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    常用宮內(nèi)節(jié)育器嚴(yán)重傷害事件的循證分析

    2020-12-22 00:07:40譚曉艷張學(xué)寧楊月華施雯慧王冠融孫志明許豪勤孫大權(quán)
    中國婦幼健康研究 2020年9期
    關(guān)鍵詞:吉妮節(jié)育器個(gè)案

    譚曉艷,張學(xué)寧,楊月華,巴 磊,周 健,施雯慧,王冠融,陳 穎,孫志明,許豪勤,孫大權(quán)

    (1.國家衛(wèi)生計(jì)生委計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心,江蘇 南京 210036;2.江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所,江蘇 南京 210036;3.南京醫(yī)科大學(xué)圖書館信息技術(shù)部,江蘇 南京210029)

    宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)是一種相對(duì)安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的可逆避孕節(jié)育方法,在我國廣泛推廣使用,是我國育齡婦女的主要避孕措施。IUD在預(yù)防和控制妊娠的同時(shí)也存在如出血、疼痛、感染、節(jié)育器異位致子宮穿孔等危害健康的風(fēng)險(xiǎn),其中不乏直腸穿孔、銅過敏等嚴(yán)重傷害事件。本文檢索了國內(nèi)外主要類型的宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生嚴(yán)重傷害事件的個(gè)案報(bào)告,綜合分析其發(fā)生特征和趨勢(shì),以期為進(jìn)一步的IUD安全性使用提供線索和依據(jù)。

    1 研究方法

    1.1 檢索策略

    以TCu、元宮、活性、Cu165、母體樂、ML375、宮銅、吉妮、固定式、GyneFix、γ藥銅等為檢索詞,在PubMed、Embase、Web of Science、POPLINE、CBM、CNKI等中英文檢索數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行專業(yè)檢索,檢索策略詳見于項(xiàng)目的研究方案(PROSPERO number:CRD42018085716)。檢索時(shí)間限定自數(shù)據(jù)庫收錄至2018年12月31日。

    1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1研究對(duì)象

    使用IUD避孕的育齡婦女,無論何時(shí)置入:經(jīng)期后、人工流產(chǎn)后、產(chǎn)后立即或哺乳期等。

    1.2.2干預(yù)類型

    TCu220C、TCu380A、YCu220、YCu300、OCu165、GCu200、GCu300、GammaCu、GyneFix、MLCu375。

    1.2.3研究結(jié)局

    正常使用IUD發(fā)生嚴(yán)重傷害事件是有下列情況之一者:危及生命;導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損傷;必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷。包括IUD異位、異位妊娠、IUD斷裂等。

    郎西埃用圖像性的體制-圖像要素和功能之間的關(guān)系的體制,意指圖像是事物直接記錄在其身軀上的意指,是有待解讀的事物的可見語言。將語詞和圖像從可見物和可說物之間做區(qū)分。[10]

    1.2.4研究類型

    病例報(bào)告。

    1.2.5語種

    限制為中英文。

    1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①原始文獻(xiàn)主題未涉及所需研究內(nèi)容或研究對(duì)象不符合;②原始研究設(shè)計(jì)不符合或明顯錯(cuò)誤,樣本資料交代不清楚(如無明確不良事件描述或IUD類型不清楚的)或不全、數(shù)據(jù)有誤;③剔除相同、相似或內(nèi)容重復(fù)的報(bào)道。

    1.4 資料收集過程

    設(shè)計(jì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取表,紙質(zhì)提取文獻(xiàn)基本信息、研究對(duì)象信息、使用IUD相關(guān)信息、主要結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果等內(nèi)容。采用Epi Data 3.1軟件構(gòu)建的信息采集系統(tǒng)錄入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。資料提取和錄入過程均由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員兩人平行重復(fù)進(jìn)行,并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)存在分歧時(shí)提交項(xiàng)目組討論解決。

    1.5 單項(xiàng)研究偏倚

    2 結(jié)果

    2.1 納入研究的基本情況

    本研究共檢索到31 865篇中英文文獻(xiàn),經(jīng)過查重后剩余19 554篇。通過閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要及全文,經(jīng)過二輪的文獻(xiàn)篩選,最終納入54篇嚴(yán)重傷害個(gè)案報(bào)告。共涉及65例與目標(biāo)IUD相關(guān)的嚴(yán)重傷害事件個(gè)案報(bào)告。報(bào)告對(duì)象年齡在21~48歲,來自中國、Bangladesh、Belgium、Britain、France、India、Israel、Mexico、Turkey、US、Iran、Srilanka,見表1。

    2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

    本次納入的54篇研究文獻(xiàn)均按時(shí)間順序清晰描述了患者的病史、患者目前的臨床表現(xiàn)、診斷和評(píng)估方法及結(jié)果,均提供了可參考的經(jīng)驗(yàn);97.0%識(shí)別并描述了不良反應(yīng)或意外事件;87.7%描述了干預(yù)措施;76.9%描述了治療后的臨床表現(xiàn);55.4%描述了患者的人口學(xué)特征,整體質(zhì)量較高,見表2。

    表2 嚴(yán)重傷害事件個(gè)案報(bào)告的JBI質(zhì)量評(píng)價(jià)匯總表Table 2 Summary table of JBI quality evaluation for case reports of serious injury events

    2.3 嚴(yán)重傷害事件個(gè)案分析

    納入的個(gè)案報(bào)告包括IUD異位56例,IUD相關(guān)過敏8例,出生缺陷1例。從IUD類型來看排在前三位的為:吉妮31例,TCu380A 18例,TCu220c 11例。49例子宮外異位涉及IUD:吉妮30例、母體樂375 1例、活性165 1例、TCu220C 3例、TCu380A 14例;7例部分異位涉及IUD:TCu220C 6例、TCu380A 1例,見表3。

    表3 不同IUD的嚴(yán)重傷害事件個(gè)案報(bào)告分布情況Table 3 Distribution of reported cases of serious injury caused by different kinds of IUD

    2.3.1宮內(nèi)節(jié)育器異位

    從異位性質(zhì)和部位看,49例為子宮外異位:15例異位至膀胱內(nèi),其中,8例以IUD為中心形成繼發(fā)性膀胱結(jié)石;20例異位至腸壁或腸管內(nèi);14例異位至盆腹腔,與大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜等形成炎性粘連或包塊;7例為部分異位,有一部分仍留在宮腔內(nèi);從IUD的類型和結(jié)構(gòu)上看,則以開放式IUD和固定式IUD(吉妮和TCu)引起的異位居多;從IUD放置時(shí)期看,僅有29例進(jìn)行了描述:15例為產(chǎn)后或哺乳期放置,7例為人流術(shù)后即時(shí)放置,6例為經(jīng)后3~7天放置,1例為經(jīng)期放置;從異位發(fā)生時(shí)間看,長短不一,最短為放置IUD后1天內(nèi),最長為15年左右。

    2.3.2 IUD相關(guān)的過敏

    8例IUD相關(guān)過敏中,7例為銅過敏,1例為吲哚美辛藥物過敏。涉及IUD均為含銅IUD(吉妮1例、活性γ型2例、TCu220C型2例、TCu380A 型2例、元宮200型1例)。

    2.3.3出生缺陷

    出生缺陷只有1例:29歲女性放置TCu380A 6個(gè)月發(fā)生帶器妊娠,孕7周時(shí)取出IUD后繼續(xù)妊娠,孕25周時(shí)超聲檢查顯示胎兒右前臂缺失,后足月產(chǎn)下一個(gè)右前臂缺失的女嬰,其他體檢、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查,包括血清學(xué)和核型均正常。

    3 討論

    3.1 納入文獻(xiàn)整體情況

    本次研究納入的54篇文獻(xiàn)中有20篇來自于國外,這說明放置IUD導(dǎo)致嚴(yán)重傷害事件在國內(nèi)外都有發(fā)生。我國人口眾多,是應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器的大國,育齡期女性IUD使用率在80%以上,這也造成我國發(fā)生IUD嚴(yán)重傷害事件比例多[55]。本研究采用JBI評(píng)價(jià)來研究文獻(xiàn)的質(zhì)量,整體描述較全面、質(zhì)量較高,具備一定的參考價(jià)值。

    3.2 IUD使用后發(fā)生異位的情況

    IUD嚴(yán)重傷害事件最多為異位。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)者未能正確掌握子宮位置、大小及方向?qū)е滦g(shù)中操作不當(dāng),放置IUD時(shí)用力過猛造成子宮損傷,是出現(xiàn)IUD異位的主要原因,其占各種原因的50%~80%,多篇文獻(xiàn)均報(bào)道了哺乳期放置IUD是IUD異位的危險(xiǎn)因素[56-58]。我中心研究發(fā)現(xiàn)IUD子宮外異位者中首次置器的占42.86%,所占比例較高,與歐洲主動(dòng)監(jiān)測(cè)結(jié)果一致,即首次置器者異位發(fā)生率高于非首次者[59]。從結(jié)構(gòu)上分析發(fā)生異位的原因如下:吉妮IUD由6截銅組成,串在1根聚丙烯非生物縫線上,再加上1個(gè)吉妮結(jié)組成,放置時(shí)將吉妮結(jié)固定在子宮肌層1cm。如果放置時(shí)線結(jié)穿透子宮肌層,由于子宮的收縮作用很可能漸使IUD進(jìn)入腹腔[43]。TCu型 IUD發(fā)生異位的原因可能是型號(hào)選擇不當(dāng),TCu型IUD是有橫臂的開放式節(jié)育器,其規(guī)格分為三種,臨床上往往以宮腔的深度選擇型號(hào),而不注意參考宮腔的寬度。型號(hào)過大,“T”型變位,易損傷內(nèi)膜,壓迫嵌入子宮肌層而造成節(jié)育器異位。

    3.3 IUD使用后的過敏情況

    IUD引起的過敏嚴(yán)重傷害事件大部分為銅過敏。因?yàn)殂~離子對(duì)生育起到阻斷作用,所以大部分節(jié)育器含有銅。有學(xué)者對(duì)PubMed進(jìn)行了數(shù)據(jù)庫搜索,其中包含節(jié)育器在內(nèi)的銅過敏反應(yīng)加權(quán)平均值后3.8%的人對(duì)銅斑貼試驗(yàn)反應(yīng)為陽性[60]。這說明在人群中有3.8%的人對(duì)銅過敏,IUD 相關(guān)過敏反應(yīng)發(fā)生后需終止IUD 使用才可治愈,預(yù)后好,多數(shù)癥狀在取出IUD 后一段時(shí)間內(nèi)即可消失。臨床上如遇到女性患者存在疑難或久治不愈的過敏癥狀,需詳細(xì)詢問避孕史,不排除IUD 所致過敏可能。目前臨床上并未對(duì)放置IUD是否銅過敏進(jìn)行常規(guī)檢測(cè),僅少數(shù)患者取器前行銅過敏試驗(yàn)并明確為銅過敏,建議有條件的機(jī)構(gòu)可對(duì)患者行過敏試驗(yàn),明確診斷后有針對(duì)性地避免過敏原接觸[61]。臨床醫(yī)生在使用IUD 時(shí)一定要仔細(xì)詢問過敏史,尤其是初次使用者,置器前需備好搶救藥品,掌握處理過敏性休克的技術(shù)。

    3.4 IUD的致畸或出生缺陷

    IUD致畸或致出生缺陷相關(guān)報(bào)道極少,國內(nèi)外幾乎沒有相關(guān)報(bào)道。本文納入僅一例出生缺陷,這位女性是帶器妊娠,并不是取出節(jié)育器后妊娠,孕7周內(nèi)節(jié)育器和胚胎同時(shí)存在于子宮,這期間節(jié)育器是異物,理論上會(huì)對(duì)胚胎造成一定傷害,如果這位婦女取出節(jié)育器后再妊娠,會(huì)不會(huì)有不一樣的結(jié)局已無從下結(jié)論。綜上所述,節(jié)育器是否會(huì)致畸或致出生缺陷需要進(jìn)一步研究和證實(shí)。

    3.5 研究局限性

    本研究存在一定的局限性。本研究檢索的是主要節(jié)育器種類,未把所有的節(jié)育器納入,可能存在一定的發(fā)表偏倚,這可能會(huì)影響我們的結(jié)果。此外,對(duì)于個(gè)案病例報(bào)告的系統(tǒng)綜述,雖然有嚴(yán)格的納入排除和質(zhì)量評(píng)價(jià)過程,但限于研究類型,其結(jié)果也僅能為后續(xù)研究提供一定的線索。

    3.6 結(jié)論

    IUD相關(guān)的嚴(yán)重傷害主要為異位和過敏。固定式和開放式(吉妮和TCu)結(jié)構(gòu)上可能更容易發(fā)生異位的嚴(yán)重傷害事件。相關(guān)醫(yī)療單位應(yīng)該提高手術(shù)水平,術(shù)前詳細(xì)了解患者的生理及身體情況,選擇適合患者的節(jié)育器進(jìn)行放置,詢問過敏史,尤其是金屬過敏史,選擇適合患者的節(jié)育器,對(duì)放置IUD的婦女定期體檢復(fù)查,做好隨訪工作,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)診治,以避免給婦女帶來更嚴(yán)重的傷害。

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