2002～2017年大動(dòng)脈炎住院患者診療趨勢(shì)

楊麗睿，賈淑杰，池喆，周蕓，李菁

大動(dòng)脈炎是一種慢性進(jìn)行性非特異性炎癥性疾病，主要累及主動(dòng)脈及其一級(jí)分支，也可累及肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，其全層動(dòng)脈炎可引起相應(yīng)血管出現(xiàn)節(jié)段性狹窄或閉塞、動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成等病變。大動(dòng)脈炎的臨床特征因其病程和受累部位的不同而呈多樣化，預(yù)后也明顯不同。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于大動(dòng)脈炎的研究多著眼于某一時(shí)間段大動(dòng)脈炎患者整體人群的臨床特點(diǎn)及治療模式，尚缺乏關(guān)于大動(dòng)脈炎臨床特點(diǎn)和診療模式趨勢(shì)變化的研究。本研究主要評(píng)價(jià)2002～2017年間我院大動(dòng)脈炎住院患者在臨床特征和診療模式方面的變化趨勢(shì)，旨在為今后治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象通過(guò)病歷檢索獲得2002、2007、2012及2017年于北京安貞醫(yī)院住院且出院診斷為大動(dòng)脈炎的病歷139份。檢索依據(jù)為國(guó)際疾病分類臨床編碼（ICD-10編碼I77.601、I77.604、M31.401、O99.410）。集中提取病歷，收集數(shù)據(jù)，填寫病歷報(bào)告表，建立Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入，抽查10%的數(shù)據(jù)了解錄入質(zhì)量并處理存在的問(wèn)題。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法收集患者的基本資料：人口學(xué)信息（性別、年齡）、個(gè)人史（吸煙狀況）、病史（發(fā)病年齡、診斷年齡、癥狀、體征）、既往史（高血壓、糖尿病、高血脂、腦血管病、冠心病、心力衰竭病史及其他相關(guān)疾病史）、體征（體重、身高、血壓、心率）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血沉、C反應(yīng)蛋白）、治療（激素、降壓藥、降脂藥、抗血小板藥等）。

1.3 變量定義依據(jù)1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)診斷大動(dòng)脈炎[1]，分型依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。大動(dòng)脈炎的活動(dòng)性依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SAS軟件（9.4版）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q1，Q3）表示，多組間比較采用方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。對(duì)患者的臨床特征、輔助檢查、受累血管特點(diǎn)和治療方式等進(jìn)行趨勢(shì)分析時(shí)，采用Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)分析隨時(shí)間變化的趨勢(shì)。所有P值均為雙側(cè)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2002～2017年間患者臨床特征的變化（表1）139例患者中，女性占比無(wú)明顯變化（P=0.41），中位發(fā)病年齡及中位延診時(shí)間亦無(wú)明顯變化（P=0.35，P=0.31）。心血管危險(xiǎn)因素中，血脂異常和吸煙的比例無(wú)明顯改變（P=0.06；P=0.54）。首診原因里因高血壓就診的比例無(wú)明顯變化（P=0.06），但合并癥中高血壓比例逐漸上升（P=0.0042），由2002年的62.5%升至2017年的87.5%，其中腎血管性高血壓比例明顯（2002年33.3%，2007年54.5%，2012年34.5%，2017年67.2%，P=0.0042），且呈逐漸上升趨勢(shì)（P=0.0116），冠心病及心衰的比例無(wú)明顯差異（P=0.46；P=0.30）。臨床癥狀上間歇性肢體運(yùn)動(dòng)乏力有明顯差異（P=0.04），大動(dòng)脈炎活動(dòng)性無(wú)明顯差異（P=0.07）。

表1 2002～2017年大動(dòng)脈炎患者臨床特征（n，%；M，Q1，Q3；±s）

表1 2002～2017年大動(dòng)脈炎患者臨床特征（n，%；M，Q1，Q3；±s）

項(xiàng)目 2002年 2007年 2012年 2017年 χ2值 P值女性 19（79.2） 14（63.6） 21（72.4） 50（78.1） 2.892 0.4086發(fā)病年齡（歲） 25.0（19.0，30.4） 28.3（18.3，36.8） 26.5（20.0，36.6） 24.0（19.0，41.0） - 0.3452延診時(shí)間（月） 15.2（3.0，47.9） 26.8（9.0，72.6） 36.0（9.0，96.5） 12.0（3.0，70.0） - 0.3135高血壓 15（62.50） 13（59.1） 18（62.1） 56（87.5） 12.1443 0.0069腎血管性高血壓 8（33.3） 12（54.5） 10（34.5） 43（67.2） 13.2078 0.0042難治性高血壓 6（25.0） 7（31.8） 11（37.9） 28（43.8） 3.8443 0.2788冠心病 5（20.8） 4（18.2） 7（24.1） 9（14.1） 2.5691 0.4629糖尿病 2（8.3） 0 1（3.4） 1（1.6） - 0.3599慢性心功能不全 6（25.0） 4（18.2） 6（20.7） 22（34.4） 3.684 0.2977高脂血癥 0 1（4.5） 2（6.9） 6（9.4） - 0.0619吸煙 2（8.33） 3（13.6） 5（17.2） 8（12.5） - 0.5365首診原因?yàn)楦哐獕?7（29.2） 8（36.4） 10（34.5） 34（53.1） 7.4716 0.0583發(fā)熱 4（16.7） 2（9.1） 4（13.8） 1（1.6） - 0.0002頭暈 9（37.5） 6（27.3） 10（34.5） 23（35.9） 2.5099 0.4735黑朦 2（8.3） 0 2（6.9） 4（6.3） - 0.0051暈厥 1（4.2） 2（9.1） 4（13.8） 2（3.1） - 0.2215視物不清或失明 3（12.5） 1（4.6） 2（6.9） 2（3.1） - 0.4336無(wú)脈 7（29.2） 5（22.7） 7（24.1） 4（6.3） - 0.0373雙上肢血壓不對(duì)稱 9（37.5） 9（40.9） 12（41.4） 17（26.6） 3.7823 0.286間歇性肢體運(yùn)動(dòng)障礙 10（41.7） 5（22.7） 9（31.0） 11（17.2） 8.1285 0.0434胸悶 9（37.5） 5（22.7） 11（37.9） 18（28.1） 3.697 0.2961血管雜音 19（79.2） 16（72.7） 12（41.4） 36（56.3） 11.3348 0.0100血沉（mm/第1 h末） 25.5（10.0，44.0） 14.0（4.0，44.0） 9.0（5.0，18.0） 9.5（5.5，32.0） - 0.2109 C反應(yīng)蛋白（mg/dl） 42.7（42.4，62.4） 5.7（1.2，18.0） 3.6（1.7，6.5） 4.5（2.1，9.9） - 0.1305疾病活動(dòng)期 7（29.2） 8（36.4） 5（17.2） 27（42.2） 7.2234 0.0651

2.2 2002～2017年間患者病變特征的變化（表2）病變性質(zhì)上狹窄-閉塞型病變及混合型病變（狹窄-擴(kuò)張型病變）有明顯差異。病變分型上，混合型和肺動(dòng)脈型無(wú)明顯差異，頭臂動(dòng)脈型和胸腹主動(dòng)脈型有明顯差異，且胸腹主動(dòng)脈型呈明顯上升的趨勢(shì)。受累部位方面，升主動(dòng)脈、胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈和右腎動(dòng)脈有明顯差異。

表2 2002～2017年大動(dòng)脈炎患者病變特征（n，%）

2.3 2002～2017年間患者治療措施的變化（表3）激素、降壓藥、降脂藥應(yīng)用均有明顯差異，且激素、降壓藥和降脂藥的用藥率呈逐漸上升趨勢(shì)，激素使用率從29.2%升至82.8%，降脂藥用藥率從4.2%升至26.6%，降壓藥用藥率從66.7%升至85.9%。

表3 2002～2017年大動(dòng)脈炎患者治療措施（n，%）

3 討論

本研究揭示了2002～2017年間單中心大動(dòng)脈炎患者的臨床特征、累及血管及治療措施的變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈炎患者高血壓患病率逐漸上升，胸降主動(dòng)脈受累下降而腹主動(dòng)脈及其分支受累明顯增多，激素、降壓藥和降脂藥的應(yīng)用迅速增長(zhǎng)。大動(dòng)脈炎是繼發(fā)性高血壓的重要因素之一，既往研究發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈炎中約33%～83%的患者合并高血壓。高血壓是大動(dòng)脈炎的常見(jiàn)癥狀和并發(fā)癥，常為其首發(fā)臨床表現(xiàn)，約60%的大動(dòng)脈炎患者以高血壓為首要就診原因[3-10]。本研究發(fā)現(xiàn)2002～2017年大動(dòng)脈炎患者合并高血壓的比例呈明顯上升趨勢(shì)，降壓藥用藥率亦逐年上升，以高血壓為首要就診原因的人數(shù)無(wú)明顯改變，說(shuō)明高血壓仍是且一直是大動(dòng)脈炎的重要合并癥。大動(dòng)脈炎引起高血壓的原因包括：腎動(dòng)脈狹窄，胸降主動(dòng)脈狹窄，腎動(dòng)脈開口水平以上的腹主動(dòng)脈受累和重度主動(dòng)脈瓣返流等。本研究發(fā)現(xiàn)雖然胸降主動(dòng)脈的受累呈下降趨勢(shì)，但腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈受累顯著增多，可能部分解釋了大動(dòng)脈炎患者合并高血壓增多的原因。

目前普遍認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是大動(dòng)脈炎的一線治療藥物。長(zhǎng)期足量激素治療可顯著改善大動(dòng)脈炎患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)10余年間大動(dòng)脈炎患者激素的應(yīng)用率顯著上升，可能主要?dú)w因于臨床醫(yī)生對(duì)激素治療大動(dòng)脈炎的療效的肯定。但應(yīng)認(rèn)識(shí)到雖然激素治療取得了一定進(jìn)展，激素應(yīng)用率仍處于偏低狀態(tài)。對(duì)于無(wú)激素抵抗、對(duì)激素過(guò)敏或激素治療無(wú)效的大動(dòng)脈炎患者，均應(yīng)給予激素治療。長(zhǎng)期使用激素可能引起或加重高血壓，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓水平，且對(duì)于合并惡性高血壓的患者需予激素長(zhǎng)期治療時(shí)更應(yīng)警惕。

大動(dòng)脈炎可引起早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，本研究發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈炎患者調(diào)脂藥給藥率顯著上升[15]。他汀的應(yīng)用可能影響大動(dòng)脈炎的預(yù)后。Kwon等研究納入了74例大動(dòng)脈炎患者，其中40例予以他汀治療，34例未予他汀治療，共36例于大動(dòng)脈炎緩解后復(fù)發(fā)。多元Cox邏輯回歸分析模型發(fā)現(xiàn)與未予他汀治療相比，他汀治療組發(fā)生大動(dòng)脈炎緩解后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比降低（OR=0.260，95%CI：0.120～0.563，P=0.001）；逆概率加權(quán)校正后的分析表明他汀與較低的再發(fā)率相關(guān)（OR=0.153，95%CI：0.038～0.616，P=0.008）[16]。為改善遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)于大動(dòng)脈炎患者應(yīng)予以調(diào)脂治療。

本研究揭示了十余年間大動(dòng)脈炎的臨床特征、受累血管及治療措施的變化趨勢(shì)，尚存在一定局限性：本研究為單中心研究，研究樣本僅來(lái)源于1家醫(yī)院，不能完全代表此期間大動(dòng)脈炎整體人群的診療趨勢(shì)；研究數(shù)據(jù)來(lái)源于病歷資料，病歷的完整性及不同年份對(duì)疾病的定義可能存在差異。

綜上所述，我院10余年間大動(dòng)脈炎患者的臨床特征、受累血管部位和治療措施發(fā)生了變化，未來(lái)需開展大規(guī)模的多中心研究揭示大動(dòng)脈炎整體人群的診療特點(diǎn)，提高疾病診療質(zhì)量，改善患者預(yù)后。