太極拳運動療法改善心肌梗死患者心功能的Meta分析

王晗，李文姣，翟靜波，程侶，李艷，金昌德

心肌梗死（心梗，MI）是死亡率最高的心血管疾病[1,2]，主要是因為冠狀動脈狹窄、堵塞引起患者心肌急性或持續(xù)性缺血缺氧，最終造成的心肌壞死[3,4]。我國目前約有250萬心?；颊撸A計在15年內(nèi)還將增加750萬[5]，近年來MI的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[6,7]。雖然早期再灌注治療可以改善患者的臨床結(jié)局與生存率，降低死亡率，促進近期預后，但患者的遠期預后，包括有效改善危險因素、提高生活質(zhì)量、降低急性心臟事件再發(fā)生率，都依賴于以運動鍛煉為基礎的心臟康復（CR）。早期CR通過正確有效的鍛煉不僅可以改善患者心功能，提高生活質(zhì)量和預后水平[8-10]，還能降低MI的死亡率[11,12]，對患者康復有積極的作用[11,12]。

近幾十年來，太極拳作為一種替代運動的CR形式，已在西方國家流行。太極拳起源于中國古代，主要分為陳、楊、吳、武、孫等五大流派，又有24式、36式、108式等多種套路，是一種強度適中的防御性武術(shù)[18]，同時結(jié)合冥想和呼吸控制，具有保健，娛樂，方便和經(jīng)濟的特點[17,19,20]。太極拳可改善心?；颊叩男募∑胶饽芰?，幫助恢復有氧耐力[21,22]。然而由于缺乏統(tǒng)一及出于安全因素的考慮，太極拳運動仍存在爭議[23]。目前國內(nèi)尚無太極拳運動改善心?；颊咝墓δ艿南到y(tǒng)評價，本研究旨在系統(tǒng)評價太極拳干預MI患者的研究，探討太極拳運動對MI患者心功能的改善及安全性。

1 方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究類型本研究納入太極拳對心?；颊呖祻托Ч碾S機對照試驗（RCT），不限制是否采用分配隱藏和盲法。

1.1.2 研究對象納入患者為心?；颊撸ǚ譃樘珮O拳組和對照組），其診斷參考：①《心肌梗死的第四通用定義（2018）》[24]；②中國心血管病預防指南（2017）[25]；③2018年全球心肌梗死統(tǒng)一定義[24]等。

1.1.3 干預措施太極拳組在常規(guī)治療的基礎上增加太極拳干預。太極拳干預的類型、持續(xù)時間、頻率、長度或強度沒有限制；對照組為常規(guī)治療，例如：常規(guī)護理或輔助日?；顒印?/p>

1.1.4 結(jié)局指標納入結(jié)局指標有：6 min步行試驗（6MWT）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）、峰值攝氧量（VO2 peak）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及生活質(zhì)量。

1.1.5 排除標準①剔除重復發(fā)表文獻；②不能進行數(shù)據(jù)提取的文獻；③非中、英文語言的文獻。

1.2 檢索策略檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane圖書館、CNKI、維普及萬方數(shù)據(jù)庫收集相關的研究。檢索時間范圍從建庫到2019年7月。中文檢索詞如下：（太極 OR 太極拳） AND （心肌梗死 OR 心梗OR急性心肌梗死 OR 下壁心肌梗死 OR 前壁心肌梗死 OR 非ST升高的心肌梗死 OR ST升高的心肌梗死 OR 急性冠脈綜合征）。英文檢索詞包括：(‘Taiji’ OR ‘Tai ji’ OR ‘Taichi’OR ‘Tai chi’ OR ‘Tai chi quan’ OR ‘Tai chi chuan’）AND (‘Myocardial Infarction’OR ‘Non-ST Elevated Myocardial Infarction’OR ‘Inferior Wall Myocardial Infarction’ OR‘Anterior Wall Myocardial Infarction’ OR ‘ST Elevation Myocardial Infarction’ OR ‘Coronary heart disease’ OR ‘Acute myocardial infarction’OR ‘Acute coronary syndrome’ OR MI OR AMI OR ACS OR STEMI OR NSTEMI)。Pubmed檢索策略見表1。根據(jù)其它數(shù)據(jù)庫的特點及時調(diào)整檢索策略。同時，查閱合格研究的參考文獻、中國臨床試驗注冊中心、ClinicalTrials.gov等獲取可能的合格文獻。

表1 Pubmed檢索策略

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取根據(jù)《Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊》[26]進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取。研究者將檢索獲取的文獻導入Endnote軟件，去掉重復文獻之后，通過閱讀題目和摘要刪除不符合納入標準的文獻。最后通過閱讀全文，進一步篩選潛在的合格文獻。在獲取合格文獻之后，由2名研究者按照事先制定的標準化數(shù)據(jù)提取表從納入文獻中提取資料并交叉核對。如有分歧則通過討論解決或交由第三方裁決。資料提取內(nèi)容：研究對象（性別，年齡）、國家、樣本量、干預特征（干預類型、干預時長、干預頻率和干預持續(xù)時間）、對照措施、結(jié)局指標（6MWT、NTproBNP、LVEF、HR、VO2 peak、HR、SBP、DBP及生活質(zhì)量）。提取了相關結(jié)果的均值和標準差。提取數(shù)據(jù)的任何差異均通過協(xié)商解決。

1.4 納入研究的偏倚風險評價采用Cochrane偏倚風險評價工具進行文獻質(zhì)量評估[27]，評估項目如下：隨機分配方法、分配隱藏、患者和實施者盲法、結(jié)局評價者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚來源。每個條目評價結(jié)果為低風險、高風險和不確定中的一種。

1.5 統(tǒng)計分析采用Review Manager（RevMan）5.3.0軟件進行統(tǒng)計分析。本研究中的結(jié)局指標數(shù)據(jù)類型均為計量資料，若各個研究采用相同的工具測量同一結(jié)局指標，則計算均數(shù)差（MD）和95%可信區(qū)間（CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗進行分析，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。I2統(tǒng)計量為25%～50%的研究被認為具有低異質(zhì)性，I2統(tǒng)計量為50%～75%的研究被認為具有中等異質(zhì)性，而I2統(tǒng)計量＞0.75%的研究被認為具有較高的異質(zhì)性[28]。若P＞0.1且I＜50%則認為各研究間無異質(zhì)性, 采用固定效應模型進行分析。若P＜0.1或I2≥50%，采用隨機效應模型[29]。對有明顯臨床異質(zhì)性的研究進行敏感性分析或只做描述性分析。

1.6 報告標準本研究遵循系統(tǒng)評價和Meta分析的首選報告項目聲明（PRISMA）[30]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索文獻檢索結(jié)果初檢共獲得246篇潛在合格文獻。根據(jù)納入排除標準，通過閱讀標題和摘要，剔除了82個重復文獻和152個不相關研究。在閱讀全文后排除了5篇文章，最后納入7個RCT[31-37]，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 ISO致大鼠心肌纖維化模型的病理變化（200×）

2.2 研究的基本特征納入研究的基本特征見表2。1996～2018年，共發(fā)表了5篇中文、2篇英文文獻，包括591例患者。太極拳組、對照組樣本量為30～66。研究對象因研究而異，包括MI患者（61例）、急性心肌梗死（AMI）患者（330例）、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的AMI（80例）和STEMI患者（120例）。6項研究[31-34,36,37]單獨使用了太極拳干預，1項研究結(jié)合慢跑。干預的頻率分別為每周2次、3次、5次，持續(xù)時間8～56周不等。對照組均為常規(guī)治療。

2.3 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果納入文獻的偏倚風險評價結(jié)果見表3。在7個納入的研究中，一項研究[34]采用了隨機法，一項研究[32]的分組采用隨機數(shù)字表，還有一項研究[33]采用SPSS軟件進行隨機分組。其他文獻未詳細說明隨機方法，由于信息不足，與分配隱藏、盲法、發(fā)表偏倚、選擇性報告相關的偏差尚不清楚。

怠速是指速度v(t)=0且加速度as(t)=0的車輛工況，即車輛已經(jīng)完全停止，無加速的傾向的時間段為怠速狀態(tài). 車輛在怠速工況時，需要保持燃油燃燒來維持發(fā)動機轉(zhuǎn)動. 根據(jù)國際上節(jié)能技巧總結(jié)，t>60 s的長時怠速，對油耗影響較大，出現(xiàn)此類情況即統(tǒng)計為一次長時怠速事件. 連續(xù)出現(xiàn)的長時怠速事件合并作為一次事件.

表2 納入研究的基本特征

表3 納入研究的風險評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 LVEF共納入3個研究[31,32,36]，包括325例患者。鑒于不同的太極拳干預類型會影響患者LVEF的改善水平，所以本研究根據(jù)太極拳的類型（42式太極拳、太極云手操）進行了亞組分析。在進行亞組分析后，觀察到研究間的顯著異質(zhì)性。進行了隨機效應模型（圖2），亞組分析的結(jié)果表明，不同的太極拳干預類型是可能的異質(zhì)性來源。

2.4.1.142式太極拳干預的LVEF水平納入2項研究[31,36]，共245例患者。Meta分析結(jié)果顯示：TC與常規(guī)治療相比，可略微提高MI患者的LVEF水平（MD=5.91，95%CI：0.02～11.79，P=0.05）。

2.4.1.2 太極云手操干預的LVEF水平納入1項研究[32]，共80例患者。Meta分析結(jié)果顯示：TC與LVEF的顯著提高有關，其差異有統(tǒng)計學意義（MD=9.50，95%CI：6.67～12.33，P＜0.05）。

2.4.2 6MWT共納入3個研究[31,32,36]，包括325例患者，隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，太極拳組患者的6MWT距離略有改善（MD=1.31，95%CI：1.55～182.88，P=0.05）（圖3）。

圖2 太極拳組與對照組LVEF水平比較的Meta分析

圖3 太極拳組與對照組6MWT水平比較的Meta分析

2.4.3 NT-proBNP共納入了3個研究[31,34,35]，包括233例患者。隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示：太極拳鍛煉與患者的NT-proBNP水平降低無關，其差異無統(tǒng)計學意義（MD=-380.84，95%CI：-815.38～53.71，P＞0.05）（圖4）。

圖4 太極拳組與對照組NT-proBNP水平比較的Meta分析

2.4.5 生活質(zhì)量共納入3個研究[31,32,36]，包括252例患者。鑒于不同的生活質(zhì)量測量工具計分方式不同，所以本研究根據(jù)不同的測量工具（SF-36與MLHF）分別進行了Meta分析。固定效應模型結(jié)果見圖5～6。

2.4.5.1 SF-36共納入2個研究[34,35]，包括120例患者。固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示：太極拳鍛煉有助于改善患者生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學意義（MD=23.88，95%CI：16.49～31.27，P＜0.05）（圖5）。

圖5 采用SF-12測量的太極拳組與對照組生活質(zhì)量水平比較的Meta分析

2.4.5.2 MLHF納入1個研究[36]，包括132例患者。研究結(jié)果表明太極拳鍛煉有助于改善患者生活質(zhì)量（MD=-12.88，95%CI：-17.51～-8.09，P＜0.05）（圖6）。

圖6 采用MLHF測量的太極拳組與對照組生活質(zhì)量水平比較的Meta分析

2.5 安全性分析只有1項研究[33]報告了太極拳對患者干預的不良反應，在干預結(jié)束時并未發(fā)生不良事件。

3 討論

心肌細胞長期、反復缺血缺氧會引起大量心肌細胞壞死，加重MI患者剩余心肌細胞的負擔，降低心排血量、心室重塑以及心肌肥大，導致患者反復發(fā)作和住院[38]，嚴重時可導致患者發(fā)生心力衰竭和死亡[39-41]。因此，預防和重建阻塞動脈是治療心肌梗塞的關鍵[42-44]，患者進行心臟康復的時期越早獲益越大[45]。太極拳是一種經(jīng)濟、簡便、可以居家鍛煉的CR形式。本研究系統(tǒng)地評價太極拳對患者心功能的影響，研究結(jié)果顯示盡管影響較小，但太極拳改善患者心功能的效果優(yōu)于常規(guī)治療。

通過對反映心肌梗死患者心功能的結(jié)局指標（LVEF、VO2 Peak、6MWT）進行分析得出，太極拳運動可提高患者心肌收縮力和有氧工作能力，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，最終達到增強心功能，提高活動耐量的目的。同時患者的心功能與其生活質(zhì)量密切相關，與傳統(tǒng)運動鍛煉相比，太極提倡動作輕柔、節(jié)奏穩(wěn)定，有助于患者放松，心臟血液供應充足。通過有節(jié)律的呼吸控制，改善缺氧，從而減輕癥狀，達到提高生活質(zhì)量的目的。本研究結(jié)果表明太極是安全的，研究中沒有患者脫落或引發(fā)嚴重并發(fā)癥的案例，依從性較好。同時太極還具有安全性、便捷性等特點，因此推薦作為心肌梗死患者CR的輔助療法。但由于各個研究中太極干預方案不同，研究間的異質(zhì)性及樣本量較小的原因，尚不能得出確切的結(jié)論，需借助設計更加嚴謹?shù)拇髽颖倦S機對照試驗來支撐這一結(jié)論。

Meta分析中單個結(jié)局指標進入Meta分析文獻數(shù)量較少，且不清楚文獻是否存在發(fā)表偏倚，不排除存在發(fā)表偏倚的可能。同時我們的分析僅基于7個RCT且樣本量較小。相比大樣本試驗，小樣本試驗易高估治療效果。其次，我們的分析顯示出較大的異質(zhì)性，由于不同研究的納入標準不同，導致研究間的異質(zhì)性較高。不同的治療方案、參與者（包括年齡、性別、心功能等級）、TC方案（包括TC持續(xù)時間、TC類型、運動時間和頻率）、對照組（如不同的干預形式）、研究設計和質(zhì)量（如致盲）等因素的不同可能會影響結(jié)果。

盡管本研究存在一定局限性，但結(jié)果是值得參考借鑒的。太極拳可改善心肌梗死患者的心功能、生活質(zhì)量，作為一種CR形式提高患者后期的康復效果。建議未來開展的研究對不同心功能分級的MI患者分別進行比較，設計更加歸規(guī)范化、可操作性高的干預方案以便為患者提供更加具體明確的運動推薦。綜上所述，當前證據(jù)表明太極拳在改善心功能、生活質(zhì)量等方面對心肌梗死患者有積極作用。