吳文卿
病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)是由竇房結(jié)和(或)竇房結(jié)周圍組織的病變,導致竇房結(jié)起搏和(或)竇房傳導障礙,產(chǎn)生多種心律失常的綜合征。低T3綜合征又稱非甲狀腺病態(tài)綜合征(NTIS),主要表現(xiàn)為游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平降低,游離甲狀腺素(FT4)水平處于參考范圍或降低,促甲狀腺激素(TSH)水平一般正常[1],常見于急重癥或慢性消耗性疾病病人。我科收治1例SSS合并低T3綜合征的病例,現(xiàn)報道如下。
病人女,88歲,因“反復胸悶,心悸2年余,再發(fā)1周”于2017年7月9日入院。既往史:2015年外院診斷CHD,2017年外院診斷SSS病史,但未行起搏器治療,2017年外院診斷慢性腎功能不全病史,否認高血壓、DM、肝炎、結(jié)核等病史,否認藥物過敏史、手術史及家族史。查體:體溫36.5 ℃,血壓140/70 mmHg,脈率70次/min,呼吸頻率20次/min,神清,頸軟,甲狀腺未觸及腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率70次/min,可聞及早搏,各瓣膜未聞及病理性雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。實驗室檢查:血常規(guī):Hb 100 g/L↓,余項正常。肝腎電解質(zhì):肌酐81.9μmol/L↑,白蛋白36.1 g/L↓,余項正常。心肌酶譜正常,氨基末端腦鈉肽原(NTpro-BNP)正常。甲狀腺功能:FT3 3.4 pmol/L↓(參考值3.5~6.5 pmol/L),F(xiàn)T4 17.6 pmol/L(參考值11.5~22.7 pmol/L),TSH 1.642μIU/mL(參考值,女,非妊娠0.55~4.78 pmol/L),甲狀腺球蛋白抗體(aTG)<15 IU/mL(參考值0~40 IU/mL),抗甲狀腺過氧化酶抗體(aTPO)<28 IU/mL(參考值0~60 IU/mL)。24 h動態(tài)心電圖示:全程基本心律為竇性,平均心率為63次/min,有855個房性早搏,偶伴有心室內(nèi)差異性傳導,時成對,有11個陣房性心動過速,未見ST-T改變。初步診斷:(1)CHD,心律失常,心功能Ⅱ級;(2)SSS?(3)慢性腎臟病(CKD)3期。給予藥物治療如下:拜阿司匹林100 mg,1次/d;依姆多30 mg,1次/d;立普妥20 mg,1次/d;喜格邁5 mg,3次/d。后好轉(zhuǎn)出院。出院后病人頻繁發(fā)作陣發(fā)性房顫,且發(fā)作1次一過性暈厥,于2017年8月11日再次入院。入院后實驗室檢查:血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶學指標較上次變化不大,甲狀腺功能示:FT3 2.8 pmol/L↓,F(xiàn)T4 14.49 pmol/L,TSH 1.454μIU/mL,aTG<55 IU/mL↑,aTPO<28 IU/mL。2017年8月17日24 h動態(tài)心電圖示:全程竇性心律+交界性心律+陣發(fā)性心房顫動;頻發(fā)房性早搏,短陣房性心動過速;全程有26次>2.0 s的長間歇,最長9.0 s;間歇性ST-T改變。根據(jù)這次動態(tài)心電圖確診了SSS。但病人拒絕行起搏器治療,繼續(xù)予以口服藥物治療:波立維75 mg,1次/d;依姆多30 mg,1次/d;立普妥20 mg,1次/d;喜格邁5 mg,3次/d;輔酶Q10 10 mg,1次/d;并加用優(yōu)甲樂25μg,1次/d。近2年來,病人堅持服用上述藥物,定期來我院復診。自2017年9月至今,病人未發(fā)作暈厥,且陣發(fā)性房顫等心律失常次數(shù)明顯減少,陣發(fā)性心慌、胸悶、黑朦癥狀明顯好轉(zhuǎn),病情平穩(wěn)。復查甲狀腺功能都正常,但多次仍有FT3偏低。復查動態(tài)心電圖結(jié)果好轉(zhuǎn):病人2年來共復查18次24 h動態(tài)心電圖,出現(xiàn)長R-R間歇>3 s的為0次,近半年來最長R-R間歇為2.03 s。最近一次2019年9月24號復查的動態(tài)心電圖提示:總心搏數(shù)67 840次,其中296次室上性心搏,0次室性心搏,其中38 666次心動過緩心率,最慢心率35次/min,平均心率60次/min,最快竇性心率90次/min,最長R-R間歇2.03 s。
SSS根據(jù)心電圖表現(xiàn)診斷和分型如下[2]:(1)竇性心動過緩≤40次/min,持續(xù)≥1 min;(2)二度Ⅱ型竇房阻滯;(3)竇性停搏>3.0 s;(4)竇性心動過緩伴短暫心房顫動、心房撲動、室上性心動過速,發(fā)作終止時竇性搏動恢復時間>2 s。其中符合1~3中任何一項,診斷為A型,單純病竇型;符合1~3中任何一項+第4項,診斷為B型,慢快綜合征型;符合1~4中任何一項并伴房室或房內(nèi)或束支阻滯,診斷為C型,雙結(jié)病變或全傳導系統(tǒng)病變型。
該病例為病竇(B型)合并低T3綜合征,有一過性暈厥、頻發(fā)心房顫動的癥狀,在拒絕起搏器治療后,本科室采用藥物保守治療,給予小劑量甲狀腺激素(優(yōu)甲樂)治療,在2年隨診中,病人病情平穩(wěn),未再發(fā)暈厥,且心律失常次數(shù)明顯減少,動態(tài)心電圖復查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)。
筆者通過該病例發(fā)現(xiàn),SSS合并低T3綜合征的病人在積極補充小劑量甲狀腺激素后效果良好。心臟是甲狀腺激素的重要靶器官,甲狀腺激素可作用于心臟的心肌、傳導和心血管系統(tǒng),在心力衰竭、心律失常、動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。有研究認為,正常范圍內(nèi)低甲狀腺激素水平可引起竇房結(jié)功能減退[3]。有報道稱,低T3綜合征是心血管疾病的獨立危險因素之一[4],也是CHF住院病人出院后死亡和再住院的獨立危險因素[5];有報道認為,中短期應用小劑量左旋甲狀腺激素治療CHF伴低T3綜合征是一種安全有效可行的輔助治療方法[6]。老年病人隨著年齡的增加,以及各種環(huán)境因素作用和基礎疾病出現(xiàn)的增加,低T3綜合征的概率明顯增長,但對于是否需要治療尚存在明顯爭議[7]。
對于老年人,安裝起搏器治療存在諸多問題:心肌萎縮使得導管頭難于固定;心室壁薄易穿孔;消瘦皮下脂肪少易導致囊袋感染、導線移位;癡呆病人拉扯固定部位。對于這些無法行起搏器和拒絕行起搏器治療的SSS病人,在合并有低T3綜合征時可以考慮應用小劑量的甲狀腺激素輔助治療。但其尚缺乏臨床證據(jù)支持,仍需進一步循證醫(yī)學證據(jù)及大規(guī)模臨床研究證實。