NAFLD與肥胖[3]、代謝綜合征[4](metabolic syndrome，MetS)、2型糖尿病[5](type 2 diabetes mellitus，T2DM)、心血管疾病[6]關(guān)系密切，嚴(yán)危害著患者的生命健康。但除了通過(guò)改變生活方式，如運(yùn)動(dòng)、減輕體重、控制血糖和血脂以降低患病風(fēng)險(xiǎn)，目前還沒(méi)有治療NAFLD的有效藥物。中藥膏方具有損傷小、副作用少的特點(diǎn)，能全面改善患者不適癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)，在治療NAFLD的過(guò)程中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。

陳建杰教授為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，上海市名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，歐洲肝病協(xié)會(huì)委員，曾承擔(dān)國(guó)家多項(xiàng)科技重大專(zhuān)項(xiàng)，從事肝病臨床、科研及教學(xué)三十余載。筆者有幸跟隨陳師抄方，悉聽(tīng)陳師教導(dǎo)，收獲頗豐?，F(xiàn)將陳建杰教授運(yùn)用膏方論治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審脾胃功能健旺與否

膏方有著悠久的歷史，是中醫(yī)古老劑型之一，以強(qiáng)身健體、延年益壽、補(bǔ)虛療疾、預(yù)防疾患為特長(zhǎng)。醫(yī)家在中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想的指導(dǎo)下，根據(jù)各人不同體質(zhì)、疾病性質(zhì)、臨床癥狀，確立不同處方，經(jīng)過(guò)濃煎取汁后摻入輔料而制成的一種稠厚狀半流質(zhì)劑型，即所謂“凝而不固稱(chēng)其膏”。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》言：“冬三月，此謂閉藏?！倍刂畷r(shí)，天氣寒冷，人體陽(yáng)氣趨于內(nèi)，脾胃消化功能增強(qiáng)，食欲旺盛，易吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，若此時(shí)適時(shí)以滋養(yǎng)藥物配制膏方，既能抵御寒邪，又能藏營(yíng)養(yǎng)于內(nèi)，達(dá)到扶正祛邪、調(diào)和氣血陰陽(yáng)、防治疾病的目的，體現(xiàn)了“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“未病先防”、“既病防變”等思想。陳師認(rèn)為膏方多以滋補(bǔ)功效為主，臨床上可治療處于穩(wěn)定期的各種慢性頑固性疾病，但并不是所有NAFLD患者都適合服用膏方。因此，陳師會(huì)仔細(xì)審查患者舌苔是否厚膩，脘腹是否脹滿(mǎn)。舌象能客觀反應(yīng)人體氣血陰陽(yáng)盛衰、疾病寒熱性質(zhì)、病邪深淺。若舌苔厚膩則提示體內(nèi)有濕邪、痰濁作祟，胃脘部脹滿(mǎn)提示胃氣虛弱，易消化不良。若此時(shí)貿(mào)然投以滋補(bǔ)藥品，不僅會(huì)增加脾胃負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”、“重傷脾胃”的情況，且使得濕邪痰濁難化，猶如“雪上加霜”，適得其反。因此陳師認(rèn)為舌苔厚膩、脘腹脹滿(mǎn)者，不宜立馬進(jìn)補(bǔ)，需先服2周“開(kāi)路方”，不僅能消除宿滯，增強(qiáng)脾胃消化吸收功能，還能祛除淤滯于體內(nèi)的痰濕之邪，有一舉兩得之妙。對(duì)于脾胃功能正常者，則可直接進(jìn)補(bǔ)。另外，陳師認(rèn)為若患者有口腔潰瘍，膏滋藥中含有的大量溫性藥物會(huì)助長(zhǎng)火勢(shì)，此時(shí)也應(yīng)審慎用藥，先投藥開(kāi)路而后進(jìn)補(bǔ)。

2 以健脾清化為主線(xiàn)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)非酒精性脂肪肝的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“肥氣”、“積聚”、“脅痛”、“黃疸”、“肝痞”等病證的范疇。《難經(jīng)》中記載：“肝之積，曰肥氣。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有言：“清氣在下則生饗泄，濁氣在上，則生縝脹。”中醫(yī)認(rèn)為NAFLD多與飲食不節(jié)、勞逸失度、氣郁濕阻、臟腑虛衰等病因有關(guān)。其中過(guò)食肥甘厚味、挑食偏食為最常見(jiàn)的病因?！端貑?wèn)·痹論》有言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“善食厚味者生痰。”《臨證指南醫(yī)案》中指出“而但濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過(guò)度?！崩顤|垣《脾胃論》曰：“油膩厚味，滋生痰涎?！比舯╋嫳┦常^(guò)脾胃消化能力，肥氣膏脂積蓄于肝，氣機(jī)不暢，水濕停聚，痰濕內(nèi)生，日久化熱，氣血、痰濁搏結(jié)于內(nèi)，則釀成斯疾。

臨床上大多數(shù)NAFLD患者均有不同程度的胃腸道癥狀。這是由于脾喜燥惡濕，濕邪一旦形成當(dāng)先犯脾。濕為陰邪，濕性重濁黏膩，最易耗傷脾腎陽(yáng)氣，脾虛則無(wú)力升清，腎虛則氣化失司，常表現(xiàn)為體倦乏力、納呆便溏、脘腹脹滿(mǎn)、小便不利、肢體浮腫、腹水等。《素問(wèn)·刺熱論》所言：“肝病熱者，小便先黃……脅痛滿(mǎn)，手足燥，不得安臥”?！稄埵厢t(yī)通》謂：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，無(wú)不淤血阻滯?！薄端貑?wèn)》有言：“味過(guò)于辛，筋脈沮弛，精神乃央。”痰濕血瘀經(jīng)久不愈、五志化火、嗜食辛辣等易形成內(nèi)熱，常見(jiàn)脅痛、鼻衄齒衄、頭痛、夜寐欠安等癥。濕熱合邪，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢肌膚而身目黃，下流膀胱則小便黃，如《金匱要略·黃疸病脈證并治》所言：“然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃?！标悗熣J(rèn)為本病病機(jī)特點(diǎn)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎虛氣化不及，而致水濕泛濫，濕熱內(nèi)生，氣血痰淤相互搏結(jié)致病。其中濕熱之邪為最主要、最重要的致病因素，故以健脾清化貫穿疾病整個(gè)過(guò)程。陳師尤喜用蒼術(shù)、炒白術(shù)二藥，是有“治肝先治脾”之義。蒼術(shù)，辛、苦，性溫，入脾、胃、肝經(jīng)，能燥濕健脾，為治療濕阻中焦要藥?！墩渲槟摇酚醒陨n術(shù)一味“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除”。白術(shù)，有益氣和中、健脾運(yùn)胃之功，炒用白術(shù)健脾功效益甚，乃補(bǔ)脾要藥。如《本草匯編》言：“脾惡濕，濕盛則氣不得旋化……用白術(shù)以除其濕?！卑仔g(shù)甘溫，妄用易致中氣郁滯，配蒼術(shù)可防“胃中愈閉”、“肺金絕其元”。而蒼術(shù)辛散，配白術(shù)補(bǔ)氣守中可防耗氣太過(guò)。兩藥相配，可謂是補(bǔ)運(yùn)相兼，一走一守，一散一補(bǔ)，行氣不耗氣，補(bǔ)氣而無(wú)壅塞之弊，共奏健脾除濕之功?，F(xiàn)代藥理表明蒼術(shù)可改善脾虛型大鼠血清生化水平[7]，可促進(jìn)消化功能[8]，有降血糖[9]等作用。白術(shù)具有健脾利水化濕之功，可調(diào)整脾胃運(yùn)動(dòng)功能[10]，有研究表明白術(shù)多糖可抑制脂質(zhì)過(guò)度沉積，有改善非酒精性脂肪肝的作用[11]。

3 用藥考究，組方周全

3.1 寒熱相制，藥性平和

陳師開(kāi)的每料膏方約35味藥物，劑量約為平素湯藥的10倍，膏方多以補(bǔ)益藥為主，約占總藥物60%。補(bǔ)益藥物多偏熱性，非酒精性脂肪肝患者多喜進(jìn)食肥甘之品，若再服用偏于溫?zé)崴幬铮瑒t更助痰濕內(nèi)停，如此反而以補(bǔ)為害。所謂“一陰一陽(yáng)謂之道，偏陰偏陽(yáng)謂之疾”，因此陳師注重性平藥物的應(yīng)用，如炒黨參、太子參、茯苓、芡實(shí)、淮山藥、白扁豆、川斷、象貝母等。太子參為補(bǔ)氣平和之品，老少皆宜，現(xiàn)代研究表明太子參具有改善機(jī)體代謝的作用，可用于降血脂、降血糖[12]。白扁豆甘溫，入脾胃經(jīng)，能健脾益氣燥濕，治療脾虛型泄瀉效果良好[13]，同時(shí)有抗氧化[14]的作用。茯苓健脾利水，研究表明茯苓能清除自由基，增強(qiáng)細(xì)胞免疫的活性，具有保肝作用[15]。陳師善于利用藥物寒熱溫涼之性使膏方整體藥性趨于平和。炙黃芪，甘溫，入脾、肺經(jīng)，是健脾益肺，補(bǔ)氣升陽(yáng)之圣藥。黃精，味甘，性平，入脾、肺、腎經(jīng)，是補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾潤(rùn)肺佳品。兩藥均能健脾益氣，黃芪性溫偏于補(bǔ)。陽(yáng)，黃精則偏于滋陰。兩藥配伍，陰陽(yáng)相合，以寒涼之性的黃精配伍溫?zé)嶂缘狞S芪，寒溫適中，可達(dá)陰平陽(yáng)秘的功效。以生地苦寒與熟地黃甘溫相配，比例約為1：1，以寒涼之品石斛、制女貞制約滋補(bǔ)藥物如杜仲、枸杞子、狗脊的溫?zé)嶂砸苑纻帯?/p>

3.2 辨證加減，用藥精妙

若為濕熱偏重，患者常見(jiàn)舌苔黃、溲黃，予以茵陳、焦梔子、車(chē)前草、六月雪、田基黃等。茵陳，苦辛微寒，氣香主散，外達(dá)皮毛散郁熱，內(nèi)泄?jié)駸岫帩嶂滦拢瑸槌凉裢它S之要藥。梔子，能瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒，常用于治療熱病心煩、濕熱黃疸、淋證澀痛、血熱吐衄等諸癥。若患者主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、性情易燥易怒、溲黃、舌苔黃、大便偏秘、口氣穢濁、齒衄等，證屬肝經(jīng)濕熱，陳師多配柴胡、枳殼、預(yù)知子、白菊花等疏肝、清肝之品。柴胡既能疏肝解郁，又能升舉陽(yáng)氣，宣暢氣機(jī)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言柴胡“氣味輕清”、“能于頑土中疏理滯氣”。預(yù)知子，能疏肝理氣，活血止痛，治療脅肋脹痛、痰核痞塊等。若患者出現(xiàn)噯氣吞酸、嘔吐、脅痛頻作等癥，為肝火犯胃，寒熱錯(cuò)雜之證，常用黃連配伍吳茱萸?！兜は姆ā匪d左金丸，便是以黃連、吳茱萸二藥相伍?！侗静菥V目》述吳茱萸“辛熱能散能溫，苦能燥能堅(jiān)，顧所治之證，皆取其散寒溫中，燥濕解郁之功而已。”如《素問(wèn)·至真要大論》述：“諸嘔吐酸……皆屬于熱。”黃連苦寒瀉火，直折上炎肝火，吳茱萸辛散溫通，入厥陰肝經(jīng)，引熱下行。兩藥相伍，取其“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”之義。若見(jiàn)鼻衄、齒衄加黃芩炭、地榆炭；咳嗽、咽部不適多配伍桔梗、象貝母、炙款冬、炙紫苑?？紤]周全，組方恰當(dāng)，才能起到攻補(bǔ)兼施，調(diào)治結(jié)合之功，達(dá)到“五臟真元通暢，人自安和”的目的。

3.3 輔料矯味，賦形收膏

陳師常用紅糖、飴糖、蜂蜜、黑芝麻、肉桂、大棗等輔料矯味，常用200g～400g。糖類(lèi)可以掩蓋中藥的苦味，增強(qiáng)患者服藥的依從性。對(duì)于糖尿病患者，常以低熱量甜味劑如木糖醇代替，既能保障膏方的口感，又不致血糖上升。大棗味甘，具有補(bǔ)益脾胃、養(yǎng)血安神等功效，研究表明大棗具有保肝護(hù)肝[16]，抗腫瘤等作用。蜂蜜能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，對(duì)脂肪肝有一定的抑制作用[17]，適合便秘、高血壓患者。黑芝麻是傳統(tǒng)的藥食兩用之品，具有調(diào)節(jié)血脂[18]、增強(qiáng)免疫[19]等作用。陳師最后以加入阿膠、龜板膠、鹿角膠、鱉甲膠等膠類(lèi)藥物收膏，不僅使藥汁濃稠，膏劑成型，膏色潤(rùn)澤、美觀，還能增強(qiáng)療效，是膏方中必不可少的一部分。阿膠，有補(bǔ)血止血之功[20]，經(jīng)常服用可使面色紅潤(rùn)有光澤。龜板膠、鱉甲膠、鹿角膠三者甘咸，入肝腎二經(jīng)，可滋陰養(yǎng)血，溫補(bǔ)肝腎。陽(yáng)氣不足多選鹿角膠狀元陽(yáng)，陰虛火旺多用龜板膠、鱉甲膠。但膠類(lèi)藥物滋膩難化，若單純進(jìn)補(bǔ)，每每會(huì)滋膩礙胃，膠著于內(nèi)。此時(shí)應(yīng)配適量辛香走竄之品，助脾胃運(yùn)化水谷精微，臟腑經(jīng)絡(luò)才能得以充養(yǎng)，如蘇梗、陳皮、延胡索、郁金、白豆蔻、木香、佛手等，用量約為90g。正如《脾胃論》有言：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之，五臟得胃氣，乃得通利。”膏方只有通過(guò)脾胃才能運(yùn)化吸收，發(fā)揮作用。陳師用藥補(bǔ)而不滯，滋而不膩，處處照顧脾胃以加強(qiáng)吸收，以提升膏方療效。

4 病案舉例

周某，男，62歲。初診：2016年12月3日?；颊咦栽V既往有非酒精性脂肪肝，肝囊腫，腎囊腫，腎小結(jié)石病史。2016年12月3日化驗(yàn)報(bào)告提示肝功能正常。腹部B超示：脂肪肝，肝囊腫，膽囊壁粗糙，膽囊結(jié)晶，左腎囊腫，左腎小結(jié)石，余未見(jiàn)明顯異常。癥見(jiàn)：神疲乏力，胃納一般，二便調(diào)，夜寐安，無(wú)脅痛，刷牙時(shí)齒衄，易鼻衄，口干口苦，偶有腰部不適，冬季不怕冷，偶有口腔潰瘍，苔黃膩，舌質(zhì)偏紅，脈小弦。中醫(yī)診斷：肝癖；辯證：脾腎虧虛，濕熱內(nèi)滯；治法：健脾益腎，清熱化濕?；颊咛β渣S膩，不宜即刻進(jìn)補(bǔ)，故先行開(kāi)路方以清熱化濕，為膏方進(jìn)補(bǔ)夯實(shí)基礎(chǔ)。處方：炒黨參12g，炒白術(shù)9g，茯苓12g，蒼術(shù)6g，荷葉6g，白菊花9g，決明子6g，六月雪30g，白螺螄殼30g，炙雞內(nèi)金9g，黃連3g。14劑，早晚各一次。2周后開(kāi)始服用膏方，處方如下：杜仲90g，狗脊90g，川斷90g，懷牛膝90g，生地300g，熟地300g，石斛300g，制女貞300g，枸杞子300g，潼白蒺藜各150g，旱蓮草300g，炒黨參300g，炒白術(shù)300g，茯苓300g，炙黃芪300g，制黃精300g，桑寄生300g，鉤藤90g，菊花90g，決明子90g，荷葉60g，雞血藤300g，茵陳300g，蒼術(shù)90g，制半夏90g，蘇梗90g，蒲公英300g，炙雞內(nèi)金90g，上藥濃煎取汁，加西洋參300g，鱉甲膠200，龜板膠200g，木糖醇400g，收膏。囑每日早晚各服一次，每次一調(diào)羹，開(kāi)水沖服，凡遇感冒、咳嗽、傷食、泄瀉即停服，忌生蘿卜、濃茶及辛辣刺激之品。

患者服用膏方后，神疲乏力好轉(zhuǎn)，無(wú)口干口苦，未見(jiàn)齒衄鼻衄，腰部不適好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，夜寐酣。2017年12月1日、2018年12月8日復(fù)查B超示：脂肪肝，肝囊腫，膽囊壁粗糙，左腎囊腫，左腎結(jié)晶，胰腺、脾臟、右腎未見(jiàn)明顯異常。屬脾虛濕熱余邪未盡，擬先續(xù)清余邪健脾，上方膏方加減治療。2019年12月6日B超示：輕度脂肪肝，肝實(shí)質(zhì)回聲稍粗，肝多發(fā)囊腫，左腎囊腫，膽囊壁粗糙，脾胰右腎未見(jiàn)異常。繼續(xù)膏方調(diào)治，門(mén)診隨訪(fǎng)至今，脂肪肝相關(guān)指標(biāo)改善，肝功能正常，諸恙均安。

按：患者精神疲乏，中醫(yī)稱(chēng)但欲寐也，主要由于脾虛濕勝所致。過(guò)食肥甘厚味之品，易生痰生濕，留于肝臟則發(fā)為脂肪肝。濕停日久則易化熱，引動(dòng)肝經(jīng)，火勢(shì)上炎，則見(jiàn)口干口苦、鼻衄齒衄，舌苔黃膩亦提示體內(nèi)濕熱縱橫。患者年過(guò)半百，腎氣虧虛，腰為腎之府，腰部不適乃腎之虛也，故辨證屬脾腎不足，濕熱內(nèi)滯。先行開(kāi)路方健脾化濕，膏方則擬健脾益腎為先，清化次之，此謂補(bǔ)益不礙邪，清化不傷正。處方以杜仲、狗脊、川斷、懷牛膝、枸杞子、桑寄生溫補(bǔ)腎陽(yáng)，配石斛、女貞子、生地黃、制黃精、龜板膠、鱉甲膠滋陰，寒溫并用，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，補(bǔ)火助陽(yáng)不致傷陰；炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙黃芪、西洋參益氣健脾，配茵陳、旱蓮草激濁揚(yáng)清，續(xù)清濕熱；蒼術(shù)、蘇梗、制半夏運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，暢通營(yíng)衛(wèi)；潼白蒺藜、鉤藤行氣平肝，舒暢氣機(jī)之功益顯；雞血藤補(bǔ)血活血，炙雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，滋養(yǎng)與通利并進(jìn)，補(bǔ)而不滯；蒲公英[21]降糖保肝，菊花[22]、決明子[23]、荷葉[24]降血脂效果明顯。諸藥協(xié)同，通補(bǔ)兼施，以衡為綱，肝脾腎三臟俱調(diào)，補(bǔ)益不礙脾胃，浮莝陳朽皆滌蕩一空，有望祛病而延年矣。

服用膏方的同時(shí)，陳師亦十分重視飲食在NAFLD中發(fā)揮的作用，常常反復(fù)叮囑患者飲食清淡，切忌火鍋、燒烤、油炸、肥肉等油膩食品及蛋糕、巧克力、高糖分水果等。同時(shí)中國(guó)傳統(tǒng)節(jié)日喜食的粽子、月餅也應(yīng)適量，不可貪嘴。建議多食熱量低但蛋白質(zhì)豐富的魚(yú)類(lèi)、蛋白，多食新鮮蔬菜以增加飽腹感。飲食亦要配合運(yùn)動(dòng)治療，對(duì)于肝功能異常、老年患者，陳師建議以每晚散步一小時(shí)代替激烈的運(yùn)動(dòng)；肝功能正?；蛘吣贻p患者，建議中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如跑步、打球等，每次30分鐘以上，每周3～5次。另外，陳師強(qiáng)調(diào)每工作1小時(shí)，應(yīng)起身活動(dòng)3～5分鐘，平素適當(dāng)做些家務(wù)以增加運(yùn)動(dòng)量。如此才能循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。此外，陳師認(rèn)為隨著社會(huì)經(jīng)歷的快速發(fā)展，現(xiàn)代人壓力日益增大，亦不能忽視情志因素在發(fā)病中的重要性，囑患者平素保持心情舒暢，培養(yǎng)些許興趣愛(ài)好，多與親朋好友溝通交流，以保證肝氣舒暢，氣血和順。