妊娠期行體外循環(huán)下瓣膜置換術2例圍手術期護理

胡岳秀，蘇云艷

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

妊娠合并心臟病的發(fā)病率約為1%～4%,其中風濕性心臟瓣膜病約為60%,而二尖瓣狹窄最常見［1］。孕婦妊娠期合并心臟瓣膜病可能出現(xiàn)心衰、腦卒中、心律失常，甚至死亡，胎兒也可能出現(xiàn)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死產(chǎn)，甚至新生兒死亡等［2］。有研究顯示，心臟直視手術下行人工心臟瓣膜置換術可改善孕婦的心功能，拯救其生命［3］。心臟直視手術是指在心臟停跳的情況下，打開心臟進行缺陷矯正或去除病變、安裝瓣膜等操作，以恢復心臟的解剖外觀及生理功能［3］。隨著體外循環(huán)技術的發(fā)展，孕婦妊娠期行瓣膜置換術的病死率雖有所下降，但國外文獻曾報道其病死率仍為10%～15%［4］。孕婦在體外循環(huán)心臟直視手術下行瓣膜置換術更是難度系數(shù)高、危險性大，無論是孕婦還是胎兒術后均可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，圍術期護理也將面臨巨大的挑戰(zhàn)。2016年5—8月我院心胸外科收治妊娠心臟瓣膜病合并心力衰竭并在體外循環(huán)下行瓣膜手術患者2例，通過圍術期精心護理與治療，患者于2016年6—8月順利出院?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年5—8月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科收治妊娠心臟瓣膜病合并心力衰竭，并在體外循環(huán)心臟直視下行瓣膜手術患者共2例?；颊吣挲g31～34歲，心功能分級均為Ш級，超聲檢查顯示胎兒均正常。其中1例患者，孕28周，術前診斷為“亞急性感染性心內(nèi)膜炎”。入院一般檢查顯示：體溫 37.8℃，脈搏 89次/min，血壓 110/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高 156 cm，體質(zhì)量 59.6 kg，宮高 28 cm，腹圍93 cm，胎心率150次/min；血培養(yǎng)檢查：未檢出細菌感染，患者入院前使用2周萬古霉素抗感染；心臟超聲顯示：二尖瓣重度返流伴前葉腱索斷裂，三尖瓣中度返流，二尖瓣贅生物形成，左心房直徑5.3 cm，左心室舒張末期直徑5.3 cm，二尖瓣瓣口面積2.0 cm2，左心室射血分數(shù)56%，肺動脈壓力60 mmHg。另1例患者，孕26周，術前診斷為“風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，三尖瓣關閉不全”。入院一般檢查顯示：體溫36.8℃，脈搏 69次/min，血壓 105/55 mmHg，身高 165 cm，體質(zhì)量66 kg，宮高 24 cm，腹圍 90 cm，胎心率 143次/min；心臟超聲顯示：左心房直徑4.95 cm，左心室舒張末期直徑：5.5 cm，二尖瓣瓣口面積0.7 cm2，左心室射血分數(shù)54%，肺動脈壓力90 mmHg?；颊咦允黾韧催M行規(guī)范治療。

1.2 治療方法 術前，均給予萬古霉素抗感染治療，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿治療，低分子肝素抗凝治療。完善相關術前準備后，2例患者均在體外循環(huán)直視手術下行“二尖瓣置換術+三尖瓣成形術”，即采用胸骨正中切口，升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右心房房間隔切口暴露二尖瓣，完成瓣膜置換和成形，術中轉(zhuǎn)機 98～108 min，主動脈阻斷 56～84 min，最低中心溫度33.3～34.3℃,胎心率120次/min以上，術中產(chǎn)科醫(yī)師負責配合監(jiān)測胎心及宮縮頻率。

1.3 療效評價 2例手術均順利，患者術后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)接受治療3 d，術后4～6 h拔除氣管插管，10～14 d出院。隨訪2例患者均足月生產(chǎn)且產(chǎn)婦及嬰兒均狀態(tài)良好。

2 護理

2.1 術前護理 術前護理包括2個部分。（1）患者護理。①密切觀察病情：感染性心內(nèi)膜炎患者因贅生物的形成，需觀察其神志、肢體活動等情況，預防發(fā)生栓塞。并觀察有無陰道出血、胎膜早破等早產(chǎn)癥狀。②心功能維護：記錄患者24 h出入量，并維持出入量負平衡，避免發(fā)生心力衰竭。③預防肺高壓危象：給予低流量吸氧，3次/d，每次30 min；給予飲食和藥物指導，保持大便通暢，超過3 d未解大便，給予乳果糖口服液口服，3次/d,每次30 mL。（2）胎兒監(jiān)測。運用胎心監(jiān)測儀，監(jiān)測胎心，3次/d，并教會患者數(shù)胎動的方法，每日自數(shù)胎動3次，每次60 min。

2.2 術中護理

2.2.1 患者監(jiān)護 體外循環(huán)需同時保證母體和胎兒的血液供應，且期間提供的是非搏動性血流，易造成胎兒缺氧、早產(chǎn)，甚至死亡。因此，術中加強體外循環(huán)的管理至關重要。術中體外循環(huán)管理主要包括3個部分。①維持較高的灌注流量。體外循環(huán)期間，灌注流量具體的數(shù)值，尚無統(tǒng)一意見，多數(shù)學者認為灌注流量應比普通體外循環(huán)流量高20%～40%［5］，本組患者灌注流量為3.0～4.3 L/(m2·min)， 術中胎心率為 100～130 次/min。②維持淺低溫體外循環(huán)。多項研究［6］表明，低溫可為體外循環(huán)手術提供安全保障，但其可增加孕婦子宮的張力和收縮力，促使胎盤血管阻力增加，降低胎盤內(nèi)氣體交換功能，進而影響胎兒的血供。因此，較多學者［7］認為,妊娠期手術應采用常溫或淺低溫體外循環(huán)。本組患者使用淺低溫體外循環(huán)，溫度為33.0～36.7℃。③ 維持較高的平均動脈壓（mean atrial pressure,MAP）。MAP是體外循環(huán)期間影響胎兒氧合的重要參數(shù)之一。體外循環(huán)初期由于血液被稀釋導致全身血管阻力下降，加上血管活性物質(zhì)被釋放等易引起母體血壓突然降低，進而導致胎盤灌注量顯著減少。因此，有學者［8］推薦高灌注壓 （平均動脈壓＞70 mmHg）手術。本組患者的MAP為 56～90 mmHg，當 MAP低于 60 mmHg時，特別是轉(zhuǎn)流開始和復溫后，應予以小劑量去甲腎上腺素（1 μg）靜脈注射，以維持術中胎心率平穩(wěn)。另外，術中監(jiān)測患者子宮收縮力也至關重要。子宮收縮力的增加是胎兒死亡的重要預兆，子宮長時間、強烈收縮與胎兒死亡率相關［9］?；颊呷舫霈F(xiàn)子宮收縮增強，首先應調(diào)整灌注參數(shù)，減少誘發(fā)因素，若不能緩解，應立即使用子宮松弛藥，如硫酸鎂等。Sutton等［10］報道,在子宮收縮頻繁致胎兒心率減慢時,通過靜脈泵入硫酸鎂，劑量從1.0 g/h增加至1.5 g/h，進而使胎兒心率恢復正常。

2.2.2 胎兒監(jiān)護 術中加強胎兒監(jiān)護，能有效降低胎兒死亡率。而胎兒心率水平的變化可提示其在宮內(nèi)窘迫的程度，體外循環(huán)下胎兒最常見的反應是心動過緩［5］。手術期間應持續(xù)監(jiān)護胎心率，當胎心率降至110～120次/min時,可通過提高灌注流量方式來提高動脈氧分壓。本組患兒術中胎心率均為120次/min以上。

2.3 術后護理

2.3.1 患者護理

2.3.1.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 為恢復心功能，2例患者術中均使用多巴胺增強心肌收縮力，使用硝酸甘油降低外周循環(huán)阻力，減輕心臟做功，進而降低心臟壓力負荷。術后患者血壓為110～120 mmHg。1例患者術后48 h停用多巴胺及硝酸甘油。另1例患者因出現(xiàn)低心排癥狀，術后72 h停用多巴胺及硝酸甘油。另外，術后為加強肺動脈高壓的護理，2例患者術后均限制液體的攝入總量及每小時攝入量，并間斷應用利尿劑減輕心臟前負荷，同時為減少肺高壓危象的誘因，及時鎮(zhèn)痛，并給予NO吸入，吸入總時間為48 h。2例患者術后肺動脈高壓均較術前下降15～20 mmHg，未發(fā)生肺高壓危象。

2.3.1.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 充足的術后氧供是保障母兒安全的重要舉措，低氧不僅加重孕婦心衰，誘發(fā)肺高壓危象，而且會導致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎兒死亡［4］。術后呼吸系統(tǒng)護理措施如下。①患者機械通氣期間，行動脈血氣分析，每4小時1次，并根據(jù)患者的病情及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持氧分壓＞80 mmHg，SPO2＞95%，以保證患者及胎兒氧供。②根據(jù)患者的情況定期吸痰，防止分泌物積聚引起嗆咳，造成腹腔壓力增加而引起早產(chǎn)。2例患者吸痰過程中均不耐受管道刺激，遵醫(yī)囑給予右旋美托咪定（24 mg/h）鎮(zhèn)靜。③患者病情逐步穩(wěn)定后，應盡早撤除呼吸機。相關研究［11］認為，病情穩(wěn)定的患者盡早拔除氣管插管可減輕呼吸機對氣道和肺的損傷，減少氣管插管、吸痰帶來的不適癥狀，增加心輸出量和腎灌注量。2例患者術后均未發(fā)生早期流產(chǎn)癥狀，均4～6 h內(nèi)順利拔除氣管插管，且拔管后胎兒情況平穩(wěn)。

2.3.1.3 預防感染的發(fā)生 1例患者術前診斷為“感染性心內(nèi)膜炎”，術后白細胞計數(shù)11.5×109/L，中性粒細胞計數(shù)84%，體溫正常，遵醫(yī)囑給予萬古霉素靜脈滴注，每次0.5 g，每8小時1次，并于術后第3天連續(xù)5 d留取血標本行細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果給予抗生素治療。經(jīng)積極治療，連續(xù)5 d患者血培養(yǎng)結(jié)果均正常。

2.3.1.4 預防血栓形成 患者瓣膜手術后需常規(guī)抗凝治療，以預防血栓形成，加上本組2例患者又處在妊娠期，血液呈高凝狀態(tài)，抗凝治療尤為重要。有研究表明，孕婦、胎兒使用抗凝藥物時會發(fā)生血栓的危險［12］。因此，需每日監(jiān)測凝血酶原時間和國際標準化比值，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果適當調(diào)整抗凝藥物的劑量，控制國際標準化比值為18～2.5。2例患者術后第1天開始口服華法林，用藥期間密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮下出血點、鼻出血、陰道出血等。2例患者住院期間均未發(fā)生出血情況。另外，術后早期鍛煉有助于預防靜脈栓塞、肺部感染、尿路感染、便秘等并發(fā)癥。2例患者術后第1天均使用雙下肢氣壓泵治療，并行踝泵運動?；颊卟∏榉€(wěn)定后行半臥位，無早產(chǎn)癥狀者，可以坐輪椅，生命體征平穩(wěn)2～3 d者，可以扶著床邊練習行走。

2.3.1.5 早產(chǎn)癥狀的觀察與護理 術后加強觀察子宮出血、子宮收縮力的情況。1例患者術后出現(xiàn)頻繁宮縮，2～3 min 1次，每次持續(xù) 30～50 s，無腹痛，無陰道流血、流液現(xiàn)象，陰道指檢宮口未開，胎兒胎心正常。給予的護理措施如下：請婦產(chǎn)科會診，遵醫(yī)囑立即使用硫酸鎂抑制宮縮，即25%硫酸鎂16 mL+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴注完畢,然后以1.25 g/h靜脈微量泵持續(xù)泵入硫酸鎂，直至宮縮緩解。硫酸鎂使用過程中注意監(jiān)測患者的呼吸、尿量及膝反射情況,如呼吸＜16次/min、尿量＜25 mL/h、膝反射消失,立即停藥,并給予鈣拮抗劑治療。該患者靜脈滴注硫酸鎂1 h后，其宮縮未緩解，遵醫(yī)囑陰道使用消炎痛栓劑50 mg，宮縮癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，6 h后再次陰道給予消炎痛栓劑50 mg，18 h后宮縮癥狀改善，每3～4小時宮縮1次，每次持續(xù)6～7 s。另外，術后還應密切觀察患者有無胎膜早破跡象，查看床單是否有潮濕和血漬，并在患者每次嗆咳、情緒激動后，及時查看有無出血和破水癥狀。2例患者均未出現(xiàn)胎膜早破。

2.3.2 胎兒護理 2例患者術后立即行床邊胎心監(jiān)護，監(jiān)測胎心及胎動情況，2例胎兒胎心率為140～150次/min。

3 體會

本研究通過護理2例妊娠期體外循環(huán)下行瓣膜手術患者，總結(jié)出如下護理體會。

3.1 避免危險因素，盡早實施手術 ①隨著妊娠月份的增加，孕婦的心臟壓力負荷也隨之增加，應盡快完善術前檢查，改善心功能，避免誘發(fā)肺高壓危象，盡早實施手術。②體外循環(huán)下行瓣膜手術，術中主要的危險因素來自體外循環(huán)。有文獻報道，孕婦行心臟直視手術，其死亡率約為1%～5%，與非妊娠期婦女死亡率一致，但手術對胎兒的影響較大，其死亡率達33%［13］。

3.2 術中多種因素對孕婦及胎兒的影響 ①低體溫、低血壓、各種炎性介質(zhì)的釋放及肝素的使用等，均會導致孕婦子宮收縮異常及胎盤血流量減少，嚴重危及胎兒生命。低溫易導致胎兒心臟驟停及復溫期間孕婦持續(xù)性宮縮，是引起胎兒缺氧的主要原因［9］，本組患者體溫維持在33～36.7℃，取得較好效果。②灌注流量和產(chǎn)婦MAP是判斷胎盤灌注的重要因素，灌注流量過低會導致孕婦酸中毒、胎兒缺氧等。本組2例患者灌注流量均維持 3.0～4.3 L/（m2·min），MAP 維持 56～90 mmHg，胎兒心率最慢120次/min。③術后加強對孕婦心功能的維護，盡早拔除氣管插管，規(guī)范抗生素的使用，并加強對胎兒的監(jiān)測。