新冠肺炎疫情期間泌尿外科限期手術(shù)的管理策略

任均碧，蔣小雷，陳 慧，陳 莉

（四川綿陽四〇四醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

2019年12月， 湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）病例，該肺炎主要通過空氣飛沫和接觸傳播，具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快的特點(diǎn)，對呼吸系統(tǒng)易造成較大損傷，且危重癥患者多。 我國將其列為乙類傳染病，但按照甲類傳染病管理［1]。 新冠肺炎疫情期間， 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)許多正常的診療活動(dòng)已暫停，醫(yī)療工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)向遏制疫情蔓延、救治新冠肺炎患者。 隨著疫情局勢的好轉(zhuǎn)，人員流動(dòng)、醫(yī)院內(nèi)聚集性病例、 輸入性病例逐漸增多， 疫情防控工作仍不可松懈。我院作為綿陽市新冠肺炎患者定點(diǎn)救治醫(yī)院，為做好疫情防治工作，暫停擇期手術(shù)。但針對需行限期手術(shù)的患者， 我院泌尿外科積極應(yīng)對， 在排除新冠肺炎疑似/確診患者，保障醫(yī)務(wù)人員、普通患者、陪護(hù)人員安全的前提下，于2020年2月共進(jìn)行了29 臺限期手術(shù)。 其間工作人員及患者均未發(fā)生感染，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

2020年2月1—29日， 四川綿陽四〇四醫(yī)院泌尿外科共收治29 例需行限期手術(shù)的患者。 其中，男24 例，女5 例；年齡26～84歲，中位年齡52歲；全身麻醉10 例，局部麻醉16 例，椎管內(nèi)麻醉3 例；雙/單腎腎上腺腫瘤行腫瘤切除術(shù)3 例，腎多發(fā)結(jié)石、腎積水伴重度感染行經(jīng)皮腎鏡/經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石+雙J 管置入或置換術(shù)7 例， 前列腺重度增生伴感染合并膀胱結(jié)石行前列腺等離子電切術(shù)及膀胱取石術(shù)2 例，前列腺重度增生伴感染合并膀胱腫瘤行前列腺等離子電切術(shù)及膀胱腫瘤切除術(shù)2 例，尿道重度狹窄伴急性膀胱炎給予膀胱造瘺1 例，重度附睪炎行附睪切除術(shù)1 例，腎多發(fā)結(jié)石、腎積水伴感染需行雙J 管置入2 例、雙J管取出11 例。 29 例患者中，有3 例術(shù)前腋溫39～40℃，通過詢問接觸史、血常規(guī)檢測、咽拭子采樣、胸部CT檢查及會(huì)診后，其中2 例排除新冠肺炎，按照正常手術(shù)流程處置。 另1 例患者，無明確的流行病學(xué)史，咽拭子核酸檢測2 次均為陰性，血常規(guī)無異常，但肺部CT 提示磨玻璃樣改變，會(huì)診后，按照疑似病例手術(shù)流程處置。

2 制訂防控管理策略

2.1 組織全員培訓(xùn)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)對科室全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)工作。培訓(xùn)內(nèi)容包括：疫情期間防護(hù)用品的使用方法， 消毒隔離實(shí)施方法， 手術(shù)管理辦法，陪護(hù)、探視人員管理辦法，新冠肺炎應(yīng)急預(yù)案和轉(zhuǎn)運(yùn)方案等。 新冠肺炎診療指南和方案更新后，及時(shí)組織人員再培訓(xùn)。 采取線上與線下相結(jié)合的方式，具體培訓(xùn)方式如下：每日晨集體交接班時(shí)，由科主任、護(hù)士長對在崗醫(yī)護(hù)人員采取面對面方式培訓(xùn)，而未到崗醫(yī)護(hù)人員則通過自學(xué)QQ 群及企業(yè)微信群中發(fā)布的文件和視頻， 且自學(xué)完成后需在群里反饋學(xué)習(xí)情況；科室結(jié)合最新頒布的新冠肺炎診療指南和方案，每周組織1 次“發(fā)現(xiàn)疑似/確診患者的應(yīng)急演練”，要求全體醫(yī)護(hù)人員都參加?？己朔绞桨ǎ好咳障挛缬煽浦魅?、護(hù)士長針對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行單獨(dú)抽查提問，并記錄每個(gè)人的答題準(zhǔn)確率， 對不合格的醫(yī)護(hù)人員組織再培訓(xùn)；每個(gè)文件學(xué)習(xí)完成后， 采用問卷星答題方式考核，正確率90%以上為合格；由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部組成監(jiān)查小組每個(gè)工作日到科室進(jìn)行督導(dǎo)，現(xiàn)場查看各項(xiàng)防控工作的落實(shí)情況， 同時(shí)抽查提問工作人員應(yīng)急預(yù)案、診療方案等掌握情況，并做好每日的匯總反饋。

2.2 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)把控管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，落實(shí)管理責(zé)任。病房科主任負(fù)責(zé)術(shù)前新冠肺炎的篩查、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)務(wù)科審批等環(huán)節(jié)的落實(shí)情況；麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長負(fù)責(zé)術(shù)前訪視、新冠肺炎排查結(jié)果監(jiān)控等環(huán)節(jié)；病區(qū)護(hù)士長、ICU 護(hù)士長負(fù)責(zé)術(shù)后護(hù)理、病情觀察、消毒隔離、陪伴管理等指導(dǎo)工作；醫(yī)務(wù)科主任負(fù)責(zé)手術(shù)審批工作。 另外，應(yīng)盡量縮短各環(huán)節(jié)銜接時(shí)間，避免延長術(shù)前平均住院日。

2.3 實(shí)施入院前篩查所有限期手術(shù)患者，均采取預(yù)約方式入院。辦理預(yù)約入院前，先通過門診的三級預(yù)檢分診［2]。 一級預(yù)檢分診，設(shè)置在門診入口處，即由門診護(hù)士詢問患者及陪同人員流行病學(xué)史及有無呼吸道癥狀，并用體溫槍測量體溫，同時(shí)由護(hù)士協(xié)助患者共同簽署《門急診患者新型冠狀病毒肺炎預(yù)檢分診單》，護(hù)士和患者陪護(hù)（限制1 人陪護(hù)）填寫《門急診患者陪同人員流行病學(xué)調(diào)查表》。 二級預(yù)檢分診，設(shè)置在各診室分診點(diǎn)， 即由分診點(diǎn)護(hù)士使用體溫計(jì)測量患者及陪護(hù)人員的體溫，進(jìn)一步排除發(fā)熱患者。 三級預(yù)檢分診，設(shè)置在診室醫(yī)師分診處，即由醫(yī)師再次測量患者體溫，并在預(yù)檢分診單和流行病學(xué)調(diào)查表上簽字確認(rèn)， 給予辦理預(yù)約入院。 然后患者立即行血常規(guī)、 肺部CT 檢查，待檢查結(jié)果顯示正常，給予辦理正式入院。

2.4 進(jìn)行住院監(jiān)測、制訂手術(shù)管理流程

2.4.1 住院患者監(jiān)測入院后， 將患者安置在單間病房，同時(shí)行2 次咽拭子核酸檢測（2 次檢測時(shí)間間隔24 h［1]），且患者與陪護(hù)人員分別填寫《住院患者流行病學(xué)調(diào)查表》和《住院患者陪護(hù)人員流行病學(xué)調(diào)查表》。護(hù)士向陪護(hù)人員發(fā)放“陪護(hù)證”，并監(jiān)測患者及陪護(hù)人員體溫至少2 次/d，同時(shí)詢問有無呼吸道及其他癥狀，做好登記及宣教工作。住院期間，對于發(fā)熱患者積極查找原因，請呼吸科、感染科會(huì)診，并行相關(guān)檢查，以鑒別診斷； 對于有發(fā)熱或呼吸道癥狀的陪護(hù)人員則由專人立即護(hù)送至發(fā)熱門診就診。

2.4.2 制訂手術(shù)管理流程對于排除新冠肺炎的患者按照醫(yī)院限期手術(shù)管理流程進(jìn)行手術(shù)，具體如下：術(shù)前主管醫(yī)師填寫《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間手術(shù)申請表》（內(nèi)容包括患者基本信息、流行病學(xué)史、臨床診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前篩查情況、有無新冠肺炎臨床表現(xiàn)、3 d 內(nèi)胸部CT 檢查結(jié)果、核酸檢測結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查等），并由主管/申請醫(yī)師、科主任簽名確認(rèn)，最后交至醫(yī)務(wù)科審批；手術(shù)前1日，由麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行術(shù)前訪視。 對于術(shù)前發(fā)熱患者均復(fù)查肺部CT 并行咽拭子核酸檢測，待發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)、檢測結(jié)果陰性，排除新冠肺炎后，按照正常限期手術(shù)管理流程進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中醫(yī)護(hù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（佩戴外科口罩、一次性手術(shù)帽、雙層橡膠手套、穿好手術(shù)衣等）。 術(shù)后密切監(jiān)測患者的體溫、呼吸道癥狀、血常規(guī)等。

2.4.3 制訂新冠肺炎疑似病例防控措施及手術(shù)管理流程

2.4.3.1 新冠肺炎疑似病例防控措施防控措施如下：將患者安置在隔離病房內(nèi)，采取相關(guān)隔離措施，固定陪護(hù)人員，減少人員流動(dòng)，謝絕探視。 護(hù)士每日監(jiān)測患者的體溫和呼吸道癥狀，并做好健康宣教。 術(shù)前，主管醫(yī)師按照最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》每日對患者進(jìn)行篩查。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者時(shí)，做好相關(guān)防護(hù)，囑患者及家屬佩戴醫(yī)用外科口罩。

2.4.3.2 疑似病例手術(shù)管理流程根據(jù)我院實(shí)際情況，制訂新冠肺炎疑似病例手術(shù)管理流程。 ①術(shù)前：主管醫(yī)師填寫《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間手術(shù)申請表》，參與手術(shù)的麻醉醫(yī)師完成術(shù)前訪視；所有參加手術(shù)的工作人員均按三級防護(hù)準(zhǔn)備； 患者佩戴醫(yī)用外科口罩，用一次性大單覆蓋全身，由專人經(jīng)專用轉(zhuǎn)運(yùn)通道送至負(fù)壓手術(shù)間后，關(guān)閉緩沖間，待手術(shù)間呈負(fù)壓狀態(tài)后實(shí)施手術(shù)。②術(shù)中：使用吸引器，防止血液、體液等噴濺造成氣溶膠擴(kuò)散。③術(shù)后：使用一次性手術(shù)大單覆蓋患者，由未參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師、病房醫(yī)師、巡回護(hù)士、護(hù)工按照二級防護(hù)原則，經(jīng)專用轉(zhuǎn)運(yùn)通道將患者轉(zhuǎn)入至綜合ICU 負(fù)壓隔離病房。注意事項(xiàng)包括：手術(shù)盡量使用一次性物品、對物品數(shù)量做好計(jì)劃；減少手術(shù)間內(nèi)無關(guān)人員流動(dòng)；標(biāo)本裝入密封標(biāo)本袋后，外層再套一層清潔隔離袋，注明“疑似新冠”及標(biāo)本信息，置于標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)； 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱封閉前用2 000 mg/L 含氯制劑噴霧消毒，巡回護(hù)士將標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱交予緩沖區(qū)護(hù)士，由其用2 000 mg/L 含氯制劑擦拭轉(zhuǎn)運(yùn)箱后送檢， 并與病理科做好交接與登記工作；患者轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后，由清潔工在二級防護(hù)下， 用2 000 mg/L 含氯制劑消毒液擦拭轉(zhuǎn)運(yùn)平車、地面、物表，用0.5%的過氧乙酸噴灑消毒手術(shù)室和通道， 用黃色雙層垃圾袋裝使用過的布類， 并貼上“疑似新冠”標(biāo)簽，與洗漿房單獨(dú)交接并做單獨(dú)處理。

3 結(jié)果

我科收治的29 例患者均順利完成手術(shù)，并轉(zhuǎn)入普通單間病房繼續(xù)治療。 其中2 例術(shù)后1～2 d 出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，復(fù)查肺部CT 均顯示無肺部感染，行咽拭子核酸檢測均為陰性。 1 例按照疑似病例處置的患者，在手術(shù)次日復(fù)查肺部CT 排除新冠肺炎感染， 遂后轉(zhuǎn)入泌尿外科單間病房治療。 經(jīng)積極治療，29 例患者均順利出院，平均住院日7.7 d，住院期間，無工作人員及患者感染。

4 討論

4.1 限期手術(shù)實(shí)施的必要性限期手術(shù)指在一定期限內(nèi)實(shí)施的手術(shù)，術(shù)前有準(zhǔn)備時(shí)間，但時(shí)間不宜過久，否則會(huì)影響治療效果或失去治療時(shí)機(jī)， 導(dǎo)致病情加重或惡化［3]。 由于新冠疫情持續(xù)的時(shí)間較長，若患者限期手術(shù)等待時(shí)間較久，將會(huì)影響后續(xù)治療。我院根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況，制訂限期手術(shù)條件如下：將篩查關(guān)口前移至入院前，提前進(jìn)行入院預(yù)約；有流行病學(xué)史的患者確認(rèn)已居家隔離14 d， 并通過三級分診盡可能的排除新冠肺炎感染者；對限期手術(shù)的指征嚴(yán)格把控，可擇期手術(shù)患者不納入，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；按照醫(yī)院限期手術(shù)申請流程，術(shù)前通過醫(yī)務(wù)處審核后開展手術(shù)。

4.2 術(shù)后病房防護(hù)管理策略為了加強(qiáng)術(shù)后病房防控管理，制訂如下策略：①對于不排除處于潛伏期或無癥狀感染者， 術(shù)后返回病房后仍安排在單間病房繼續(xù)接受治療，以減少人員流動(dòng)。 ②對于有發(fā)熱癥狀的患者提高警惕，將其安置在單間病房，限制1 人陪護(hù)，每4 小時(shí)監(jiān)測體溫1 次， 密切觀察抗生素及退燒藥使用效果，根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查胸部CT， 必要時(shí)再次行核酸檢測，做好患者及陪護(hù)人員的健康宣教工作。③對于不能排除新冠肺炎者，精簡治療，減少醫(yī)患接觸、嚴(yán)格門禁、謝絕探視。 ④對于新冠肺炎疑似患者使用過的所有用品均用雙層黃色垃圾袋密封，并貼上“疑似新冠”標(biāo)識，按感染性醫(yī)療廢物處理，由專人專賬交接登記處理［4]。

4.3 患者的心理干預(yù)措施新冠肺炎疫情期間，部分患者因擔(dān)心被感染及感染后造成的嚴(yán)重后果而出現(xiàn)各種心理問題。 不良的心理問題可能會(huì)影響患者的手術(shù)及康復(fù)效果。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、緊張情緒， 并向其講解疾病相關(guān)知識及治療成功的案例情況。 同時(shí)，還可采用電話、微信視頻等方式增加患者與家屬的溝通機(jī)會(huì)。通過積極介入，改善患者對疫情的認(rèn)知，緩解其心理壓力［5]。