孔源性視網(wǎng)膜脫離玻璃體切除術(shù)中脈絡(luò)膜上腔出血1例

王景花，李健勇

(臨沂愛爾眼科醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

脈絡(luò)膜上腔出血(Suprachoroidal hemorrhage，SCH)是一種少見而嚴(yán)重的內(nèi)眼手術(shù)并發(fā)癥，可導(dǎo)致視力完全喪失、眼球萎縮，甚至需行眼內(nèi)容剜除術(shù)?？煞譃楸┌l(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血及慢性出血[1]。但現(xiàn)在的內(nèi)眼手術(shù)多為顯微手術(shù)，這種并發(fā)癥極少發(fā)生。本院一患者在行孔源性視網(wǎng)膜脫離玻璃體切除術(shù)中發(fā)生SCH，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲。因“右眼視物遮擋8 d”，于2019年8月27日來院就診。既往雙眼高度近視，約-16.00D；高血壓病史1年，腦血栓病史1年，未系統(tǒng)治療。眼部檢查：視力：右眼 指數(shù)/30 cm，左眼 0.06，-16.50D矯正不提高。眼壓：右眼14.0 mmHg，左眼17 mmHg。前節(jié)檢查：雙眼瞼無水腫，鼻側(cè)球結(jié)膜增生肥厚入角膜約1 mm，角膜透明，前房中深，房閃(-)KP(-)瞳孔圓，直徑3.0 mm，對光反射存在。晶狀體不均勻白色混濁，玻璃體絮狀混濁。散瞳后查眼底：右眼視盤邊色淡，邊界不清。上方12:00-5:00可見視網(wǎng)膜灰白色隆起，顳側(cè)周邊可見視網(wǎng)膜變性及篩樣裂孔，累及黃斑區(qū)。左眼視盤色淡，網(wǎng)膜呈豹紋狀，可見脈絡(luò)膜萎縮斑，網(wǎng)膜在位。眼科B超示：右眼視網(wǎng)膜脫離(見封二圖1、2)。診斷：1.孔源性視網(wǎng)膜脫離(右眼)；2.年齡相關(guān)性白內(nèi)障(雙眼)；3.高度近視(雙眼)；4.翼狀胬肉(雙眼)；5.玻璃體混濁(雙眼)；6.高血壓??；7.腦栓塞。

手術(shù)經(jīng)過：完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥。于2019年8月29日在局麻下行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除+玻璃體切割+視網(wǎng)膜切開+視網(wǎng)膜激光光凝+氣液交換+硅油填充+胬肉切除術(shù)。手術(shù)中常規(guī)行前CCC+超聲乳化摘除白內(nèi)障?？p合角膜穿刺口，角膜緣后3.5 mm常規(guī)玻切三通道切口。切除中軸部玻璃體，向玻璃體腔內(nèi)注入曲安奈德0.05 ml，頂壓切除周邊部玻璃體。頂壓過程中突發(fā)多處脈絡(luò)膜隆起，顏色變紅(見封二圖3)。此時患者無感覺，術(shù)者考慮脈絡(luò)膜上腔出血，向患者講明。患者要求繼續(xù)手術(shù)，遂于顳側(cè)遠(yuǎn)離黃斑區(qū)行視網(wǎng)膜電凝切開，氣液交換后，視網(wǎng)膜復(fù)位，脈絡(luò)膜仍高起，但脈絡(luò)膜隆起未再繼續(xù)增高。激光光凝視網(wǎng)膜切開處及原發(fā)視網(wǎng)膜變性區(qū)及裂孔。向玻璃體腔內(nèi)注入硅油約2.5 ml。即刻關(guān)閉鞏膜及結(jié)膜切口。切除翼狀胬肉。術(shù)后處理：術(shù)后即刻給予甘露醇靜滴，云南白藥口服。眼部常規(guī)使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、和非甾體抗炎藥滴眼液。

術(shù)后第1天右眼視力：光感，眼壓：15.0 mmHg。角膜后表面少量積血，前房積血約1/2前房深度，瞳孔藥物性散大，晶狀體術(shù)性缺如。眼底模糊不見。術(shù)后第5天，右眼視力：光感，眼壓：20.0 mmHg。前房積血約1/4前房深度，其他同前。B超：右眼球內(nèi)硅油注入，顳側(cè)及顳上球后回聲略減弱(見封二圖4)。右眼顳側(cè)及顳上網(wǎng)膜大致在位。術(shù)后第7天，術(shù)眼視力光感，眼壓穩(wěn)定，患者要求出院。術(shù)后2周，右眼視力：光感，眼壓：17.5 mmHg。角膜后表面少量積血，前房積血基本消失，房水(++)，眼底糊見脈絡(luò)膜隆起。術(shù)后1個月，右眼視力：光感，眼壓：12.7 mmHg。角膜尚清，前房深，房水(-)，瞳孔中度散大，晶狀體囊膜周邊部機(jī)化，眼底模糊見脈絡(luò)膜隆起較前回落，顏色暗黑。術(shù)后2個月，右眼視力：光感，眼壓：14.2 mmHg。瞳孔光反弱，其他同前，B超示玻璃體腔內(nèi)硅油填充致球壁廣泛假性擴(kuò)張(見封二圖5)。術(shù)后3個月復(fù)查，右眼視力：光感，IOP：11.4 mmHg。角膜清，前房深，瞳孔可，晶體囊膜局部極化，眼底：玻璃體腔見硅油界面，約2/3玻璃體腔容積。視網(wǎng)膜在位，局部增殖。B超：右眼球內(nèi)硅油不完全填充，玻璃體極化膜可能(見封二圖6、7)。

向患者講明預(yù)后，經(jīng)患者及家屬同意，于2019年12月31日行右眼硅油取出術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)中抽取硅油后，見視網(wǎng)膜復(fù)位。氣液交換后，縫合鞏膜切口。結(jié)膜下注射阿托品及地塞米松。術(shù)后眼科查體：右眼視力：手動/眼前，眼壓11.0 mmHg。B超：右眼球內(nèi)硅油注入，顳側(cè)及顳上球后回聲略減弱，右眼顳側(cè)及顳上網(wǎng)膜大致在位(見封二圖8、9)。病情穩(wěn)定后于2020年1月3日出院。

2 討論

SCH的類型分為：自發(fā)性，即查不到明顯原因，與眼部病理改變有關(guān)，如角膜潰瘍穿孔、低眼壓、外傷性(如角膜穿通傷等眼壓驟降)；與眼內(nèi)手術(shù)有關(guān)[2]，如白內(nèi)障摘除術(shù)、抗青光眼手術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)等。目前認(rèn)為，術(shù)中發(fā)生暴發(fā)性出血時，應(yīng)立即關(guān)閉切口，防止進(jìn)一步出血及眼內(nèi)容物脫出，同時全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。再次手術(shù)時機(jī)一般選擇在SCH發(fā)生后2周，出血未機(jī)化時，手術(shù)方式根據(jù)病情決定，合并視網(wǎng)膜脫離者選擇玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)，出血范圍大者先行鞏膜切開引流。該病預(yù)后主要與出血量及出血位置、脈絡(luò)膜脫離范圍及高度有關(guān)，部分出血者預(yù)后好于完全出血者[3]。

本例患者SCH的危險因素為高度近視及全身高血壓病史，患者為慢性出血，術(shù)中持續(xù)灌注，保持眼壓控制在35 mmHg，延緩了出血，未形成嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后自愈原因：考慮出血后存在長期炎癥反應(yīng)，促進(jìn)粘連。總之，術(shù)中發(fā)生SCH時，要采取及時、有效的治療措施，對于挽救患者眼球和保存視力極為重要。