林月華主任醫(yī)師運(yùn)用柴胡桂枝干姜治驗(yàn)四則

王國臣，李國政，林月華

(海口市中醫(yī)醫(yī)院，海南 ?？?

0 引言

林月華主任醫(yī)師為第六批全國名老中醫(yī)藥專家?guī)煶兄笇?dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作30 余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，善用經(jīng)方治療疑難雜癥，多獲奇效。筆者為林月華主任醫(yī)師學(xué)術(shù)繼承人，待診于側(cè)，獲益匪淺。茲結(jié)合隨師體驗(yàn)，將其對(duì)柴胡桂枝干姜湯的感悟經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以示其活用經(jīng)方之一斑。

1 咳嗽案

患者，女，50 歲，2019 年5 月9 日初診?；颊咴V3 月前受涼感冒，經(jīng)治療后感冒癥狀好轉(zhuǎn)但出現(xiàn)咳嗽，每于入夜加重，服中西藥諸多，罔效，伴有體重下降，因其家人有肺癌史，故憂心忡忡，但多次行相關(guān)檢查未見明顯異常?？滔掳Y見：咳嗽，痰色白微粘，尚易咯出，情緒波動(dòng)則加重，畏風(fēng)，汗出，口干苦，納差，食后腹脹，便溏，失眠，舌淡苔薄白，脈弦。辨證為半表半里，呈寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒證。方用柴胡桂枝干姜湯加烏梅、五味子二藥斂肺止咳，組方：北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，酒黃芩6g，煅牡蠣15g(先煎)，栝樓根10g，烏梅10g，五味子5g，7 劑，日1 劑，水煎服，早晚各服一次。囑其調(diào)起居，暢情志。2019 年5 月16 日二診，患者訴服藥后諸證均減，守方續(xù)服5劑，后電話隨訪，訴共服12 劑中藥，咳嗽痊愈。

按：患者起居不慎外邪由表而入，經(jīng)治不徹故邪留戀不去，邪襲肺位，故見咳嗽，邪犯肌表，營衛(wèi)失和，故畏風(fēng)、汗出。久病不解，憂慮日增，少陽氣機(jī)郁而不通，郁而化火，火熏上竅而出，表現(xiàn)為口苦、口干。郁熱擾心，故夜寐欠安?；颊卟〕? 月余，久病經(jīng)日服藥頻多，損傷脾胃，脾陽受損，故見納差、食后腹脹，大便稀薄之象。故可辯其證寒熱同存，運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯為底方來和解表里，寒熱同調(diào)。新咳多為外感，當(dāng)以“宣散”為主；久咳日久，多有肺氣耗散，當(dāng)以“收”為主，故少佐烏梅、五味子收斂肺氣。

2 泄瀉案

患者，女，60 歲，2019 年3 月10 日初診，患者反復(fù)腹瀉1月余，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查及活檢后診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。經(jīng)西醫(yī)治療月余腹瀉癥狀未見明顯緩解，伴有體重減輕約10 斤，為求中醫(yī)治療特來我科就診?？滔掳Y見：體瘦，精神緊張，每日大便4-5 次，大便質(zhì)稀色黃，夾有少許粘液樣物質(zhì)，無血便，便后肛門無灼熱感，伴陣發(fā)性腹痛，便后腹痛癥狀可緩解，伴口苦、口干，納差、乏力，失眠多夢(mèng)。胖大舌，舌淡苔白，邊有齒痕，脈弦滑。辨證為寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒證。方用柴胡桂枝干姜湯加敗醬草、薏苡仁、蘇葉、防風(fēng)，寒熱同調(diào)，利濕化濁。組方：北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，酒黃芩6g，煅牡蠣15g(先煎)，栝樓根10，敗醬草30g、薏苡仁30g、蘇葉10g、防風(fēng)5g，7 劑，日1 劑，水煎服，早晚各服一次。囑其調(diào)起居，暢情志。2019 年3 月17 日二診，患者復(fù)查電子結(jié)腸鏡及活檢回報(bào)仍提示為結(jié)腸潰瘍，心情大悅，訴腹痛、納差、乏力癥狀較、口干苦前明顯緩解，大便先干后溏，便頭努掙方能解出，后段呈糊狀，次數(shù)減少為每日2-3 次，仍可見少呈粘液樣物質(zhì)。胖大舌，舌淡苔白，邊有齒痕，脈弦滑。北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，酒黃芩6g，煅牡蠣15g(先煎)，栝樓根10，敗醬草顆粒30g，薏苡仁顆粒30g，大黃顆粒3g，紫蘇子顆粒10g，防風(fēng)顆粒3g。2019 年3 月22 日二診，患者訴腹痛、納差、乏力、口苦癥失眠癥狀基本改善，大便前段干結(jié)明顯，解便困難，后段呈糊狀，次數(shù)為每日2 次，仍可見少呈粘液樣物質(zhì)。胖大舌，舌淡苔白，邊有齒痕，脈弦滑。北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，酒黃芩6g，煅牡蠣15g(先煎)，栝樓根10，玄參顆粒10g，麥冬顆粒10g，地黃顆粒15g，敗醬草顆粒30g，紫蘇子顆粒10g，苦杏仁顆粒10g，山藥顆粒30g，防風(fēng)顆粒3g，當(dāng)歸顆粒10g。守方續(xù)服14 劑，后電話隨訪，訴服藥后大便基本正常，一日一次。

按：潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“痢疾”“腸辟”等范疇。正如《景岳全書.泄瀉》中指出：“若飲食不節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣”。患者素有脾虛，太陰臟寒失溫，運(yùn)化失常，小腸無以分清泌濁，加之憂慮太過，疏泄失常，致少陽樞機(jī)不利，相火內(nèi)郁上擾，終發(fā)展為寒熱錯(cuò)雜之泄瀉。故給予柴胡桂枝干姜湯為底方來疏肝理脾，寒熱同調(diào)。風(fēng)能勝濕，通陽不在溫在于利小便，故同時(shí)伍以疏風(fēng)清利之品。但治療后期患者出現(xiàn)便秘與粘液便同見，乃濕邪雖去，腸津也損，故見該癥，經(jīng)合用增液湯寒熱同調(diào)，清潤同用后得與痊愈[1-2]。

3 便秘案

患者，女，55 歲，2019 年5 月9 日初診，患者因頭暈診斷為高血壓病在我科住院治療，住院期間不慎扭傷出現(xiàn)腰部疼痛，翻身、行走時(shí)疼痛加重，行腰椎CT 示：L3/4、L4/5 椎間盤輕度膨出，給予“甘露醇”脫水治療。自腰痛發(fā)病后患者大便5 日未解，服用乳果糖治療無效，患者較為憂心大便未解，要求中藥治療，刻下癥見：患者體瘦，表情憂慮，腰痛，轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)疼痛明顯，腰部下肢冷，口苦，腹脹，眠差，小便偏少，大便未解，舌淡苔薄白，脈沉。考慮為氣郁濕阻津停致大腸傳化失常，擬方予柴胡桂枝干姜湯。處方：北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，酒黃芩6g，煅牡蠣15g(先煎)，栝樓根10g，大黃10g，5 劑，日1 劑，水煎服，早晚各服一次。

二診：上方2 劑后患者訴服藥期間每天大便保持2 次，質(zhì)稍干結(jié)，腰痛明顯減輕，口苦改善要求再服中藥，遂與原方去大黃。

按：中醫(yī)認(rèn)為“肝木之性在于疏泄，飲食入胃，全賴肝之氣以疏暢調(diào)達(dá)水谷乃化；患者腰傷臥起困難，心神大亂，情志郁積，“七情之病，必由肝起”，設(shè)肝之疏達(dá)失常，每多傷及脾胃之氣，則不能疏泄水谷，出現(xiàn)大便秘而不結(jié)之癥，取柴胡桂枝干姜湯溫中理氣以恢復(fù)脾胃升降之功能，并伍大黃推陳致新而治之。正如田雨河先生所言本方可溫暖中陽的同時(shí)又振奮全身之陽氣，故能復(fù)中焦之升降，執(zhí)中運(yùn)以達(dá)四旁，脾胃為中焦之樞紐，中焦氣運(yùn)升降有序，清者得升，濁者得降，便秘得通[3-4]。

4 不寐案

劉某，女，33 歲。2019 年11 月20 日初診。主訴：失眠近3 月余?；颊咦栽V因感情問題，經(jīng)常熬夜，休息和飲食極不規(guī)律，后出現(xiàn)入睡困難為主，伴見面部痤瘡，以兩側(cè)臉頰為甚，平素心情煩躁，易激惹，時(shí)有腹脹，稍受涼易腹瀉，平素大便時(shí)干時(shí)稀，每日2-3 次，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白微膩，脈弦細(xì)數(shù)?？紤]為陽氣不振、郁熱擾神，給予柴胡桂枝干姜湯加減。處方：北柴胡10g，桂枝12g，干姜10g，酒黃芩6g，煅牡蠣30g(先煎)，栝樓根10g，黨參15g，炒白術(shù)30g，茯苓15g，炙甘草10g。每日1 劑，水煎服，早晚各服一次。連服15 劑，藥后安臥如常人，顏面痤瘡亦明顯好轉(zhuǎn)。

按：《靈樞·寒熱病》：“陰蹺陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則目，陰氣盛則瞑目?！薄鹅`樞·口問》有“陽者主上，陰者主下，……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑。陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”《類證治裁·不寐》言：“陽氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！比伺c天地相應(yīng)，晝醒而夜寐，本例患者因心情、作息、飲食等多種因素導(dǎo)致陰陽失衡，陰陽失交，而出現(xiàn)夜不瞑。但觀其病性為寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒，故選用柴胡桂枝干姜湯而取效。

5 結(jié)語

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第147 條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。方十三。柴胡(半斤)桂枝(去皮，三兩)干姜(二兩)栝蔞根(四兩)黃芩(三兩)牡蠣(熬，二兩)甘草(炙，二兩)右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升。日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈”[5]。林師臨證除根據(jù)條文方癥對(duì)應(yīng)運(yùn)用外，更多于從形-神-證三結(jié)合的角度去應(yīng)用本方，即一觀其形：患者形體多為偏瘦，以中年女性為多，尤以更年期婦人多見；二察其神：患者多夾有焦慮、緊張、煩躁、易怒、優(yōu)愁等不良精神狀態(tài)；三審其證：無論何種性質(zhì)的疾病，只要符合上熱下寒證則可以加減用之，上熱可見面紅、目赤、咽干、口苦、痤瘡、口腔潰瘍、手腳心發(fā)熱等，下寒可見怕冷、腹脹、納差、肢體冰涼、腰膝冷痛等。林師應(yīng)用本方不拘泥病名，以察人為先，人證結(jié)合，其法簡(jiǎn)明，其治效卓，值得學(xué)習(xí)與借鑒。