廣東省名老中醫(yī)劉金文教授治療肩周炎經(jīng)驗淺析

羅明輝，劉金文

(廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)，廣東 廣州)

0 引言

劉金文，名老中醫(yī)，生于1942年，廣東龍川人，1973年畢業(yè)于廣州中醫(yī)學院，從事中醫(yī)骨傷科臨床工作50余年，擅長應用中西醫(yī)結合的方法診治骨科疑難雜癥、骨關節(jié)退行性病、人工關節(jié)翻修等骨科疾病的診治，其多年的中醫(yī)骨傷臨床經(jīng)驗形成了獨特的學術思想。劉老現(xiàn)年近80歲，現(xiàn)為國家中醫(yī)藥國家管理局全國第六批名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，仍堅持在臨床一線工作、教學。由于肩周炎局部疼痛等臨床癥狀，引起患者活動主動性差，而這又會導致肩周關節(jié)的炎癥粘連，引起惡性循環(huán)，而目前對肩周炎的治療仍是一個難點，更多的有效治療手段仍需探尋[1]。筆者作為名老中醫(yī)學術傳承人之一，有幸跟師劉老，現(xiàn)不揣淺陋，通過略舉數(shù)例劉金文教授治療肩周炎的病案，以期探討、介紹劉老治療肩周炎的中醫(yī)臨證經(jīng)驗。

1 肝腎不足，寒濕阻絡

陳某，女，2019年9月4日就診?；颊?年前無外傷條件下出現(xiàn)右側肩胛部疼痛，夜間痛甚，遇寒加重，動后減輕，右肩外觀正常，肩胛外側后方壓痛，關節(jié)被動活動受限，肩峰撞擊征陰性，疼痛弧陰性，舌淡齒印，苔紅，脈弦。

按語：劉老認為患者年過六旬，稍畏寒，納差，結合癥狀體征辨證為肝腎不足，寒濕阻絡。治宜以補益肝腎，散寒通絡止痛為法。方擬六味地黃丸加減：生地15g，澤瀉15g，丹皮15g，山茱萸15g，山藥15g，茯苓15，肉桂3g焗服，熟附子15g，獨活15g，羌活15g，共7劑，日1劑，飯后溫服。復診(9月12日)患者右肩胛疼痛好轉，肩部畏寒減輕，服藥后大便干結，二日解。循上方不變，囑患者多食蔬菜水果，大便難解，加火麻仁10g。方中采用六味地黃丸補益肝腎，加用肉桂、熟附子溫煦腎陽，羌活，獨活散四肢體表風寒，組方標本兼治，辨證得當。

劉老認為，肩關節(jié)周圍炎在中醫(yī)學稱為凝肩、五十肩等，該病以肩部疼痛為主，夜間尤甚，呈逐步加重。肩關節(jié)的活動范圍受到限制，且隨著病程漸長關節(jié)受限程度可能會逐步緩解。最終會表現(xiàn)為以肩關節(jié)周圍的軟組織如關節(jié)囊、韌帶等解剖部位的慢性炎性浸潤。劉老認為肝主筋、腎主骨，腎氣衰，肝腎不足，易引起筋骨疾病。腎氣虛則衛(wèi)陽不足，不能溫煦體表四肢，因此治宜以補益肝腎，散寒通絡止痛為法。

2 氣血不足

趙某，女，2020年1月7日就診。本例病人訴5月之前忽然間出現(xiàn)右肩關節(jié)部位的疼痛，且疼痛逐步嚴重，為鈍痛感，在寒涼天氣以及體力勞動后疼痛可明顯加劇。在作“梳頭”動作時右肩關節(jié)活動范圍受限。本例患者無外傷史，納眠可，二便調(diào)，舌呈暗色，苔為白色，脈弦緊。

按語：劉金文教授認為，肩關節(jié)周圍炎可分為疼痛期、肩關節(jié)活動受限期以及恢復期。趙某的臨床癥狀以及發(fā)病時間可以判斷為活動受限期。其中醫(yī)發(fā)病機制為氣血不足，進而導致筋脈不利。這屬于《金匱要略》中提及的“血痹”，起因為患者營氣、衛(wèi)氣以及氣血缺乏，進而使得關節(jié)部位、筋脈未能得到濡養(yǎng)，且患者在天氣寒涼以及身體勞累之際出現(xiàn)氣血不暢，氣血運行阻滯，可辨證為氣血不足。治宜益氣養(yǎng)血，可應用手法治療配合黃芪桂枝五物湯加減口服。在手法治療方面，劉老處方為：運動中醫(yī)推拿中的?法、揉法等對右肩關節(jié)處軟組織進行局部松解5分鐘，進而按照次序進行揉肩、運肩以及牽肩等運動療法，以上三種動作各需進行3分鐘，最后一步為采用頸椎旋轉提拉的方法對第五以及第六頸椎進行調(diào)整。中藥口服方面，劉老予以下組方：黃芪30g，當歸10g，大棗10g，生姜18g，姜黃10g，伸筋草15g，郁金10，白芍10g，桑枝30，桂枝10g，共10劑，水煎服，日1劑。黃芪桂枝五物湯是來源于《金匱要略》，該方劑具有調(diào)和營衛(wèi)以及通陽行痹的作用，在臨床上常用于治療氣血、營衛(wèi)皆損的病癥，如肌肉關節(jié)疼痛、肢體麻痹等。方劑中黃芪用大量，可起到補益營衛(wèi)之氣的功效，桂枝則可通陽、溫經(jīng)，兩者相互配合則可起到益氣溫陽的協(xié)同功效；生姜以及大棗相伍不僅可調(diào)和營衛(wèi)，亦可和中健脾，此外重用生姜亦可幫助桂枝散風寒、通血脈，兩者相伍功效更佳；伸筋草則可除濕消腫，患者肩關節(jié)癥狀，同時可祛風散寒、舒筋活絡；而當歸則可起到補血以及活血之功。上述諸藥共同合用，不僅可調(diào)和營衛(wèi)、溫養(yǎng)氣血，亦可以祛風散寒兼具通脈活血。

劉教授認為，肩關節(jié)周圍的疾患實際上可能與頸椎的錯縫有一定的關聯(lián)，因此在治療肩關節(jié)周圍炎之時，應當注重頸椎錯縫以及氣血阻滯的關系、治療。若肩關節(jié)疾患，可在頸5、頸6節(jié)段檢查出相應的陽性癥狀。在本病例中，劉老應用中藥口服以及推拿、點穴等手法相互配合，不僅可以行氣血、調(diào)營衛(wèi)而濡筋骨養(yǎng)脈，亦可起到骨正筋柔的良好療效。

3 風寒濕阻絡

黃某，女，2019年10月11日就診?；颊?天前不慎受涼，后出現(xiàn)左肩關節(jié)輕度疼痛。開始時疼痛可耐受，活動度不受影響，后疼痛逐漸加重，出現(xiàn)肩關節(jié)活動受限，以上舉、后伸為甚，夜間疼痛明顯，不能入睡。左肩關節(jié)可觸及廣泛壓痛，無紅腫，皮溫大致正常，肩關節(jié)主動以及被動活動各個方向受限，以上舉內(nèi)旋和后伸內(nèi)外旋為甚，上舉約45度，后伸不能。舌淡，邊有齒痕，苔薄白潤，脈弦細。

按語：劉老認為本病屬于痹癥范疇，辨證為風寒濕阻絡，應治以祛風散寒，止痛通絡。中藥內(nèi)服方以祛風散寒止痛通絡為法，擬方如下：桂枝10g，白芍10g，麻黃5g，炙甘草10g，郁金15g，姜黃10g，防風5g，威靈仙10g，知母15g，寬筋藤15g，大棗30g，熟附子10g(先煎)，共7劑，溫服，日一劑。

劉老認為本病人屬于早期風寒濕阻絡疼痛的病人，故用桂枝芍藥知母湯為底方，桂枝芍藥知母湯在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》里用來治療“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”的主方，加附子就有點桂枝芍藥知母湯合烏頭煎的方義，用來治療風寒濕并重的關節(jié)痛有較好的療效。另劉老認為本病為肩周炎早期，患者局部出于炎性滲出期，此時進行扶墻等功能鍛煉有一定的爭議。若疼痛劇烈，病人主動活動以及被動活動均受限，不排除部分病人因疼痛不敢活動的可能，可暫緩進行功能鍛煉，而增強消炎止痛治療，待炎癥緩解或消除，此部分病人可能會迅速改善癥狀。臨床上應有所甄別。

4 總結

劉金文教授治療肩周炎的病案舉例有三，主要為劉老門診中辨證較多的三種類型肝腎不足，寒濕阻絡、氣血不足以及風寒濕阻絡，由于辨證機制、致病因素不同，因此各病人所用方劑也有所差別，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的辨證思想。三病例雖有不同，但均有體現(xiàn)劉教授治療肩周炎治病必求于本的學術思想，如根據(jù)肩周炎的致病因素內(nèi)因或外邪等，選擇針對性的補益或祛邪類中藥，這也是劉老骨傷用藥的核心思想，也體現(xiàn)了劉老對肩周炎的辨證重視先天與后天致病因素的思路。此外，劉老亦然重視經(jīng)方與骨傷手法相結合治療，既能達到“骨正筋柔”的效果，還可運行氣血，濡養(yǎng)筋脈，祛風散寒而通血脈。范洪菠等人亦提出，肩周炎應用穴位點揉等治療可取得較好療效[2]。劉老亦倡導經(jīng)方配合手法、揉按穴位等對肩周炎進行綜合治療，可起到意想不到的臨床效果。手法治療在某種程度上對于干預肩周炎有著特殊的意義，由于其操作方便，可以直接作用于病位，相較于藥物治療具有特殊優(yōu)勢。因此以上中醫(yī)特色方法結合應用，對于治療肩周炎具有較好的實用價值。另外，劉老認為肩周炎有一定自愈傾向，治療很重要，但是合理的功能鍛煉對于肩周炎的防治也具有關鍵意義。劉教授治療肩周炎祥審病因，同病異治，重視辨證，經(jīng)方與骨傷手法結合，可獲良效。