新冠肺炎疫情期間負壓病房動脈血氣分析流程優(yōu)化策略

江夢婷，王紅紅，袁素娥，

（1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410000；2. 中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410000）

自2019年12月湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）病例以來，疫情迅速蔓延。截至2020年4月5日24 時，我國累計報告新冠肺炎確診病例81 708 例，現(xiàn)有確診病例1 299 例，其中重癥病例265 例［1]。 重癥患者可能出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、多器官功能衰竭等， 并且可能快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等［2]。 動脈血氣分析能客觀反映呼吸衰竭的性質(zhì)和程度, 對指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機械通氣的參數(shù)及糾正酸堿與電解質(zhì)失衡有重要的意義［3]。 據(jù)此，動脈血氣分析檢驗結(jié)果對判斷新冠肺炎重癥及危重癥患者的病情、評估治療效果及預(yù)后尤為重要。但鑒于新冠肺炎傳播途徑的特殊性，防護物資、感染分區(qū)、人力分配等限制，原適用于普通病區(qū)的動脈血氣采集、送檢、分析流程可能會導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染、 增加醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險、增大檢驗誤差等。 基于此，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染科對原有動脈血氣采集與檢驗流程進行優(yōu)化，并取得滿意效果，現(xiàn)將具體做法報道如下。

1 醫(yī)院隔離區(qū)域布局概況

我院紅樓東棟相對獨立，包括兩個科室，第1層為發(fā)熱門診，第2～4層為感染科。感染科常規(guī)收治非呼吸道傳播疾病的患者，包括病房40間，床位90張，每間病房均設(shè)有負壓裝置系統(tǒng)（疫情之前一直處于關(guān)閉狀態(tài)）。新冠肺炎疫情暴發(fā)之后，感染科被設(shè)為隔離區(qū)域，用來收治疑似及確診的新冠肺炎患者。 并于2020年1月20日針對重癥患者首次啟動負壓病區(qū)。 根據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T 311-2009）要求［4]，我科在標準預(yù)防基礎(chǔ)上， 結(jié)合新冠肺炎傳播途徑及科室的實際情況， 對負壓病區(qū)重新進行調(diào)整。 負壓病區(qū)共包括5間病房，每間病房各設(shè)1張床位和1個緩沖間。 另外，參照《傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》［5]將科室重新劃分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)之間緩沖間。污染區(qū)包括病房、處置室、污物間、患者出入院處理室等；潛在污染區(qū)包括醫(yī)護人員辦公室、護士站、治療室、內(nèi)走廊等。 同時，遵照規(guī)范要求，負壓病房氣壓設(shè)為-30 Pa，緩沖間氣壓設(shè)為-15 Pa；緩沖間兩側(cè)的門不能同時開啟，以減少區(qū)域之間空氣流通［4]；為減少緩沖間門開啟頻次， 規(guī)定負壓病房內(nèi)的工作人員盡量減少頻繁進出相關(guān)區(qū)域。

2 制訂動脈血氣分析采集流程

2.1 動脈血氣分析采集的前期準備

2.1.1 統(tǒng)籌人員安排借鑒2003年SARS 隔離病區(qū)護理管理工作經(jīng)驗［6]， 科室設(shè)置治療護士與巡回護士崗位。治療護士主要負責(zé)在隔離區(qū)內(nèi)、新冠肺炎疑似或確診患者病房內(nèi)開展護理工作； 巡回護士主要負責(zé)在隔離區(qū)內(nèi)的護士站、治療室、內(nèi)走廊等區(qū)域為治療護士準備用物、提供幫助。每班次治療護士及巡回護士數(shù)量由護士長根據(jù)患者數(shù)量及病情進行彈性調(diào)配。

2.1.2 設(shè)置血氣分析檢測區(qū)在負壓病區(qū)的污染區(qū)設(shè)置血氣分析檢測區(qū)。檢測區(qū)內(nèi)放置血氣分析儀、帶蓋血標本收集箱、雙層黃色醫(yī)療廢物袋、銳器盒、紫外線消毒機（消毒間隔時間設(shè)置為每4 小時1 次，每次30 min）。關(guān)閉檢測區(qū)內(nèi)空調(diào)系統(tǒng)。

2.1.3 調(diào)整動脈血氣分析結(jié)果的傳遞方式因污染區(qū)內(nèi)的物品未經(jīng)消毒不能直接傳送至清潔區(qū)， 據(jù)此科室制訂了3 種動脈血氣分析結(jié)果輸出方式： ①將血氣分析儀連接至電腦，直接在血氣分析儀上輸入患者ID 號即可在聯(lián)網(wǎng)電腦上查看結(jié)果； ②在污染區(qū)內(nèi)使用已聯(lián)網(wǎng)的專用手機或平板電腦將動脈血氣分析結(jié)果直接發(fā)送給醫(yī)師；③將紙質(zhì)版的動脈血氣分析結(jié)果從血氣分析儀上撕取下來，放置于密封袋中，由巡回護士通過病房探視攝像頭或玻璃窗抄送，經(jīng)雙人核對后，將轉(zhuǎn)抄的結(jié)果告知醫(yī)師，并書寫護理記錄單。之后將污染的紙質(zhì)報告置于血氣分析儀旁的回收籃內(nèi)。

2.1.4 組織人員培訓(xùn)2020年1月20—24日于感染科會議室組織護理人員進行培訓(xùn)， 每批20名， 共8批次，其中包括本科室護理人員38名，本院其他科室支援護理人員122名。 培訓(xùn)內(nèi)容： 負壓病房動脈血氣分析、采集流程；培訓(xùn)方式：帶教老師示范后，兩人一組配合練習(xí)；考核方式：理論考試與現(xiàn)場操作相結(jié)合；考核標準：按照優(yōu)化后流程，由護士長使用評分制進行理論考核，滿分100分為合格，在示教室模擬負壓區(qū)進行操作考核，滿分100分為合格。同時，制訂操作流程圖，張貼于負壓病區(qū)護士站、污染區(qū)的血氣分析儀旁，且保留在科室流程專用本中，操作流程更新后及時更換。

2.2 動脈血氣分析采集具體操作方法

2.2.1 用物準備動脈血氣分析采集與檢驗所需物品包括：肝素、采血注射器、密封袋、動脈標本采集專用密封塞、 雙層密封袋、“新冠待排”（用于新冠肺炎疑似患者）或“新冠”（用于新冠肺炎確診患者）專用標識。血氣分析儀區(qū)域內(nèi)備用物品包括： 套雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療廢物收集桶、含氯消毒液噴壺、75%乙醇、密封袋、記號筆、手消毒液、血氣分析紙質(zhì)結(jié)果回收籃。 病房備用物品包括：棉簽、絡(luò)合碘、采血針、膠布等。 物品應(yīng)一人一用，避免多次傳遞物品而影響病房負壓，同時禁止一物多用，避免交叉感染。

2.2.2 實施方法動脈血氣分析采集優(yōu)化前流程：轉(zhuǎn)抄、核對醫(yī)囑，準備用物后雙人核對信息，測量體溫，記錄氧流量，肝素潤濕注射器，采血，橡膠塞封閉針尖丟棄至銳器盒，密封袋密封動脈血氣分析標本，聯(lián)系外勤人員送檢， 電腦輸出動脈血氣分析結(jié)果或外勤人員將紙質(zhì)結(jié)果送回至科室。動脈血氣分析采集優(yōu)化后流程：巡回護士穿戴工作服、 一次性工作帽、 雙層一次性手套、醫(yī)用防護口罩（N95及以上）、連帽隔離衣、防護面屏或護目鏡、一次性靴套等，在潛在污染區(qū)核對、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，準備操作所需用物，并通知污染區(qū)的治療護士，用物準備好后通過傳遞窗將用物傳送至病房； 治療護士穿戴工作服、一次性工作帽、雙層一次性手套、醫(yī)用一次性防護服、醫(yī)用防護口罩（N95及以上）、隔離衣、防護面屏或護目鏡、一次性靴套等，在病房接到醫(yī)囑后先給患者測量體溫、記錄吸氧濃度，然后執(zhí)行采血操作，采血完成后，分離針頭，用采血注射器連接密封塞，并立即至血氣分析儀旁檢驗標本。 紙質(zhì)結(jié)果輸出后需標記床號、姓名，然后通知醫(yī)師。注意事項：①檢測后的廢棄血標本立即用密封袋密封后丟棄至醫(yī)療廢物收集桶，由專人收集并處理；②檢驗結(jié)束后由治療護士使用2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑周圍環(huán)境， 并使用75%乙醇擦拭血氣分析儀外表； ③傳遞窗雙門不可同時打開；④治療護士需隨時檢查自身防護設(shè)備是否有效，若有破損應(yīng)及時更換； ⑤若治療護士在污染區(qū)發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即離開污染區(qū)并按照職業(yè)暴露處置。

3 結(jié)果

我院感染科2020年1月20日—4月5日共收治留觀患者241 例（最終確診31 例），共培訓(xùn)負壓區(qū)工作護士160名，共執(zhí)行動脈血氣采集與檢測702 次，護士均未發(fā)生職業(yè)暴露，患者均未出現(xiàn)院內(nèi)感染。

4 討論

4.1 新冠疫情期間加強醫(yī)院內(nèi)感染防控的重要性因新冠肺炎的傳染性強， 增加了發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的概率。 有報道顯示，138 例新冠肺炎患者中，41.3%考慮為醫(yī)院內(nèi)感染，其中40 例（29%）患者為醫(yī)務(wù)人員［7]。因新冠肺炎為新發(fā)傳染病， 目前臨床上對該疾病的認識還處于探索階段。 若醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)接觸而感染新冠肺炎，勢必會加大公眾對該疾病的恐慌，進而影響患者的救治。因此，確保醫(yī)務(wù)人員零感染是新冠肺炎疫情防控中亟待解決的問題之一。 我院為湖南省公共衛(wèi)生救治指導(dǎo)中心，隨著診療指南的即時更新，不斷優(yōu)化護理流程和崗位培訓(xùn)，以保障護理工作高效、安全開展。

4.2 調(diào)整動脈血氣采集人員的工作模式有利于降低醫(yī)院內(nèi)交叉感染基于新冠肺炎主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播， 在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能［8]。據(jù)此我科在負壓隔離病區(qū)內(nèi)設(shè)有嚴格的分區(qū)標準。 同時，統(tǒng)籌人員安排，設(shè)置巡回護士與治療護士，分別在潛在污染區(qū)與污染區(qū)分工合作， 避免血標本遠距離空間移動。 并遵照《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南》（第二版）建議，檢驗后血標本丟棄至套有雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療廢物收集桶內(nèi)，由專人負責(zé)處理［9]，且檢測后遺余的血標本及時棄入醫(yī)療廢物回收桶內(nèi)， 最大程度避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。另外，常規(guī)情況下動脈血氣分析標本采集后，需使用橡皮塞等封住針尖，使血液與空氣隔絕［10]。但在嚴密防護情況下，護目鏡視野會受到影響， 致使操作護士在使用橡皮塞封住針尖時針刺傷風(fēng)險增加。 由于血氣分析檢測是將血液完全暴露在空氣中，而新型冠狀病毒存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，導(dǎo)致執(zhí)行檢驗的醫(yī)護人員存在職業(yè)暴露風(fēng)險。對此，我科改進操作流程，在分離針尖后使用密封塞密封注射器，并在病房內(nèi)完成動脈血氣采集及分析工作， 且從采血到完成檢測僅需3～5 min， 避免了更多人員接觸標本，最大限度降低了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險。

4.3 優(yōu)化動脈血氣采集流程有利于減少檢驗誤差按照常規(guī)流程，動脈血標本需送至檢驗科進行檢驗，這不僅增加了等待時間，而且因標本中含有活性紅細胞，離體后其代謝仍在繼續(xù)，會對血氣分析結(jié)果造成影響［10]。優(yōu)化后的工作流程取消了標本轉(zhuǎn)運與等待檢測的時間，利于減少檢驗誤差，而且還可以實時為醫(yī)師提供患者血氣分析結(jié)果，繼而為危重癥患者搶救贏得時間。因新冠肺炎疫情的特殊性，加上防護物資缺乏等，目前流程從采集血樣到分析檢驗均由護士完成， 這不僅增加了護士的工作量也增加了護士的感染風(fēng)險。因此，建議在以后的工作中可設(shè)立專職檢驗員崗位以作為長效應(yīng)對機制。