CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢研究進(jìn)展

張微，江德鵬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶)

0 引言

自20 世紀(jì)60 年代經(jīng)皮肺穿活檢便在肺部占位定性診斷中開始應(yīng)用，而隨著影像學(xué)技術(shù)地不斷成熟，計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomography，CT)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在許多臨床環(huán)境中都被認(rèn)為是一種安全的方法。通常用于對(duì)不確定的肺結(jié)節(jié)和肺腫塊進(jìn)行組織病理診斷[1]，具有較高的診斷準(zhǔn)確性[2-4]。既往臨床對(duì)肺部病變的診斷主要通過痰涂片、影像技術(shù)等方法，但臨床診斷率較低，定性診斷極為困難。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種通過CT 掃描定位、穿刺、引導(dǎo)進(jìn)針到達(dá)目標(biāo)部位獲得活檢組織的診斷技術(shù)，具有定位精確、診斷準(zhǔn)精確率高、分辨率高、容易掌握穿刺方向及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，該方法對(duì)肺部疾病的診療提供了可靠的病理組織學(xué)依據(jù)，對(duì)肺部病變?cè)缙谠\斷具有重大意義。本研究就CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的研究進(jìn)展作一綜述。

1 CT 引導(dǎo)下兩種經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)

周圍性肺結(jié)節(jié)的采樣通常采用計(jì)算機(jī)斷層掃描引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)胸廓取樣，當(dāng)前最常用的CT 引導(dǎo)下活檢技術(shù)是核心針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)和細(xì)針穿刺活檢(fineneedle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)。細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本用于細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)，而核心針穿刺活檢用于組織學(xué)評(píng)價(jià)。針的選擇取決于病變的大小和位置、預(yù)期的針跡、從病理樣本中預(yù)期得到的信息、肺實(shí)質(zhì)的狀態(tài)及操作者的偏愛。常用的細(xì)針穿刺(FNA) 裝 置 包 括Chiba、Franseen、Westcott、MaxiCELL、Greene(Cook)和Turner(Cook)針等；核心針設(shè)計(jì)為端切或側(cè)切裝置，常用的有Tru-Cut、Temno 針、Biopince 全芯針等。

既往大量研究提示，CNB 提倡者專注于其可以提供更大體積的組織，而FNAB 提倡者認(rèn)為較小的針規(guī)活檢技術(shù)造成的創(chuàng)傷較小[5，6-9]。在大多數(shù)情況下，細(xì)針穿刺活檢過程中需要有細(xì)胞病理學(xué)技術(shù)人員或細(xì)胞病理學(xué)專家在場，以確認(rèn)獲得了足夠的組織樣本。有研究表明如果不能提供上訴人力，則組織不足的比率可能達(dá)到20%[10]。核心針穿刺活檢則可以在沒有現(xiàn)場病理支持情況下成功進(jìn)行，只需將標(biāo)本放置在一個(gè)貼有標(biāo)簽的福爾馬林容器中。

細(xì)針穿刺活檢在不同機(jī)構(gòu)之間診斷準(zhǔn)確率在64%～97%之間，不同機(jī)構(gòu)之間差異明顯。在早期研究中，CNB 的惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確率明顯高于FNAB[11-12]。近年來，Charig 和Phillips 等人報(bào)道，在操作現(xiàn)場具備病理學(xué)醫(yī)生的條件下，F(xiàn)NAB 和CNB 的診斷準(zhǔn)確率相似。在類似的情況下，Capalbo等人觀察到FNAB 的診斷準(zhǔn)確率高于CNB[13]。FNAB 的假陰性率有所不同，發(fā)生在6% 至54% 的活檢組織中。CNB對(duì)肺部病變敏感性(85.7%-97.4%) 總體上高于FNAB 的敏感性(81.3%-90.8%)[5]，但是這兩種方式具有相同的特異性(99%)[14]。

CT 引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種廣泛接受的活檢方法，盡管在并發(fā)癥發(fā)生率方面報(bào)道差異很大。一些研究中報(bào)道，與細(xì)針穿刺活檢相比，核心針穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率更高[15-16]，而其他研究則沒有報(bào)道[17-18]。Yao 等人[5]在一篇比較細(xì)針穿刺活檢和核心針穿刺活檢的系統(tǒng)綜述中得出的結(jié)論是，該兩項(xiàng)技術(shù)之間的并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。他們還得出結(jié)論，與細(xì)針穿刺活檢相比，核心針活檢通常具有更高的診斷性能，尤其是在識(shí)別組織學(xué)亞型方面。但當(dāng)前尚缺乏足夠的證據(jù)支持這種差異。當(dāng)前尚需更多的多中心大樣本量的研究 來進(jìn)一步評(píng)估兩項(xiàng)活檢技術(shù)的優(yōu)劣以及哪種活檢技術(shù)更適用于CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，以便進(jìn)一步為醫(yī)生精準(zhǔn)醫(yī)療提供選擇。

近年來，隨著特異性化療和新型靶向治療的研究進(jìn)展，CT 引導(dǎo)下的肺腫瘤組織穿刺活檢已不再局限于診斷和腫瘤分類，同時(shí)也為獲取足夠的腫瘤組織樣本以滿足不斷增長的個(gè)性化癌癥治療和腫瘤臨床試驗(yàn)的分子檢測提供條件。分子檢測結(jié)果用于指導(dǎo)患者選擇和評(píng)估治療的反應(yīng)，這是美國食品和藥物管理局(the United States Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)新型癌癥治療所需的信息。目前的臨床實(shí)踐趨勢表明，與FNAB 相比，CNB 作為一種組織采樣方式被更多地用于滿足肺癌患者的這些相關(guān)需求[19]，但選擇FNAB 還是CNB 還取決于臨床環(huán)境、放射科醫(yī)生和病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)及病變的特點(diǎn)及通路。

Chen 等人最近一項(xiàng)研究表明，細(xì)針穿刺聯(lián)合核心針穿刺(core needle，CN) 診斷惡性腫瘤療效高，假陰性率低[20]。盡管CN 獲取的組織標(biāo)本常作為分子測試的主要組織來源，但其聯(lián)合FNA 獲取的標(biāo)本降低了假陰性結(jié)果的發(fā)生率，提示假陰性的肺穿刺活檢結(jié)果主要是由于取樣問題[21]。雖然假陰性的肺活檢結(jié)果只發(fā)生在少數(shù)接受FNA 或CN 的患者中，但如果結(jié)合臨床仍考慮惡性腫瘤，則需重復(fù)進(jìn)行肺穿刺活檢，此類重復(fù)活檢不僅給患者帶來不便，還需要額外的臨床就診、放射線照射(CT 掃描)，以及增加麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)。FNA 聯(lián)合CN 可以在標(biāo)本診斷充分性方面相互補(bǔ)償，從而最小化取樣不足風(fēng)險(xiǎn)，顯著降低了重復(fù)率，患者只需一次就診即可獲得準(zhǔn)確的診斷和足夠的組織進(jìn)行分子檢測。綜上，F(xiàn)NA聯(lián)合CN 應(yīng)用于肺部占位患者可優(yōu)化腫瘤組織獲取，提高診斷效能及提高分子診斷率。

2 不同CT 引導(dǎo)方式肺穿刺活檢

近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展和廣泛使用，肺結(jié)節(jié)檢出率開始明顯上升，對(duì)于肺結(jié)節(jié)的診斷要求也隨之提高。經(jīng)皮肺穿刺活檢被認(rèn)為是一種用于評(píng)估肺結(jié)節(jié)良惡性的較為安全、準(zhǔn)確的診斷技術(shù)[22-24]。一般來說，經(jīng)皮肺穿刺活檢可以在各種圖像引導(dǎo)下進(jìn)行，如超聲、常規(guī)透視、計(jì)算機(jī)斷層掃描、CT 透視等。CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢被認(rèn)為是最準(zhǔn)確和安全的[25]，越來越多的醫(yī)療中心在使用，且已取代了常規(guī)的透視作為主要的指導(dǎo)方法。

自1993 年以來，CT 透視被廣泛應(yīng)用于各種介入性手術(shù)，與常規(guī)CT 引導(dǎo)不同的是，CT 透視引導(dǎo)可以實(shí)時(shí)觀察目標(biāo)和活檢針位置，并在操作過程中及時(shí)調(diào)整活檢針方向。在活檢過程中，患者的呼吸運(yùn)動(dòng)可能會(huì)改變針尖與目標(biāo)之間的位置，使精確的針頭插入更加困難，尤其是對(duì)于小結(jié)節(jié)。在CT 透視檢查的指導(dǎo)下，醫(yī)生能夠在一次屏氣期間插入和推進(jìn)針頭，并且在必要時(shí)可以在觀察圖像的同時(shí)適當(dāng)?shù)馗淖冡橆^角度[24]。目前，透視CT(CT fluoroscopy，fluoro-CT)引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺活檢是最常見、最先進(jìn)的技術(shù)，對(duì)惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，并發(fā)癥發(fā)生率低，死亡率低[24,26,27]。CT 透視可以實(shí)時(shí)監(jiān)測目標(biāo)病變和龍門架傾斜[28]，克服了常規(guī)CT 的缺點(diǎn)，被認(rèn)為是引導(dǎo)經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)活檢的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[29]。盡管如此，CT 透視在對(duì)操作員的輻射暴露以及成像平面方向仍存在局限性[30-31]。

近年來，我們已經(jīng)看到將帶有平板探測器系統(tǒng)的C 型臂錐體束CT(將錐型X 射線管和平板探測器安裝到C 型臂龍門架上)引入臨床實(shí)踐，先進(jìn)的CBCT( C-arm cone-beam CT，CBCT)系統(tǒng)為經(jīng)皮肺穿刺活檢提供虛擬導(dǎo)航指導(dǎo)，CBCT 的虛擬導(dǎo)航能夠自動(dòng)調(diào)整X 射線管的角度，并實(shí)現(xiàn)X 射線管與目標(biāo)之間的垂直對(duì)準(zhǔn)。因此，操作者可以輕松通過預(yù)先規(guī)劃的路徑插入穿刺針，瞄準(zhǔn)實(shí)時(shí)熒光檢查中的虛擬顏色標(biāo)記。理論上切向插入的穿刺針通過預(yù)先確定的路徑到達(dá)目標(biāo)結(jié)節(jié)，而虛擬的針道是在術(shù)前CBCT 掃描的基礎(chǔ)上重建的，是靜態(tài)的CT 圖像。呼吸運(yùn)動(dòng)可能影響虛擬顏色標(biāo)記與真實(shí)目標(biāo)之間的配準(zhǔn)，因此，在這種情況下，操作者應(yīng)通過實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)熒光透視在整個(gè)呼吸周期內(nèi)跟蹤目標(biāo)結(jié)節(jié)，預(yù)先確定的針道必須進(jìn)行調(diào)整以考慮到由呼吸引起的目標(biāo)病灶運(yùn)動(dòng)。綜上，CBCT 可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)透視、血管造影、CT 成像和隨后的3D 成像[32]，從而經(jīng)CBCT 成像技術(shù)的圖像可以從任意角度觀察病變的位置的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小及與周圍組織的關(guān)系。該技術(shù)實(shí)時(shí)指導(dǎo)活檢針的使用，與常規(guī)CT 引導(dǎo)相比，減少了操作時(shí)間和穿刺針數(shù)。

CBCT 可以提供給操作人員更多的自由空間，與CT 透視系統(tǒng)相比，它可以在操作過程中實(shí)時(shí)透視，有效的控制患者的呼吸，且可以使操作者避開危險(xiǎn)器官或疊加的肋骨這些阻斷穿刺針進(jìn)入靶病變的通路。與常規(guī)CT 和透視引導(dǎo)相比，CBCT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的輻射暴露時(shí)間明顯縮短[33-34]。有人認(rèn)為，與fluoro-CT 相比，CBCT 簡化了穿刺活檢程序，并可能減少了患者和操作人員的輻射暴露[33,35-37]。

已有大量文章表明，CBCT 引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺活檢特異度為100%，靈敏度超過95%[33,35-37]。氣胸是經(jīng)皮穿刺活檢最常見的并發(fā)癥，先前報(bào)道的在CT 引導(dǎo)下或CT 透視引導(dǎo)下活檢后的氣胸發(fā)生率(12.0–44.6%)和胸部引流管放置的發(fā)生率(0-32.7%)，CBCT 這些比率與之相似[22,38-39]。Nicola 等人研究表明fluoro-CT 引導(dǎo)和CBCT 引導(dǎo)的肺活檢程序的準(zhǔn)確性，安全性和有效劑量相似[40]。因此，在臨床實(shí)踐中，這些活檢系統(tǒng)可以交替使用，以優(yōu)化現(xiàn)有的技術(shù)資源。

3 總結(jié)

綜上所述，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢有安全可靠、操作簡單、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，對(duì)肺內(nèi)占位性病變尤其是周圍占位具有較高診斷價(jià)值。CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢為廣大患者及臨床醫(yī)師所接受和認(rèn)可。近年來，隨著CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢操作技術(shù)的不斷成熟和規(guī)范，肺穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生率呈逐漸下降趨勢，但并發(fā)癥仍然難以避免，并發(fā)癥的嚴(yán)重性仍值得我們關(guān)注，因此臨床醫(yī)師在熟練、準(zhǔn)確的穿刺技巧和正確的操作方法的基礎(chǔ)上，依據(jù)肺部占位情況進(jìn)行選擇適宜的穿刺針以及CT 透視、C 型臂錐體束CT 的應(yīng)用是保證穿刺成功、增加疾病檢出率及減少并發(fā)癥的重要因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突