老年慢性阻塞性肺疾病與肌少癥

楊光照 汪宇

作者單位：110016 遼寧省沈陽市，中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診部（楊光照）；110042 遼寧省沈陽市，中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院藥劑科（汪宇）

隨著老年醫(yī)學(xué)研究的快速發(fā)展，老年人骨骼肌減少癥(肌少癥)越來越受到學(xué)者的關(guān)注。 肌少癥是老年人衰弱的表現(xiàn)之一。 1989 年Rosenberg［1］首次提出肌少癥的概念。 近年來，國際上統(tǒng)一把“進(jìn)行性和普遍性的骨骼肌容積減少、肌肉力量下降伴隨軀體失能、生活質(zhì)量下降和死亡等不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的綜合征”定義為肌少癥。 因?yàn)榧∩侔Y嚴(yán)重影響著老年人的健康和生活質(zhì)量，近幾年，國內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)工作者開展了大量深入的研究工作。

COPD 是我國常見的慢性疾病之一，是一種可防可治的疾病，有顯著的肺外作用，這種肺外作用可加重疾病的嚴(yán)重度。 增齡是COPD 的獨(dú)立易患因素，老年群體中COPD 發(fā)病率更高。 相對(duì)于青壯年病人，老年COPD 病人死亡率更高，嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，造成家庭和社會(huì)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前仍是我國老年人慢性疾病的重點(diǎn)防治疾病。

1 老年COPD 與肌少癥的關(guān)系

COPD 病人除呼吸系統(tǒng)癥狀外，常常合并全身癥狀，如：骨骼肌減少與功能障礙，骨質(zhì)疏松癥以及肺心病等疾病，其中，最為突出的是肌少癥。 近年來，許多文獻(xiàn)報(bào)道了老年COPD 病人合并肌少癥的現(xiàn)象，而且患病率不低，有學(xué)者認(rèn)為肌少癥是COPD 的主要并發(fā)癥之一。 流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，COPD 病人更易罹患肌少癥，亞洲65 歲及以上老年人群肌少癥的患病率為4.1%～11.5%［2］。 而COPD 病人中肌少癥的患病率可達(dá)15%～40%［3］。 另外，肌少癥是肺功能惡化及不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 肌肉質(zhì)量和功能的評(píng)價(jià)有助于COPD 的分型。 將肌肉質(zhì)量和功能的評(píng)價(jià)納入到COPD 病人的綜合評(píng)估，有助于對(duì)COPD 病人進(jìn)行精準(zhǔn)治療和管理。

肌少癥和COPD 是老年人群中高發(fā)的兩種慢性疾病，均屬增齡性疾病，二者在疾病發(fā)展的進(jìn)程中相互影響，相互加重。 肌少癥不僅會(huì)導(dǎo)致COPD 病人運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量下降，還與COPD 病人肺功能惡化相關(guān)，是增加COPD 病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。 合并肌少癥的老年COPD 病人，生活質(zhì)量下降得更為明顯，進(jìn)而帶來住院率增加以及病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，均提示病人的預(yù)后不佳。 因此，關(guān)注老年COPD 合并肌少癥對(duì)防治病人早期失能、改善結(jié)局有著非常重要的意義。

2 老年COPD 合并肌少癥的病理生理機(jī)制

COPD 合并肌少癥的病理生理機(jī)制較復(fù)雜，多種機(jī)制參與其中，其核心是肌肉的合成代謝減少、分解代謝增加。 肌少癥的促發(fā)因素主要包括炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)肌肉功能減退、蛋白質(zhì)攝入不足及合成與分解失衡、激素的使用等。 而COPD 病人肌少癥的發(fā)生除與以上因素相關(guān)外，還可能與長期缺氧、生長因子信號(hào)通路受損、口服糖皮質(zhì)激素、肌肉廢用以及吸煙等因素相關(guān)。 COPD 病人肌少癥的發(fā)生機(jī)制概括如下。

2.1 炎癥反應(yīng) COPD 本身為慢性氣道炎癥性疾病，會(huì)引起全身性的炎癥反應(yīng)，全身性的炎癥反應(yīng)也是造成肌少癥的原因之一。 疾病過程中長期存在活躍的炎癥因子，如CRP、TNF、IL-6、IL-8 等，促進(jìn)了骨骼肌蛋白質(zhì)的分解代謝，減少合成蛋白的反應(yīng)，造成骨骼肌損耗，從而使病人合并肌少癥［5］。 另外，控制不佳的COPD 病人，體內(nèi)處于更加強(qiáng)烈的系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)，這種強(qiáng)炎癥狀態(tài)使得機(jī)體分解代謝更加明顯，肌肉消耗更為顯著。

2.2 慢性缺氧 COPD 病人由于進(jìn)行性的氣流受限，常處于機(jī)體慢性缺氧的狀態(tài)。 低氧除可以損傷肺功能外，還與許多肺外的全身性不良后果有關(guān)，包括骨骼肌損傷、心腦血管疾病等。 由于病人有著較高的能量消耗，長期慢性缺氧的狀態(tài)作用于機(jī)體，促使肌肉組織代謝失衡，加速肌肉的分解及消耗，最終導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生［6］。

2.3 能量代謝紊亂 COPD 病人處于高代謝狀態(tài)，系統(tǒng)性炎癥增強(qiáng)是導(dǎo)致COPD 靜息能量消耗升高的主要因素，COPD 病人肌肉的凈分解狀態(tài)可能由能量消耗和供應(yīng)的不平衡引起。 同時(shí)，活動(dòng)和飲食誘導(dǎo)的能量消耗也相應(yīng)增加。 另外，可能是由于煙草中尼古丁的作用、呼吸困難以及抑郁等原因引起食欲下降，導(dǎo)致COPD 病人的能量攝入減少，加重了能量代謝紊亂，導(dǎo)致肌肉合成代謝減少［7］。

2.4 其他 氧化應(yīng)激反應(yīng)、激素的使用、吸煙等因素從不同的角度影響骨骼肌的分解代謝，加快骨骼肌消耗。 氧化應(yīng)激反應(yīng)可抑制鈉鉀泵的活動(dòng)，降低肌球蛋白ATP 酶活性，導(dǎo)致骨骼肌收縮力下降。

以上各種機(jī)制的作用并不是獨(dú)立存在的，彼此之間相互協(xié)同作用，阻礙骨骼肌細(xì)胞增生，促使骨骼肌蛋白分解代謝，加快骨骼肌消耗進(jìn)程。 而且，當(dāng)病人骨骼肌消耗到一定程度時(shí)，骨骼肌肌力、耐力亦會(huì)下降，導(dǎo)致肌少癥發(fā)生。 最終導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。

3 老年COPD 合并肌少癥的臨床特征及診斷

COPD 病人的臨床特征：持續(xù)的氣流受限和慢性的呼吸道癥狀，全身表現(xiàn)為身體活動(dòng)受限、步態(tài)緩慢、耐力差、整個(gè)機(jī)體處于衰弱狀態(tài)。 COPD 的診斷并不難，持續(xù)存在的氣流受限是診斷COPD 的必備條件，即：明確存在持續(xù)的氣流受限， FEV1/FVC＜70%，排除其他疾病后可確診為COPD。 根據(jù)FEV1%pred 可將COPD 分為輕度、中度、重度和極重度。

肌少癥的臨床特征：是一組與增齡相關(guān)、進(jìn)行性、全身肌量減少、肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退的綜合征［8］。 建議我國人群采用2016 年亞洲肌少癥工作組織共識(shí)(AWGS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括骨骼肌質(zhì)量、肌力及骨骼肌功能。 (1)骨骼肌質(zhì)量：四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.4 kg/m2；或生物電阻抗機(jī)體成分分析儀測定ASMI，男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2。 (2)骨骼肌力量：男性握力＜26 kg，女性握力＜18 kg。 (3)骨骼肌功能：步速＜0.8 m/s。符合肌量標(biāo)準(zhǔn)加上肌力/肌肉生理功能標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷肌少癥［9］。 根據(jù)病情進(jìn)展情況肌少癥可分為3 期：一期為肌少癥前期，僅表現(xiàn)為肌肉量減少；二期為肌少癥期，表現(xiàn)為肌量減少，伴肌力下降或肌肉生理功能減退；三期為嚴(yán)重肌少癥期，表現(xiàn)為肌量嚴(yán)重減少，伴肌力下降和肌肉生理功能減退［10］。

4 老年COPD 合并肌少癥的干預(yù)

目前COPD 合并肌少癥尚無特效藥物，因此，其治療策略首選方案是運(yùn)動(dòng)干預(yù)和營養(yǎng)干預(yù)。 早認(rèn)識(shí)、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)也是治療的重要手段，要改善生活方式，做好疾病預(yù)防。 目前認(rèn)為，通過合理的康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)管理，肌少癥是可以防治，甚至可以逆轉(zhuǎn)的，這需要結(jié)合病人個(gè)體情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、優(yōu)化藥物治療等個(gè)體化綜合管理。 干預(yù)策略還包括：戒煙，避免高脂、高糖飲食，保證充足的睡眠等等。

4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 有效的運(yùn)動(dòng)可以激活與蛋白質(zhì)合成相關(guān)的分子，減弱甚至逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮的過程，同時(shí)起到抗炎和抗氧化作用。 研究已經(jīng)證明，運(yùn)動(dòng)可以提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使肌肉的體積和力量的喪失減少，減少蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)肌肉蛋白的合成。 目前認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)、耐力訓(xùn)練、阻抗運(yùn)動(dòng)是改善病人肌肉癥狀的最佳方法，均可以增加肌少癥病人的肌肉力量和肌力。 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的策略包括四肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)；呼吸肌的呼氣、吸氣運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括四肢肌肉群和關(guān)節(jié)的被動(dòng)鍛煉。 也可以借助醫(yī)療康復(fù)器材對(duì)其四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行功能訓(xùn)練。 抗阻運(yùn)動(dòng)可以增加骨骼肌的質(zhì)量和力量，增加老年人的基礎(chǔ)代謝率，提高蛋白合成速率，進(jìn)而修復(fù)骨骼肌。 使病人的肌量、肌力及肌肉功能得到明顯的改善［11］。

4.2 營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)不良可能是COPD 病人合并肌少癥的關(guān)鍵促發(fā)因素。 能量攝入是機(jī)體代謝平衡的主要決定因素，是COPD 病人整體疾病管理的重要組分。 充分的熱量攝入能夠顯著增加體質(zhì)量和肌肉力量，改善生活質(zhì)量。 通過增加優(yōu)質(zhì)蛋白的補(bǔ)充，如乳清蛋白，結(jié)合適當(dāng)鍛煉，可以使肌肉的合成增加、分解減少，提高肌肉力量。 國際上推薦按體質(zhì)量攝入 1.0 ～1.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)，但大部分老年人未達(dá)標(biāo)。 而且此類病人的消化吸收功能障礙，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的攝入和利用均不足，更應(yīng)引起重視。

4.3 藥物干預(yù) 有學(xué)者應(yīng)用睪酮和脫氫表雄酮(DHEA)治療肌少癥，但結(jié)果尚無定論，即便有定論，由于COPD 合并肌少癥病人的病情特殊性，應(yīng)考慮其安全性，慎重選擇。 有研究表明，必需氨基酸的補(bǔ)充，例如亮氨酸，可以促進(jìn)骨骼肌蛋白的合成。 β-羥基-β-甲基丁酸酯(HMB)作為亮氨酸及其酮酸α-酮異丙酸鹽的代謝產(chǎn)物，被認(rèn)為有助于增加老年人肌肉質(zhì)量，以及改善部分肌肉功能和身體機(jī)能參數(shù)［12］。 活性維生素D 的補(bǔ)充可以促進(jìn)成肌細(xì)胞的分化和肌肉量的增加，延緩肌少癥的發(fā)生。 隨著對(duì)肌少癥認(rèn)識(shí)的深入，藥物治療也在探索中。 新型的、針對(duì)性藥物的出現(xiàn)可能為COPD 和肌少癥的治療提供新的前景。

綜上所述，肌少癥與COPD 存在密切關(guān)系，COPD病人更易出現(xiàn)肌肉質(zhì)量和功能的下降而罹患肌少癥；而肌少癥則進(jìn)一步加劇了COPD 病人肺功能的惡化及不良預(yù)后。 對(duì)兩者相關(guān)性的發(fā)病機(jī)制和影響因素的研究目前仍處在探索階段，尚需開展更多的臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究。 應(yīng)對(duì)COPD 病人進(jìn)行肌少癥的早期篩查，以及盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉和營養(yǎng)干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展，避免COPD 與肌少癥相互加劇的惡性循環(huán)。