從陰虛陽亢論述小兒抽動癥

王璐瑤

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

小兒多發(fā)性抽動癥又稱抽動—穢語綜合征，是一種不明原因?qū)е碌?，主要臨床表現(xiàn)為運動肌肉和發(fā)聲肌肉快速抽搐的疾病。此病發(fā)生于患者的青少年時期，男性的發(fā)病率約高于女性3 倍。患者發(fā)作時常出現(xiàn)突發(fā)的、不隨意的、重復(fù)的與非節(jié)律性的癥狀特點，并且還可通過意志短暫控制疾病的發(fā)生。此類疾病不僅會導(dǎo)致患兒生理上的不適與痛苦，還可造成精神上的傷害，如強迫癥、注意力不集中、焦慮、抑郁、行為沖動等問題，甚至出現(xiàn)自殘行為，嚴(yán)重影響患者和家人正常的生活狀況[1]。

中醫(yī)經(jīng)典中并無小兒抽動癥的病名，但眾多醫(yī)家通過對古籍文獻(xiàn)的查閱與搜索，依據(jù)本病的相關(guān)癥狀，將本病歸于“肝風(fēng)證”，屬中醫(yī)“筋惕肉瞤”、“慢驚風(fēng)”、“異常瞬目”、“抽搐”等病證范疇。在臨床上中醫(yī)治療小兒抽動癥的療效較好，但仍未有成型的系統(tǒng)和模式。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還難以確定本病病因及發(fā)病機制，許多研究人員認(rèn)為本病發(fā)作原因復(fù)雜多樣，治療時應(yīng)當(dāng)采用藥物治療、心理疏導(dǎo)、神經(jīng)外科手術(shù)等多種手段。但臨床上仍將藥物治療作為治療小兒抽動癥的主要手段，常用藥物為多巴胺受體阻滯劑及α 受體激動劑。但由于發(fā)病機制不明確，藥物治療的效果并不顯著，且反跳現(xiàn)象明顯，不良反應(yīng)較大[2]。

1 病因病機

1.1 陰虛陽亢，責(zé)之肝腎

小兒抽動癥雖在中醫(yī)經(jīng)典中沒有明確記載，但許多醫(yī)家都曾記錄了許多與小兒抽動癥相似的病證并且提出了自己的見解。早在《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中就有“風(fēng)勝則動?！薄爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”的記載，可見古人在春秋戰(zhàn)國時期就知道凡抽搐震顫之證皆與肝有關(guān)。

錢乙于《小兒藥證直訣·脈證治法·肝有風(fēng)甚》中提出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”

王肯堂的《證治準(zhǔn)繩幼科慢驚》也曾提到：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之府，故胃中有風(fēng)，瘛漸生。其瘛證狀，兩肩微聳，兩手垂下，時復(fù)動搖不已，名為慢驚。”二人所述的“目連劄”“慢驚風(fēng)”即為中醫(yī)常說的肝風(fēng)、瘛瘲等證?！盵3]

肝主疏泄，能夠疏通、暢達(dá)全身的氣血津液，促進(jìn)脾胃運化，調(diào)暢人體的情志活動，是人體重要的臟器。若小兒在生活中屢受家長和老師的責(zé)罵、與同齡人相處不融洽、或是受到較為嚴(yán)重的驚嚇，都可以使情志不暢、氣機不通、血液不行、津液不布，甚或化火，灼傷津液，從而致肝氣升動太過，產(chǎn)生肝氣上逆、肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽上亢的病理變化。同時肝為剛臟，主藏魂，小兒肝氣不舒，也會有神志方面的異常表現(xiàn)：患兒常有性情暴躁，精神渙散、難以集中，情緒抑郁，敏感等異常癥狀。小兒抽動多與機體的筋脈相連，而肝主筋，肝陰不足，筋脈失于濡養(yǎng)，則發(fā)生抽動。

人體之根本在于腎，腎陰腎陽為人體的元陰元陽，故腎臟是支撐人體生理活動的重要器官。由于肝腎同源，肝為木臟，體陰而用陽，根本在腎。腎水在正常生理狀態(tài)下能夠涵養(yǎng)肝木，使肝氣得舒、升發(fā)有度，但若肝火旺盛，上灼肝陰，下劫腎水，或是腎陰不足，累及肝陰，而肝陰不足，使得水不涵木，肝陽上亢，則肝風(fēng)內(nèi)動，發(fā)為小兒抽動癥。且小兒具有“肝常有余，腎常不足”的生理特性。由此見得，陰虛陽亢之病機在于肝火上亢、腎陰虧虛。

1.2 五臟不充，陰陽不調(diào)

作為還在生長發(fā)育的小兒，他們的五臟六腑還未發(fā)育成熟完善，各種生理功能也并未健全。《小兒藥證直訣·變蒸》中就曾提到：“小兒在母腹中，乃生骨氣，五臟六腑，成而未全......全而未壯。”，《靈樞·逆順肥瘦》也有記載：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。在《萬氏家藏育嬰秘訣·幼科發(fā)微賦》中也反復(fù)提及小兒“血氣未充”、“腸胃脆薄”、“精神怯弱”的生理特點。總的說來，小兒在出生以后，雖然具備了機體的形體結(jié)構(gòu)和人體的各種生理功能，但還并未發(fā)育成熟完全，需要后天的滋養(yǎng)，年齡的增長來不斷完善。

清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》將小兒的這種生理狀態(tài)總結(jié)為“小兒稚陽未充，稚陰未長?！?/p>

因此在這種生理特點下，小兒的陰陽偏性也就更不平衡。同時，小兒“肝常有余”、“腎常虛”，外邪一旦入侵，易于入里化熱，犯肝而生風(fēng)，犯腎而劫水，故易發(fā)生小兒抽動癥。《景岳全書·小兒則論驚風(fēng)證治》就將這一病機描述得十分詳細(xì)：“小兒驚風(fēng)，肝病也，亦脾腎心肺病也。蓋小兒之真陰未足，柔不濟(jì)剛，故肝邪易動；肝邪動則木能生火，火能生風(fēng)，風(fēng)熱相搏則血虛，血虛則筋急，筋急則為掉眩反張、搐搦強直之類，皆肝木之本病也。”

2 治抽先治肝腎

2.1 平抑肝陽，補益腎水，以達(dá)息風(fēng)之效

《小兒藥證直訣·脈證治法·肝有風(fēng)甚》記載：“身反折強直不搐，心不受熱也，當(dāng)補腎治肝。”可加減五蟲定動湯治療陰虛陽亢之小兒抽動證，其藥物組成為：菊花、生白芍、茯苓、地龍、僵蠶、姜半夏、蟬蛻、鉤藤、全蝎、蜈蚣、牛膝、生地黃[4]。方中地龍、僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣為血肉有情之品，能息風(fēng)止痙，舒筋解絡(luò)；菊花、生白芍、鉤藤能清泄肝火、柔肝止痙；茯苓、姜半夏祛痰止痙、通絡(luò)燥濕；生地黃能夠滋養(yǎng)腎陰，清解虛火；牛膝能引藥下行，直達(dá)腎經(jīng)。若腎陰不足者，可加石斛、熟地黃、枸杞子；若肝氣不舒者，可加柴胡、黃芩、川芎；若陰虛陽亢嚴(yán)重者，可加龜甲、何首烏、 山萸肉、石決明；若眨眼弄鼻者，可加密蒙花、決明子、炒蒺藜、辛夷、白芷、細(xì)辛；若喉中有異聲者，可加山豆根、牛蒡子、桔梗、三葉青、木蝴蝶、皂角刺；若不欲飲食者，可加焦神曲、雞內(nèi)金、焦山楂、砂仁、陳皮、白術(shù)；若心神不寧者，可加遠(yuǎn)志、茯神、百合、酸棗仁[5]。

2.2 辨病新久輕重

若起病急驟，病程較短，抽動表現(xiàn)急速強勁，病性屬實屬陽屬熱，而腎陰虧虛之證尚未明顯，需以鎮(zhèn)肝息風(fēng)為主。若抽動日久，久病多虛，腎陰虧耗明顯，抽動表現(xiàn)遲緩無力，需以補益肝腎為主。同時久病多瘀，疾病日久，入于血絡(luò)，則氣血瘀滯，瘀血即成。治療時應(yīng)當(dāng)注意加入一些活血化瘀之品，如桃仁、紅花、赤芍、丹參等。方中加入的蟲類藥物即是考慮到患兒瘀阻嚴(yán)重，用以通經(jīng)活絡(luò)，祛除瘀血，但小兒體弱，用量不宜過大，其劑量應(yīng)控制在3～4.5g，以謹(jǐn)防中毒。

2.3 注重情志的暢通

小兒為病的情志因素和成人有著較大差異，這源于他們看待周遭環(huán)境的認(rèn)識方法與角度和成人不同。家長應(yīng)當(dāng)鼓勵孩子，不能責(zé)打凌辱、過于溺愛。在平時生活中，盡量減少使小兒受驚的因素，防止因驚致病或加重病情。“肝開竅于目”，家長應(yīng)管制小兒的用眼時間，盡量避免小兒長時間使用手機、電腦等電子產(chǎn)品。同時，為小兒創(chuàng)造一個輕松愉悅的環(huán)境，減輕患兒的心理負(fù)擔(dān)，以減緩病情[6]。

3 臨床意義

近年來，小兒抽動癥的頻發(fā)引起了各方的關(guān)注?，F(xiàn)代中醫(yī)大家多數(shù)認(rèn)為，此病發(fā)于肝，與心脾腎的關(guān)系密切，治療當(dāng)以平肝為主，兼以各臟腑的調(diào)治。汪受傳[7]認(rèn)為此病在于肝腎陰虧，心脾之虛，應(yīng)以補肝益腎，寧心益脾為主要治法；王素梅[8]認(rèn)為“肝常有余”是此病的關(guān)鍵，治療當(dāng)以養(yǎng)肝柔肝，平肝息風(fēng)為主；吳敏[9]認(rèn)為小兒之所以抽動在于六淫邪氣的侵犯，應(yīng)用宣散肺氣、平抑肝陽之藥。陳梁[10]認(rèn)為小兒抽動在于情志，治療當(dāng)以暢通情志，疏泄郁結(jié)之肝氣為主。筆者看來小兒抽動癥的病因病機無外其此，但調(diào)和陰陽應(yīng)該作為小兒抽動癥的重要治療原則，方符合小兒稚陽未充，稚陰未長的生理特性，以從根本上防治該類疾病的發(fā)生。

同時未病先防、已病防傳變，也是治療小兒抽動癥的重要準(zhǔn)則。在日常生活中，要注意患兒的心理健康，避免感受外邪，飲食清淡營養(yǎng)，控制用眼時間等，都能夠在一定程度上緩解病情，促進(jìn)患兒的痊愈。