1例下肢靜脈曲張性潰瘍患者的護(hù)理

舒芳敏，張立偉，楊 燕

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100041）

下肢靜脈曲張表現(xiàn)為伸長、擴(kuò)張和蜿蜒屈曲，病變范圍主要包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支，好發(fā)于持久從事站立工作和體力勞動(dòng)的人群。由于下肢靜脈功能不全，產(chǎn)生靜脈反流或回流受阻而導(dǎo)致靜脈壓升高，肌肉內(nèi)靜脈壓進(jìn)行性和持續(xù)性增高，導(dǎo)致小腿腓腸肌泵功能損害，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，血漿、血漿蛋白和紅細(xì)胞漏出增多，遠(yuǎn)端肢體淤血、組織缺氧，發(fā)生皮膚營養(yǎng)障礙，最終導(dǎo)致組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍[1]。下肢靜脈性潰瘍歐美國家的發(fā)病率接近1%，我國的發(fā)病率為0.4%～1.3%[2]，多發(fā)于小腿下1/3處，多見于內(nèi)側(cè)，常伴有組織水腫和色素沉著[3]。其難治性、高復(fù)發(fā)率及潰瘍的局部癥狀直接影響患者的生命質(zhì)量。絕大部分患者來至于農(nóng)村，文化程度較低，在漫長的治療過程中由于疾病知識(shí)匱乏、缺乏正規(guī)的健康指導(dǎo)、自我管理能力薄弱，導(dǎo)致靜脈性潰瘍患者治療依從性降低[4]。潰瘍傷口主張采用濕性愈合的方法，可促進(jìn)細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、增殖、分化，形成血管神經(jīng)，縮短傷口愈合的時(shí)間，能夠提高病人的生活質(zhì)量，并減輕他們的心理負(fù)擔(dān)[5]。筆者2017年6月在某三甲醫(yī)院接診1例右下肢靜脈曲張性潰瘍患者，通過應(yīng)用濕性愈合理論，促使創(chuàng)面愈合，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者張先生，52歲，小學(xué)文化，個(gè)體經(jīng)營戶，長期站立工作?；颊咧髟V10年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢淺靜脈蚯蚓狀迂曲擴(kuò)張，站立時(shí)下肢酸痛、腫脹，行走或平臥位時(shí)消失，未予以任何治療。1年前右小腿下段脛前區(qū)出現(xiàn)瘙癢、色素沉著，患者反復(fù)搔抓后皮膚潰爛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥處理后未見明顯好轉(zhuǎn)，自行使用碘伏噴劑，后黃色干痂覆蓋部分潰瘍面，夜間瘙癢嚴(yán)重影響睡眠?；颊哂?017年6月12日至我院血管科就診，右下肢深靜脈彩超顯示：右側(cè)下肢股、腘靜脈未見異常，右側(cè)下肢大隱靜脈迂曲增寬，血流淤滯，右側(cè)下肢大隱靜脈返流。當(dāng)天轉(zhuǎn)診至造口傷口門診?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史、冠心史；無吸煙史，飲酒30余年；家族中未發(fā)現(xiàn)同樣疾病者。患者自發(fā)病以來，精神食欲差，二便正常，否認(rèn)近期體重明顯變化。

1.1 全身評(píng)估

患者神志清楚，體溫36.5℃，脈搏80次/分，血壓130/80 mmHg,呼吸20次/分；營養(yǎng)狀況良好，BMI指數(shù)：24.48 kg/m2；右下肢輕度非凹陷性腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮溫正常，無壓痛；活動(dòng)能力正常，自理評(píng)分為100分；患者訴喜好高鹽高脂辛辣飲食，飲酒30余年?；颊呔貌?，已婚，育有1子，家庭支持不足,心理壓力大。經(jīng)濟(jì)條件一般；小學(xué)文化，關(guān)于靜脈性潰瘍的形成及預(yù)防知識(shí)欠缺。

1.2 局部評(píng)估

創(chuàng)面位于右小腿下段脛前區(qū)，形狀不規(guī)則，呈龜裂樣，凸凹不平，大小為8 cm*7 cm，基底＞75%黃色創(chuàng)面,＜25%紅色創(chuàng)面，大量黃色干痂及污染物覆蓋，無滲出，無明顯臭味。傷口邊緣無潛行、瘺管、竇道；傷口周圍皮膚色素沉著明顯、質(zhì)硬、干燥、脫屑、瘙癢,面積為24 cm*12 cm，可見曲張的靜脈,輕度非凹陷性腫脹?；颊咴V傷口輕度疼痛，疼痛評(píng)分為1分，抬高患肢時(shí)減輕。

1.3 存在的問題

創(chuàng)面大小為8 cm*7 cm，大量黃色干痂及污染物覆蓋；患者訴兒子外出打工，自己需承擔(dān)大量的農(nóng)活和家務(wù)，經(jīng)濟(jì)條件差，家庭負(fù)擔(dān)重；患者為門診外地患者，路程較遠(yuǎn)，后期可能不能及時(shí)治療；訴醫(yī)院就診流程復(fù)雜,活動(dòng)過多下肢酸痛、腫脹,詢問醫(yī)護(hù)人員可否好轉(zhuǎn)后可自行回家換藥，疼痛難忍或病情加重?zé)o法處理時(shí)方才就診。

2 護(hù) 理

2.1 護(hù)理問題

皮膚完整性受損：與下肢靜脈壓力高致皮膚破潰有關(guān)；活動(dòng)無耐力:與下肢靜脈曲張致血液淤積有關(guān)；有感染的風(fēng)險(xiǎn):與皮膚潰爛有關(guān)；焦慮：與久病不愈、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)；知識(shí)缺乏：與缺乏下肢靜脈潰瘍疾病預(yù)防知識(shí)，依從性差有關(guān)。

2.2 護(hù)理目標(biāo)

促進(jìn)下肢潰瘍處傷口愈合；促進(jìn)靜脈血液回流,減輕下肢水腫,維持適當(dāng)血液灌流壓力；預(yù)防感染；減輕患者焦慮；掌握疾病相關(guān)知識(shí)。

2.3 護(hù)理計(jì)劃

定期傷口局部換藥，清除壞死組織，創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境；指導(dǎo)患者進(jìn)行體位改變、功能鍛煉；做好飲食宣教；提高患者依從性；予以心理護(hù)理。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1 皮膚護(hù)理

日常觀察皮膚的情況，如溫度、顏色等，保持皮膚的清潔，勿抓撓，可用溫水擦洗患肢，不宜用力搓揉。忌用冷水洗腳，不宜穿過緊的衣褲和腰帶；保護(hù)下肢，避免損傷，穿著適當(dāng)?shù)男m，以免阻礙血液循環(huán)。

2.4.2 功能鍛煉

指導(dǎo)患者做腓腸肌收縮運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈血液回流；休息時(shí)抬高患肢，高于心臟水平，避免長時(shí)間站立；堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉；但應(yīng)避免使腹內(nèi)壓增高運(yùn)動(dòng)，如咳嗽、憋氣、便秘等，會(huì)使下肢靜脈回流受阻。

2.4.3 體位護(hù)理

睡前可以做靜脈操，將下肢舉起，腳掌和身體平行，并進(jìn)行抖動(dòng)。睡覺時(shí)抬高患肢30°～40°，利于靜脈回流，進(jìn)行按摩來促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，采取左側(cè)體位進(jìn)行休息，減少對(duì)腹部下腔靜脈的壓迫和對(duì)雙腿靜脈的回流阻力。

2.4.4 飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者補(bǔ)充富含高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪的食物，宜含葉酸及鋅高的食物,如土豆、茄子、南瓜、蘿卜、白菜、肉類、肝、蛋等,以促進(jìn)傷口愈合。避免刺激性食物，如辣椒等。同時(shí)還需要提高機(jī)體的免疫力，禁煙酒，改變不良的生活習(xí)慣。

2.4.5 提高患者依從性

采用微信、電話、面對(duì)面的一對(duì)一個(gè)體化健康教育模式，運(yùn)用通俗易懂的語言或方式給予交流或講解，培訓(xùn)患者使用微信或電話與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系；告知患者就醫(yī)流程，縮短了就診時(shí)間。

2.4.6 心理護(hù)理

教導(dǎo)患者掌握相關(guān)疾病知識(shí)，減少下肢靜脈潰瘍的復(fù)發(fā)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；根據(jù)患者意愿使用新型敷料，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力；指導(dǎo)患者遵從醫(yī)囑，定期門診復(fù)查，促使創(chuàng)面愈合。

3 傷口處理

3.1 創(chuàng)面處理用品介紹

3.1.1 碘伏

清創(chuàng)后碘伏紗布換藥治療糖尿病足、靜脈性潰瘍是目前臨床上使用最多的方法，在進(jìn)行抗感染、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等原發(fā)因素治療的基礎(chǔ)上，由于其效果較好、費(fèi)用低、病人易接受而被臨床普遍使用并作為常規(guī)換藥手段[6]。

3.1.2 凡士林紗布

醫(yī)用滅菌凡士林用于防止紗布與創(chuàng)面粘連，具有潤滑、不粘傷口、促進(jìn)肉芽生長、促進(jìn)傷口愈合的作用。

3.1.3 莫匹羅星軟膏（百多邦）

運(yùn)用莫匹羅星軟膏（百多邦）促進(jìn)濕性愈合、抗感染，參考本品為局部外用涂于患處抗生素，治療革蘭氏陽性球菌尤其葡萄球菌和鏈球菌皮膚感染，對(duì)耐藥金葡菌也有效。不超過10 cm*10 cm面積的淺表性創(chuàng)傷合并感染等繼發(fā)性皮膚感染可以應(yīng)用，必要時(shí)，患處可用輔料包扎或覆蓋。

3.1.4 0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液

消毒防腐藥。用于器械、皮膚及粘膜的消毒。氯己定過敏者禁用；藥物過敏體質(zhì)者慎用。（標(biāo)準(zhǔn)來源：中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)（二部））

3.2 階段性評(píng)估

（1）06月12日創(chuàng)面位于右小腿下段脛前區(qū)，形狀不規(guī)則，呈龜裂樣，凸凹不平，大小為8 cm*7 cm，基底＞75%黃色創(chuàng)面,＜25%紅色創(chuàng)面，大量黃色干痂及污染物覆蓋，無滲出，無明顯臭味。傷口邊緣無潛行、瘺管、竇道；傷口周圍皮膚干燥，色素沉著。

處理：運(yùn)用碘伏紗布濕敷結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)方法清除創(chuàng)面壞死組織，清除厚痂時(shí)有明顯臭味。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小為8 cm*7 cm,基底50%紅色創(chuàng)面,50%黃色創(chuàng)面，淡粉色不健康肉芽隆起，傷口床濕潤。建議患者活檢。予以0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液消毒創(chuàng)面，百多邦涂抹創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，凡士林紗布覆蓋，紗布包裹。囑患者明日門診復(fù)查。告知患者注意事項(xiàng)，進(jìn)行疾病健康宣教和心理護(hù)理。

（2）06月13日創(chuàng)面大小為7 cm*7 cm,基底50%紅色創(chuàng)面,50%黃色創(chuàng)面，不健康肉芽組織增生明顯，傷口滲出液為少量黃色透明滲液，有輕度臭味。傷口邊緣無潛行、瘺管、竇道；傷口周圍皮膚色素沉著。

處理：方法同前。采用自粘性彈力繃帶外層固定，加壓包扎,輔以輕微壓力來治療肉芽增生[7]。下肢靜脈性潰瘍所需的壓力標(biāo)準(zhǔn)為40 mmHg，臨床期望提供壓力的繃帶不但能夠帶來足夠的高壓力，還能盡量維持壓力[8]。告知患者注意事項(xiàng)，再次進(jìn)行健康宣教。

（3）06月15日創(chuàng)面大小為6 cm*6 cm,基底＞50%紅色創(chuàng)面,＜50%黃色創(chuàng)面，淡粉色肉芽明顯減少，傷口滲出液為少量黃色透明滲液，無明顯臭味。傷口邊緣無潛行、瘺管、竇道；傷口周圍皮膚無浸漬，上皮細(xì)胞爬行?；颊咴V彈力繃帶丟失。

處理：碘伏紗布消毒濕敷，清除創(chuàng)面壞死組織。清創(chuàng)后予以0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液消毒創(chuàng)面，百多邦涂抹創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，凡士林紗布覆蓋，紗布包裹。

（4）06月20日患者訴于當(dāng)?shù)亻T診換藥一次。創(chuàng)面大小為6 cm*6 cm,基底100%黃色創(chuàng)面，無滲出，無明顯臭味。傷口邊緣無潛行、瘺管、竇道；傷口周圍皮膚色素沉著。

處理：清創(chuàng)后創(chuàng)面大小為6 cm*6 cm,基底75%紅色創(chuàng)面,25%黃色創(chuàng)面，紅色肉芽增多。清創(chuàng)后予以0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液消毒創(chuàng)面，百多邦涂抹創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，凡士林紗布覆蓋，紗布包裹。

4 效果評(píng)價(jià)

下肢靜脈潰瘍傷口愈合良好,傷口面積逐步縮小，周圍有紅色組織爬行；傷口無紅腫熱痛、異味及膿性分泌物等感染征象；患者自訴焦慮減輕；患者能復(fù)述宣教知識(shí)，掌握疾病預(yù)防知識(shí)。

5 總 結(jié)

在這次個(gè)案資料收集過程中我們遇到了患者隨訪的依從性有待提高、未能進(jìn)行規(guī)范的壓力治療、相片的拍攝技巧不足、照片收集不完全等問題，但更多的是收獲。隨著濕性愈合理論在傷口治療領(lǐng)域的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的治療方法，縮短了病人的治療時(shí)間，減輕了護(hù)士的工作量[9]。但是我們應(yīng)該根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的治療方案，選擇合適的敷料，遵循濕性愈合理論，在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，更加快速的促進(jìn)患者創(chuàng)面的愈合。日常護(hù)理對(duì)于患者下肢靜脈潰瘍傷口的愈合同樣有著重要作用，需要我們醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行進(jìn)一步的宣教，從而加強(qiáng)病人在治療過程中的配合。