中醫(yī)藥治療消渴病痹癥的研究進展

韓佳琳，張潔

(濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊)

0 引言

糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral neuropathy，DPN)(中醫(yī)病名“消渴病痹癥”)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其患病率高，累及全身多個系統(tǒng)，臨床表現各種各樣，嚴重影響了糖尿病患者的日常生活，為糖尿病患者及家庭造成了沉重的經濟負擔與病痛折磨。而目前臨床現代醫(yī)學針對DPN的治療主要是控制血糖、營養(yǎng)神經及改善微循環(huán)等藥物治療為主，而中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經病變有其獨特的優(yōu)勢。

1 病名研究

糖尿病周圍神經病變在祖國醫(yī)學中無明確的病名描述，但通過對相關古代文獻的挖掘，發(fā)現古代文獻中不乏對糖尿病周圍神經病變相關的記載。糖尿病歸屬于祖國醫(yī)學“消渴病”范疇，而周圍神經病變作為糖尿病的并發(fā)癥，古代文獻中多將其歸為“痹癥”“脈痹”“麻木”“血痹”“痿證”等范疇[1]。隨著對中醫(yī)病名的規(guī)范化管理，根據國家中醫(yī)藥管理局建議，將糖尿病周圍神經病變中醫(yī)病名統(tǒng)一稱為“消渴病痹癥”。

2 臨床癥狀

古代醫(yī)家多從“痹癥”方面描述DPN，認為其是消渴病日久出現的相關癥狀。例如《說文解字》曰“痹，濕病也”，也有相關文獻認為“諸氣血凝滯，久而成痹”。由此可見，祖國醫(yī)學對消渴痹癥的癥狀多認為是由于風寒濕邪阻滯經絡，四肢失于濡養(yǎng)而致肢體麻木、疼痛的表現[2]。其中《蘭室秘》中記載消渴病患者有“四肢痿弱”；《丹溪心法》中也有類似描述：“腿膝枯細，骨節(jié)酸疼”[3]；《普濟方》中載“消腎口干，眼澀陰痿，骨節(jié)酸痛”也是對消渴痹癥的癥狀描述。

3 病因病機

仝小林教授[4]認為DPN的病因病機主要是消渴病早期燥熱未除，傷陰而致氣陰兩傷，日久陰損及陽，陰陽兩虛，虛極而致臟腑受損、脈絡瘀阻。魏子孝教授[5]認為DPN的主要病機為氣血虧虛，瘀血阻滯經絡 陽虛寒濕，痹阻靜脈。本虛標實，以氣血，腎陽虛為本，痰濕淤熱為標。栗德林教授[6]等在長期的臨床實踐中指出其病機為“五臟虧虛、內熱焦灼、傷筋耗氣、血液濃稠、淤血阻滯”。方家選等[7]主張分期論治，總的病因為氣虛，陰陽虧虛；病理基礎為痰濕、淤血阻滯脈絡；病變部位為五臟密切相關。病因、病理基礎、病變部位相結合。其認為DPN早期以氣陰兩虛，淤血阻絡為主；中期以肝腎陰虛，血瘀為主；后期以陰陽雙虛，痰濕、瘀血阻滯為主。章可謂[8]提出，消渴痹癥的病機為消渴日久，氣陰兩虛，氣虛無力推動血液致血瘀，瘀血阻滯四肢，從而出現四肢涼、麻、痛癥狀。劉云峰教授[9]認為消渴痹癥的基本病機關鍵是正氣虧虛，氣血運行不暢，瘀血阻滯脈絡，筋脈失養(yǎng)所致。

綜上所述，多數醫(yī)家認為消渴痹癥主要是由于消渴病久，耗氣傷陰而致氣陰兩虛，此為本虛；氣陰虧虛，推動血液無力，氣血不能灌溉四末，氣滯血瘀，脈絡瘀阻，此為標實，而血瘀為其核心病機。

4 中醫(yī)藥治療

4.1 中醫(yī)辨證治療

《糖尿病周圍神經病變中醫(yī)臨床診療指南(2016 年版)》[10]中認為糖尿病周圍神經病變主要分為①氣虛血瘀證：應用補陽還五湯或黃芪桂枝湯加減以補氣活血，化瘀通痹；②陰虛血瘀證：應用芍藥甘草湯或桃紅四物湯加減以滋陰活血，柔筋緩急；③痰瘀阻絡證：應用雙合湯或白芥子散加減以化痰活血，宣痹通絡；④肝腎虧虛證：應用六味地黃丸或虎潛丸加減以滋補肝腎、益精填髓；⑤陽虛寒凝證：推薦應用當歸四逆湯或陽和湯加減以溫經散寒，通絡止痛；⑥濕熱阻絡證：推薦應用四妙散或當歸拈痛湯以清熱利濕，活血通絡。

段力[11]通過對臨床中771例糖尿病周圍神經病變的住院患者癥候統(tǒng)計得出常見癥候依次為氣陰兩虛夾瘀證、氣陰兩虛證、濕熱瘀阻證、氣陰兩虛夾濕證、氣陰兩虛夾痰證及氣虛痰瘀證，認為治療上應注重補氣活血、祛痰通絡。

呂仁和教授[12]主張分階段治療DPN，隨著病程進展其臨床癥狀逐漸加重，根據病變的程度、相關檢查(如肌電圖等)變化及對患者日常生活質量評分等相關因素，將DPN分為早、中、晚三期論治，并“以正虛分證型，以邪實分癥候”，分清“標本”。主要將證型分為：①氣陰雙虛型：在活血化瘀基礎上配伍麥冬、五味子、生地、黃精、太子參、枸杞等益氣養(yǎng)陰之品。②肝腎陰虛型：多以狗脊、山藥、桑寄生、熟地、黃精等補肝益腎之品配以活血化瘀。③脾腎陽虛型：多以黨參、附子、肉桂、生芪等溫補脾腎。④精虧髓乏：多以人參、白術、當歸、然地、枸杞等填精益髓。高彥彬等[13]在治療消渴痹癥過程中也主張分期論治：早期以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，方選生脈散合白虎湯加減；中期以滋補肝腎，化瘀為主。方選六味地黃湯加減；晚期以溫補脾腎，化痰為法，方選濟生腎氣丸加減。

王緒保[14]著重使用活血化瘀之法，從痰從瘀論治。治療上認為應活血化瘀的同時不忘化痰，最后還應注意補肝益腎，達到補通兼顧的目的，多應用消渴方合二冬湯、血府逐瘀湯、黃芪桂枝五物湯和麋銜白術澤瀉湯加減等治療消渴痹癥。

仝小林認為糖尿病周圍神經病變發(fā)生于糖尿病“郁”、“熱”、“虛”、“損”之“虛”、損”階段，結合李東垣“陰火”理論，認為陰火伏于血中，形成絡熱，日久可見脈絡損傷而致DPN。治療上主張應用“火郁發(fā)之”為立方原則，以“升陽散火湯”清熱源、發(fā)郁火、重通絡[15]。

高天舒在治療DPN時常應用溫陽益氣活血、化痰逐瘀通痹之法，其認為應重視陽虛痰瘀，常用黃芪、附子、生姜、桃仁、紅花、桂枝、芍藥等。高天舒教授認為臨床上應重視脾虛濕熱證的糖尿病周圍神經病變患者，因濕熱致消致痹，治療應從清熱利濕，益氣健脾，化痰逐瘀，活血通絡止痛入手，方用當歸拈痛湯[16-17]。

許傳華[18]通過對臨床醫(yī)家應用傷寒經方治療DPN的數據研究，其認為當歸四逆湯證的臨床表現主要以“局部感覺障礙、氣虛兼陽虛、胃脘不適及血液循環(huán)不暢”為主，黃芪桂枝五物湯證主要以“肢體麻木酸痛、腰背酸痛、舌暗紅、脈虛弱”為主，腎氣丸證則以“局部不適、腎陽虛、氣虛及胃腸不適為主并伴有神經精神癥狀”為主。

李杰輝[19]等通過對黃煌醫(yī)案的黃芪桂枝五物湯方證研究認為糖尿病周圍神經病變患者多為中老年人，其證型多屬氣虛、陽虛，因此在臨床上應用黃芪桂枝五物湯時療效頗佳，該方體質類型常見于面色黃暗、面部浮腫、肥胖、多汗，同事伴有倦怠乏力、肢體麻木疼痛、腰酸背痛等不適，舌質多偏暗紅或瘀，脈多以弱脈、弦脈、緩脈為主，同時認為“食欲好”也是應用此方的指征。

魏子孝[20-21]教授認為糖尿病周圍神經病變病因病機主要是本虛標實，本虛多以“氣血虧虛及陽虛”為主，標實則是“血瘀、痰濕”，認為治療上應以“補氣養(yǎng)血、活血通絡”為主要治療大法，常以補陽還五湯加減，同時注重氣血及脾腎情況，常以補陽還五湯加減仙靈脾、陳皮、雞血藤、仙靈脾、葫蘆巴、桑寄生、杜仲等藥物。

綜上所述，糖尿病周圍神經病變的辨證分型各家既有共同的認識，又有獨特的見解，無法形成統(tǒng)一標準，但無論如何辨證，其基本病機在于瘀血阻絡，在辨證治療過程中更應該注重活血通絡化瘀，經方中黃芪桂枝五物湯及補陽還五湯應用廣泛。

4.2 中藥注射液治療

詹奇[22]等通過觀察中藥注射液刺五加注射液聯合血栓通治療糖尿病周圍神經病變臨床療效，發(fā)現其能通過改善血液粘稠、提高組織細胞抗氧化力、改善神經血供，從而提高神經傳導速度，其療效優(yōu)于單用甲鈷胺的對照組及安慰劑組。

詹俊[23]等應用丹參川芎嗪聯合凱時治療糖尿病周圍神經病變患者，觀察發(fā)現結果表明丹參川芎嗪聯合凱時注射液治療 DPN 比單獨應用凱時療效好，兩者聯用具有抗凝、擴張血管、改善微循環(huán)、增加缺血區(qū)血流量和供氧疊加作用，能明顯改善臨床癥狀。

此外，臨床上諸多如香丹注射液、脈絡寧針、燈盞花針、苦碟子針、丹紅針、舒血寧針等[24-28]也均得較好療效。

4.3 中成藥治療

隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，中成藥治療糖尿病周圍神經病變有著更多的優(yōu)勢，其攜帶方便、保存時間長久、價格相對傳統(tǒng)中藥湯劑低廉、患者依從性較好，更容易被患者接受，近年來眾多文獻對治療糖尿病周圍神經病變的療效提供了實驗數據及臨床觀察，其治療效果是毋庸置疑的。楊青青等[29]在臨床實驗中總結歸納出作用較顯著的中藥制劑：水飛薊素、檞皮素、葛根紫等能夠通過改善機體代謝，提高神經細胞傳導速度對DPN干預治療；刺五加注射液、當歸注射液、銀杏注射液、川芎嗪注射液等可通過疏通血管治療DPN。

陳琳等[30]觀察強力天麻杜仲膠囊聯合甲鈷胺治療秘尿病周圍神經病變的臨床療效。結果顯示強力天麻杜仲膠囊聯臺治療能夠有效緩解DPN患者的臨床癥狀。其效果優(yōu)于單味藥使用。楊婉花等[31]通過臨床觀察發(fā)現，聯合復方芎芍膠囊治療治療年齡及病程較大的DPN患者，在肢體疼痛、麻木等癥狀方面有顯著的療效。

有學者[32-33]運用木丹顆粒治療痛性糖尿病周圍神經病變，發(fā)現牡丹科里能明顯降低MDA、提高SOD水平，提示木丹顆?？梢酝ㄟ^降低PDPN患者的氧化應激水平從而促進神經功能修復。

有學者[34-36]應用糖絡寧顆粒(藥物組成：丹參、狗脊、生黃氏、續(xù)斷、鬼箭羽、山茱萸、全蝎等)進行實驗與臨床研究發(fā)現其可明顯升高髓鞘 IA，改善 DPN 大鼠坐骨神經形態(tài)結構，能使DPN大鼠坐骨神經中 p-PE R K，p-eIF2a和ATF4蛋白的表達顯著降低。

郭洪彥[37]通過對83例糖尿病痛性遠端對稱性多發(fā)性神經病變的患者進行木丹顆粒聯合腺苷鈷胺治療臨床觀察，得出觀察組治療率高于對照組，P＜0.05；治療后觀察組VAS、TSS、TCSS評分低于對照組，同時腓總神經神經運動、感覺速度均高于對照組，P＜0.05，認為木丹顆粒治療糖尿病痛性遠端對稱性多發(fā)性神經病變療效顯著。

4.4 專方治療

都賓賓等[38]觀察芍藥甘草湯加減對2型糖尿病周圍神經病變的影響，結果表明：芍藥甘草湯組總有效率高于對照組(P＜0.05)，其中在神經傳導速度及血清Cys-C、Hcy水平都較對照組低(P＜0.05)。劉敏教授等[39]運用溫陽祛濕通絡法觀察治療2型糖尿病周圍神經病變療效。結果表明觀察組各方面指標改善率及總有效率均高于對照組(P＜0.05)。王平等[40]觀察當歸四逆湯治療糖尿病周圍神經病變(寒凝血瘀型)的療效，結果顯示：當歸四逆湯對糖尿病周圍神經病變患者的腓總神經、脛神經的傳導速度及患者臨床癥狀的改善上較甲鈷胺片療效顯著(P＜0.05)。

4.5 中醫(yī)外治法

在治療糖尿病周圍神經病變的過程中，外治法也起到顯著的作用。

4.5.1 中藥熏洗足浴

中藥熏洗足浴是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，其藥物直接與皮膚接觸，通過皮膚透達入里，能夠調和氣血、活血通絡、溫經驅寒。

高小莉等[41]利用中藥熏洗合并穴位貼敷治療糖尿病周圍神經病變患者，發(fā)現其治療方法可延緩糖尿病周圍神經病變病程的進展。李金花等[42]應用溫經通絡熏洗方(當歸、桃仁、紅花、川牛膝、威靈仙、桂枝各20g，花椒5g)治療40例，治療組總有效率為92.5%，與對照組比有顯著性差異。官艷華等[43]應用透骨散熏洗方(透骨草、伸筋草、桑枝、劉寄奴、桂枝、赤芍、艾葉等各10g)治療血脈瘀阻證的糖尿病周圍神經病變，治療后在10g尼龍絲檢查的改善方面比較，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

4.5.2 穴位貼敷

穴位貼敷療法是以經絡腧穴學說為理論依據，通過腧穴穴位刺激及藥物吸收達到治療目的。

陳志雄[44]等人以加味芍藥甘草湯制作貼敷制劑，貼敷于內庭、三陰交、魚際、足三里、太溪以及涌泉穴這六大穴位，通過刺激經絡激發(fā)經氣，調節(jié)神經傳導。結果顯示觀察組能夠顯著提高神經傳導速度，緩解癥狀上效果更優(yōu)。

李象輝[45]應用黃芪、乳香、延胡索、玄參、雞血藤、紫草、海風藤、絡石藤、鉤藤、防風、威靈仙制劑，敷于雙側足三里、豐隆、三陰交以補氣升陽、溫經通脈、活血化瘀止痛，其總有效率達到92.5%。

4.5.3 針灸推拿

多項實驗研究及相關文獻表明針灸推拿對治療DPN有著顯著的療效，伍曉玲等[46]選用耳穴胰、脾點、中脘、關元、太溪、足三里等穴位，用糖尿病治療儀聯合治療，發(fā)現針灸法能夠通過擴張DPN患者毛細血管而改善微循環(huán)，從而改善周圍神經的癥狀。溫靈[47]應用推拿(穴位組成：脾俞、胃俞、足三里、血海、陽陵泉、地機、三陰交、懸鐘、太溪、八風)治療方法，將76例患者隨機分為治療組(46例)和西醫(yī)對照組(30例)，治療組總有效率86.96%；對照組總有效率50.0%。說明推拿療法治療糖尿病周圍神經病變有效。

4.5.4 定向透藥

程麗紅[48]等人以中醫(yī)定向藥物導入療法作對照試驗，具體做法為丹參 60g，當歸20g、紅花 20g，川芎 50g，冰片5g 煎湯取汁浸泡電極片，接通電源后貼敷于足三里、三陰交、委中，作用20min，1 次 /d，連續(xù)治療 10 d，將中醫(yī)定向透藥治療儀設置患者的最大承受強度以及最佳舒適熱度，得出觀察組治療總有效率為98.00%，明顯高于對照組的 82.00%(P＜0.05)。

5 總結

綜上所述，2型糖尿病周圍神經病變是糖尿病慢性病程中的并發(fā)癥，同時隨著病情的發(fā)展有加重的趨勢。中醫(yī)通過四診合參，辨證論治在防治2型糖尿病周圍神經病變上有相對明顯的優(yōu)勢。中醫(yī)古籍中雖無糖尿病周圍神經病變的詳細記載，但通過對臨床癥狀表現的挖掘，可屬于中醫(yī)所述消渴痹癥范疇，通過對文獻的探討，可以發(fā)現中醫(yī)藥對于糖尿病周圍神經病變的防治療效確切，前景廣泛。但中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經病變也存在諸多不足：(1)中藥組方尚無明顯規(guī)范，諸多成方、經方、驗方、中成藥方雖治療療效確切，但多數方藥是依據古人經驗與現代臨床經驗組方而成，缺乏大量的藥理學、生化研究、分子學等科學依據做支撐，古代文獻中治療消渴痹癥的方劑甚多，仍需要我們通過數據挖掘與試驗研究發(fā)現其療效，為臨床糖尿病周圍神經病變的防治提供用藥的中醫(yī)理論基礎與新思路；(2)多數中藥注射液、中成藥及方藥治療糖尿病周圍神經病變的副作用描述不確切，該方面的研究甚少，仍需大量實驗研究數據做理論支持；(3)目前中藥組方價格相對其他西藥較為昂貴，患者依從性差。在臨床中更應注重中西醫(yī)結合治療，優(yōu)勢互補，才能提高臨床療效。通過對文獻收集挖掘，發(fā)現氣陰虧虛、脈絡瘀阻是本病發(fā)生的基本病因病機，臨床上應應用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法，但還需要根據患者具體情況進行辨證論治，再結合現代醫(yī)學控制血糖、營養(yǎng)神經等對癥處理治療措施，則可作為糖尿病周圍神經病變中西醫(yī)結合理論研究和臨床治療的最佳方案。