鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診療進(jìn)展

李丹，朱一鳴，張英

(1.青海大學(xué)，青海 西寧；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，青海 西寧)

0 引言

乳頭狀瘤是鼻部常見(jiàn)的良性腫瘤，其中最常見(jiàn)的分型是內(nèi)翻性乳頭狀瘤[1]，好發(fā)于40-50歲的人群，男性多于女性，多發(fā)生于單側(cè)竇腔，鼻腔外側(cè)壁、上頜竇以及篩竇是其最常見(jiàn)的累及部位。目前SNIP的病因尚不明確，但已存在有多種不同的病因假說(shuō)，包括病毒感染(HPV)、慢性炎癥、環(huán)境污染和職業(yè)暴露等[2]，有研究表明職業(yè)暴露于有機(jī)溶劑和SNIP之間存在顯著的關(guān)系[3]。

1 診斷

盡管SNIP在組織結(jié)構(gòu)上是良性的，但其特點(diǎn)是局部侵襲性行為和惡變傾向，M.Re[4]等通過(guò)涉及29項(xiàng)研究的Mate分析證實(shí)了SNIP的惡變率可達(dá)到9%，另外SNIP的易復(fù)發(fā)及多中心性也被大家所熟知。SNIP復(fù)發(fā)率高的首要原因即病灶切除不徹底，因此若想防止其復(fù)發(fā)，就必須在術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤的侵犯范圍，尤其是瘤體組織的起源，方便術(shù)者制定合理的手術(shù)方案。

1.1 鼻內(nèi)窺鏡

SNIP多單側(cè)起病，患者常以單側(cè)鼻塞漸進(jìn)性加重為首要癥狀，常伴黏膿涕、涕中帶血或反復(fù)鼻出血，偶有嗅覺(jué)異常。隨著腫瘤生長(zhǎng)，可壓迫靜脈及淋巴引流障礙，出現(xiàn)鼻面部腫脹、麻木感及頭痛等癥狀。鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)中鼻道或嗅裂處灰白色或淡紅色新生腫物，表面粗糙不平，呈分葉狀或息肉樣，觸之較硬，易出血，腫塊生長(zhǎng)較大時(shí)能夠?qū)⒈乔怀錆M，可以往鼻腔后側(cè)生長(zhǎng)并且突入鼻后孔，但腫塊不會(huì)損傷鼻中隔，只往對(duì)側(cè)鼻腔進(jìn)行生長(zhǎng)[5]。

1.2 影像學(xué)

1.2.1 CT

CT檢查是SNIP診斷的基石，不過(guò)單純的CT平掃不足以對(duì)病變起源及累及范圍進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。但目前臨床可采用多層螺旋CT對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行冠狀位、矢狀位及軸位的薄層掃面，再結(jié)合多平面重組技術(shù)進(jìn)行重建，清晰地顯示比如竇口鼻道復(fù)合體及額隱窩等復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)[6]。CT圖像可觀察到鼻腔鼻竇內(nèi)形態(tài)不規(guī)則的軟組織陰影，呈膨脹性生長(zhǎng)、密度不均，瘤體較大時(shí)可壓迫鼻中隔向?qū)?cè)偏曲；骨質(zhì)改變?yōu)楣茄装榫衷钚怨琴|(zhì)增生或者骨質(zhì)的吸收，通過(guò)觀察骨質(zhì)受累的情況，可有效的判斷SNIP的起源部位。但有研究[7]表明幾乎40%的患者在CT上沒(méi)有任何骨炎征象，且SNIP的組織密度陰影難以與息肉、黏膜、囊腫等相鑒別[8]，因此CT在SNIP的診斷上仍存在著一定的局限性。

1.2.2 磁共振成像(MRI)

近年來(lái)MRI廣泛應(yīng)用于SNIP的診斷中，具有明顯的優(yōu)勢(shì)：無(wú)輻射、可高清晰度地分辨軟組織、可多參數(shù)多方位成影且不受骨質(zhì)偽影的干擾。?？梢?jiàn)鼻腔或鼻竇內(nèi)匍匐型生長(zhǎng)的不規(guī)則腫物，腫物內(nèi)信號(hào)不均勻，可見(jiàn)條紋征，增強(qiáng)后多邊緣強(qiáng)化、腦回樣強(qiáng)化，部分伴有邊緣區(qū)囊變，絕大多數(shù)阻塞鄰近鼻竇腔，導(dǎo)致鼻竇積液，并可致鼻甲破壞[9]。卷曲腦回樣(CCP)[10]是SNIP的典型表現(xiàn)，被定義為在T2加權(quán)或?qū)Ρ仍鰪?qiáng)T1加權(quán)MRI上，腫瘤實(shí)質(zhì)部分彌漫性地出現(xiàn)線性或曲線高信號(hào)和低信號(hào)條紋的混合體。借助這一特異性征象，可有效區(qū)分SNIP鄰近的息肉樣變。馬思遠(yuǎn)等[10]通過(guò)對(duì)30例懷疑有原發(fā)性SNIP的患者術(shù)前行MRI檢查，對(duì)起始部位進(jìn)行預(yù)測(cè)證實(shí)了基于CCP的MRI反向追蹤法是預(yù)測(cè)SNIP起始部位的可靠工具。MRI還可完美的將SNIP與鱗狀細(xì)胞癌相鑒別，有研究表明，MRI彌散加權(quán)成像中CCP的丟失和低的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值有助于區(qū)分SNIP惡變后鱗狀細(xì)胞癌和SNIP，特異性為100%。

田江雨[11]通過(guò)回顧病理證實(shí)為SNIP的50例患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)記錄，分析腫瘤的分期、起源、受累部位，證實(shí)術(shù)前CT聯(lián)合MRI檢查相較于單獨(dú)CT或MRI檢查能更全面地預(yù)測(cè)分期、起源及受累部位。且SNIP多導(dǎo)致骨質(zhì)重建及吸收，而不是骨質(zhì)破壞，MRI上彌漫的CCP結(jié)合CT上的骨質(zhì)改變則高度提示SNIP勝過(guò)鱗狀細(xì)胞癌[12]。因此目前臨床多聯(lián)合CT、MRI來(lái)預(yù)測(cè)SNIP的分期、起源及受累部位，為手術(shù)方案的選擇提供更多的便利。

1.3 血清學(xué)檢查

除了影像學(xué)的診斷外，血清學(xué)指標(biāo)也可為臨床診斷提供幫助。鄭路[13]通過(guò)對(duì)37例SNIP患者及45例鼻腔炎癥患者，術(shù)前及術(shù)后1周、3個(gè)月血清鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCCAg)表達(dá)進(jìn)行分析，驗(yàn)證了SCCAg與SNIP病理類型、瘤體大小、分期相關(guān)，SCCAg可成為SNIP的診斷和預(yù)后的觀察指標(biāo)，這對(duì)于SNIP的早期觀察、手術(shù)方案的制定及術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)具有十分重要的意義。

1.4 病理組織活檢

SNIP的最終確診仍依賴于病理組織活檢，通過(guò)術(shù)中冰凍切片組織病理學(xué)檢查或術(shù)后病理組織活檢，發(fā)現(xiàn)典型的向腫瘤基質(zhì)層呈內(nèi)翻性生長(zhǎng)的細(xì)胞巢即可確診，細(xì)胞巢是由增生的上皮呈竇道樣或?qū)嵭膱F(tuán)塊向間質(zhì)內(nèi)增生形成的[14]。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)診斷困難的鼻腔鼻竇腫物，術(shù)前取少量組織進(jìn)行診斷性的病理組織活檢也不失為一種好的策略。

1.5 其他方法

有研究表明，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)檢查中SNIP患者的SUV遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非SNIP患者，對(duì)于鑒別SNIP、鼻息肉及鱗狀細(xì)胞癌具有重要意義[15]。遺傳學(xué)咨詢也受到一定的關(guān)注，對(duì)于家族內(nèi)有SNIP的鼻腔鼻竇腫物患者，應(yīng)考慮SNIP可能。原癌基因c-myc參與了SNIP的發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，檢查該基因的表達(dá)異?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)腫瘤，實(shí)現(xiàn)腫瘤的早期診斷、早治療并改善預(yù)后。

2 分期系統(tǒng)

目前臨床上常根據(jù)SNIP的臨床分期來(lái)確定具體的治療方案，術(shù)前對(duì)腫瘤的起源進(jìn)行準(zhǔn)確的定位及估計(jì)出腫瘤的侵犯范圍，并據(jù)此確定分期，對(duì)術(shù)前確定手術(shù)方案有著重要意義。近半個(gè)世紀(jì)來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療知識(shí)提出了多種分期系統(tǒng)，但目前臨床臨床應(yīng)用最廣泛的為Krouse分期系統(tǒng)。該分期系統(tǒng)由Krouse提出，根據(jù)腫瘤體積、位置及有無(wú)惡變來(lái)劃分，通過(guò)判斷內(nèi)鏡和影像檢查(CT和MRI)結(jié)果對(duì)SNIP進(jìn)行分期，不但提示了腫瘤的累積范圍，還能由此判斷手術(shù)的方案及手術(shù)的難易程度，但其最大的不足是不能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)出SNIP的術(shù)后復(fù)發(fā)率[16]。不過(guò)近期，北京同仁研究團(tuán)隊(duì)[17]通過(guò)分析近200名SNIP 患者內(nèi)窺鏡下腫瘤的起源部位與術(shù)后3年復(fù)發(fā)機(jī)率的關(guān)系，根據(jù)腫瘤起源部位的歸類，將病變分為4期。此分期不但反映了SNIP的起源部位，也推薦了分期相應(yīng)的手術(shù)方式，還預(yù)示了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3 治療

3.1 手術(shù)治療

SNIP首選方法是手術(shù)治療，有鼻外徑路、鼻內(nèi)鏡入路、聯(lián)合入路3種術(shù)式可供選擇。在鼻內(nèi)鏡尚未應(yīng)用于臨床的時(shí)期，由于技術(shù)的限制，鼻外徑路是當(dāng)時(shí)僅有的手術(shù)方法，而隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，術(shù)者可以根據(jù)患者的病情在上述三種術(shù)式中任意選擇。

3.1.1 鼻外徑路

早在半個(gè)世紀(jì)前，由于手術(shù)視野良好及腫瘤切除廣泛，鼻外徑路被認(rèn)為是切除SNIP的金標(biāo)準(zhǔn)，其術(shù)式主要包括柯陸進(jìn)路手術(shù)、鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)入路術(shù)及骨瓣成型術(shù)等[18]。但鼻外徑路創(chuàng)傷大，且術(shù)后切口常會(huì)形成瘢痕，給患者的生理及心理造成巨大的影響，現(xiàn)已不被大家所接受。

3.1.2 鼻內(nèi)窺鏡入路

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷成熟及在臨床的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)的鼻外徑路手術(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及復(fù)查方便等特點(diǎn)，被更多的術(shù)者及患者所接受。其適用于Krouse分期或同仁分期中 T1-T3 期的患者，一般 T1-T2期患者通過(guò)常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可徹底切除；T3 期患者尤其是涉及到難處理的區(qū)域，為了徹底檢查并清除上述區(qū)域腫瘤，需要應(yīng)用特殊的術(shù)式來(lái)完成。常見(jiàn)的特殊術(shù)式如下：

①經(jīng)鼻淚管前徑路行經(jīng)鼻改良上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)：通過(guò)切開(kāi)患側(cè)鼻腔外側(cè)壁后進(jìn)入上頜竇，術(shù)中不易損傷鼻淚管，且可完整保留下鼻甲，能充分的暴露患側(cè)上頜竇腔，術(shù)者在良好的視野下可完整準(zhǔn)確切除病變組織。多項(xiàng)研究表明該術(shù)式復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)后的鼻腔更符合解剖及功能要求，可應(yīng)用于上頜竇的前壁、內(nèi)側(cè)壁及下壁的病變[19]。

②Draf Ⅱb或Draf Ⅲ 型額竇開(kāi)放手術(shù)：通過(guò)切除眶紙板與鼻中隔之間額竇底的額隱窩結(jié)構(gòu)來(lái)開(kāi)放額竇，該術(shù)式最大的優(yōu)勢(shì)是保障了額竇的充分引流。主要應(yīng)用于眶上篩房、額竇外側(cè)、雙側(cè)額竇內(nèi)側(cè)或術(shù)野偏外側(cè)或上方的病變[20]。

③翼突徑路手術(shù)：在對(duì)翼突根前壁進(jìn)行磨除后，在對(duì)蝶竇外側(cè)隱窩直視的情況下，將腫瘤完整切除，術(shù)野清晰便于操作，主要應(yīng)用于累及蝶竇外側(cè)隱窩的病變。當(dāng)?shù)]內(nèi)的腫瘤靠近中線時(shí)也可采取蝶嘴徑路來(lái)進(jìn)行手術(shù)。

3.1.3 鼻內(nèi)鏡聯(lián)合外入路手術(shù)

當(dāng)腫瘤累及超出鼻腔鼻竇范圍，腫瘤體積較大，內(nèi)鏡下難以徹底清理或惡性轉(zhuǎn)化的病例，常需聯(lián)合內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)和鼻外徑路手術(shù)徹底切除。目前臨床上多采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻側(cè)切開(kāi)徑路、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸徑路及鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外徑路額竇手術(shù)等手術(shù)入路。需要注意的是，對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)，聯(lián)合入路不失為一種最佳的手術(shù)方式。

無(wú)論何種術(shù)式，SNIP手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟是對(duì)腫瘤根部的徹底清除，包括對(duì)病變組織的切除及對(duì)根基部附著的骨質(zhì)相應(yīng)的刮除。臨床上對(duì)于高度懷疑惡性病變的SNIP組織或切緣，常規(guī)進(jìn)行術(shù)中冰凍切片組織病理學(xué)檢查，可以幫助術(shù)者術(shù)中評(píng)價(jià)病變是否切除徹底。

3.2 保守治療

有學(xué)者認(rèn)為[21]，對(duì)于不能徹底切除、多次復(fù)發(fā)、伴惡變及部分不適合手術(shù)治療的患者可以選擇放射治療，但放射治療有誘發(fā)腫瘤癌變的可能，所以不作為SNIP的首選治療方法。對(duì)于年齡較大且其他疾病較重的患者可采取非他手術(shù)治療，治療以緩解鼻塞等癥狀及治療原發(fā)病，增加患者生活治療及延長(zhǎng)患者壽命為目的。

3.3 中醫(yī)中藥

中醫(yī)認(rèn)為，SNIP的發(fā)生是臟腑功能失調(diào)的局部反映，診治時(shí)需有整體觀念。目前中醫(yī)藥多用于聯(lián)合手術(shù)治療，在SNIP的治療上發(fā)揮了一定的作用。葛根湯[22]聯(lián)合手術(shù)治療SNIP可有效降低惡變和復(fù)發(fā)率，使預(yù)后更佳；消瘤湯[23]可降低患者術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。但中醫(yī)中藥學(xué)是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，起效慢且機(jī)制尚不清晰，在國(guó)際上認(rèn)可較少，因此目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床治療之中。

3.4 靶向治療

趨化因子CXCL12及其受體CXCR7與多種腫瘤密切相關(guān)，有研究表明CXCL12及CXCR7均參與了SNIP的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，且在SNIP向惡性腫瘤(鼻腔鱗狀細(xì)胞癌)的轉(zhuǎn)變中可能起到協(xié)同作用。未來(lái)可將CXCL12/CXCR7 生物學(xué)軸作為SNIP治療的新靶點(diǎn)，將受體抑制劑應(yīng)用于SNIP的治療，減緩SNIP的生長(zhǎng)，減少?gòu)?fù)發(fā)，并抑制其向惡性轉(zhuǎn)歸[24]，但此法目前仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段。

3.5 其他治療方法

除上述治療方法外，隨著現(xiàn)代技術(shù)的不斷的發(fā)展下，導(dǎo)航下鼻內(nèi)鏡手術(shù)開(kāi)始被應(yīng)用于臨床，大大提高了手術(shù)安全性及療效，得到同仁的廣泛認(rèn)可。近年來(lái)備受青睞的低溫等離子射頻消融術(shù)，可聯(lián)合鼻內(nèi)鏡使用，損傷小、促進(jìn)預(yù)后、痛苦小，但其價(jià)格高昂，在臨床使用中也存在一定的爭(zhēng)議。患者術(shù)后的定期隨訪是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和惡變的重要手段，科學(xué)有效的宣教有時(shí)可以起到事半功倍的效果。

4 小結(jié)

在術(shù)前，通過(guò)鼻內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查及病理組織學(xué)活檢等對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷與分期，根據(jù)本病的發(fā)生部位，侵及范圍選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)徑路及手術(shù)方式，并且對(duì)有伴隨惡性病變者采取放射治療及化學(xué)治療等綜合治療方法，不僅能夠增加治愈比率，而且可有效的降低腫瘤再生。