手部注塑機損傷的顯微外科治療與護理

孟祥敏，謝浩博

(1 臨沂市婦幼保健院，山東 臨沂 276000；2 臨沂市第三人民醫(yī)院)

手部注塑機損傷是手部高壓注射傷的一種特殊類型，其損傷特點是初期傷口較小，臨床表現(xiàn)癥狀輕微，易被患者及初診醫(yī)師忽略，導(dǎo)致病情延誤。后期因組織熱損傷壞死、感染導(dǎo)致病程進展較快，容易造成手術(shù)治療困難，增加了致殘率。本文對2015年7月—2018年7月收治的5例手部注塑機損傷患者采用顯微鏡下早期清創(chuàng)結(jié)合封閉負壓引流，Ⅱ期行游離足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣修復(fù)，術(shù)后給予護理指導(dǎo)，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者5例，均為注塑機損傷，其中男1例，女4例；年齡18～55歲，中位36.5歲；伴有屈指肌腱損傷4例，伴有骨質(zhì)外露4例；所有缺損均為手掌側(cè)創(chuàng)面。

1.2方法 患者入院后完善X線片、患肢CT、血常規(guī)、生化、心電圖等術(shù)前檢查。急癥行臂叢麻醉，患側(cè)上肢驅(qū)血。常規(guī)消毒后，清創(chuàng)，修剪創(chuàng)緣，清除肉眼可見物理失活組織，后在10×～25×手術(shù)放大鏡下行顯微外科清創(chuàng)，徹底清除由熱力原因造成的手內(nèi)在肌(骨間肌、蚓狀肌)損傷；對于同時伴隨的血管損傷，如影響血運，則行血管移植修復(fù)并局部皮下健康組織覆蓋，如不影響血運不需修復(fù)。對神經(jīng)及肌腱的熱力損傷，可先予以保留，創(chuàng)面行封閉負壓引流。7～10 d后，去除負壓引流裝置，如手部創(chuàng)面肉芽組織新鮮紅潤，則Ⅱ期行游離足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣進行創(chuàng)面修復(fù)；如手部創(chuàng)面欠新鮮，則再次清創(chuàng)，加用一次封閉負壓引流。

游離足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣手術(shù)操作過程如下：采用全身麻醉，皮瓣供區(qū)側(cè)肢體不完全驅(qū)血，扎氣囊止血帶。(1)徹底清創(chuàng)：清除手部失活及挫傷嚴(yán)重組織，顯微鏡下清創(chuàng)，確定血管損傷長度及明確手指軟組織缺損范圍，設(shè)計樣布，如伴有肌腱損傷，則需行掌長肌腱移植修復(fù)。(2)皮瓣設(shè)計：術(shù)前于足底內(nèi)側(cè)用多普勒超聲標(biāo)記皮支穿出點，根據(jù)樣布設(shè)計皮瓣，因皮瓣切取后存在皺縮，需行冗余設(shè)計，皮瓣較樣布擴大2～3 mm。(3)皮瓣切?。焊鶕?jù)皮瓣切取的七步法，先從皮瓣一側(cè)依次切開皮膚、皮下，達深筋膜，切開拇展肌，再切開對側(cè)，尋及足底內(nèi)側(cè)動脈主干，根據(jù)受區(qū)血管吻合需求切取皮瓣血管蒂。皮瓣蒂部設(shè)計呈“淚滴”狀，便于創(chuàng)面閉合，防止血管吻合后受壓。供區(qū)采用全厚皮游離植皮，如皮瓣切取面積不大，可直接縫合。(4)皮瓣受區(qū)吻合：先固定皮瓣，后行血管吻合。皮瓣靜脈回流為兩套血供：伴行靜脈-皮下靜脈，皮瓣淺靜脈-皮下靜脈。術(shù)后采用石膏拖固定患肢，2周拆線，伴有肌腱損傷者于術(shù)后4～6周行標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練；對于術(shù)后肌腱粘連者，可行肌腱松解術(shù)。

1.3護理措施 (1)術(shù)前護理：做好病人一般情況的評估，完善術(shù)前各項輔助檢查；準(zhǔn)備溫濕度適宜的病房；解釋手術(shù)的目的、方法以解除患者和家屬的思想顧慮。(2)術(shù)后護理：觀察及記錄生命體征變化，如有異常及時匯報給醫(yī)師處理；觀察皮瓣顏色情況(排查室內(nèi)關(guān)系改變因素和患者本身皮膚改變的干擾)，若出現(xiàn)皮瓣蒼白、腫脹等血運不良情況，及時告知醫(yī)生，如包扎緊可以進行松解，必要時可以用烤燈促進血液循環(huán)；囑患者進食高蛋白、高維生素飲食，提高皮瓣存活率，促進傷口愈合；指導(dǎo)患者進行相應(yīng)的手功能康復(fù)訓(xùn)練，防止肌腱黏連或者關(guān)節(jié)僵硬，最大限度進行功能的訓(xùn)練，必要時配合康復(fù)醫(yī)師進行作業(yè)治療。

2 結(jié)果

5例皮瓣全部成活。皮瓣的最大面積為5.5 cm×4.0 cm，最小為3.0 cm×1.8 cm，平均4.0 cm×2.5 cm。術(shù)后隨訪9～12個月，皮瓣顏色紅潤、質(zhì)地柔軟、外觀良好，無明顯臃腫。皮瓣深感覺良好，痛溫覺稍差，兩點辨別覺可達15～25 mm。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)，皮瓣外形及手部功能均滿意。典型病例見封三圖1-6。

3 討論

手部高壓注射傷是臨床上較常見的一種損傷，注射物的性質(zhì)如酸堿性、溫度、毒性、粘度和注射量、注射部位傷口深度、解剖是影響愈合的重要因素。高壓注射傷對機體的損害主要有兩個方面：一是機械性損傷，二是注射物對局部組織的化學(xué)性損傷。典型的高壓注射傷多為工業(yè)用噴槍，壓力較高，可達15～700 bar，而穿透人體皮膚的壓力只有7 bar，因此注射物進入人體不一定非要接觸皮膚[1]。注射物穿透皮膚后，在動能完全釋放完畢前，繼續(xù)由阻力高的組織向阻力低的組織彌散，形成包繞。注射物進入后會迅速引起組織的病理改變，首先是受累部位的血管栓塞，繼而發(fā)生組織壞死，產(chǎn)生迅速而強烈的急性壞死性炎性反應(yīng)。該過程在傷后的幾小時內(nèi)發(fā)生，其顯著變化就是水腫，出現(xiàn)麻木、蒼白，繼而出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)用常規(guī)止痛藥物無明顯效果，只有用神經(jīng)阻滯才能有效止痛[2]。疼痛逐漸加重，同時隨著遠端血管的閉塞，患指開始出現(xiàn)組織壞死并合并感染。

本研究中所遇到的高溫液態(tài)塑料，在凝固時釋放熱量，造成組織灼傷。對于該類注射傷，早期清創(chuàng)有利于減輕組織損傷，降低手部組織壞死，避免截肢。顯微外科技術(shù)在手部高壓注射傷的治療中運用及遺留創(chuàng)面的修復(fù)術(shù)式廣泛[3-4]。遵循早期切開減張、反復(fù)清創(chuàng)、開放引流原則，運用顯微外科技術(shù)，能有效辨別及清除失活組織，保護健康組織，利于手指血運恢復(fù)，功能重建。

綜上所述，手部注塑機損傷的臨床處理應(yīng)早期正確診斷并于術(shù)中在顯微外科技術(shù)支持下反復(fù)清創(chuàng)，應(yīng)用皮瓣修復(fù)并重建功能。術(shù)后加強護理宣教與指導(dǎo)，可最大限度的保障手指血運，降低并發(fā)癥，促進外形和功能的恢復(fù)。