運動療法聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效觀察

江山市人民醫(yī)院 浙江，江山 324100

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中、老年人常見的慢性骨關節(jié)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、僵硬，且隨病情進展最終出現(xiàn)關節(jié)變形和功能障礙，導致生活不能自理，嚴重影響患者的日常生活。據(jù)調(diào)查顯示，在所有老年致殘疾病中，KOA僅次于心血管疾病，處于第2位[1]，消耗了大量的家庭和社會資源。目前對于KOA的治療大多采用緩解癥狀、改善關節(jié)功能、保護軟骨等藥物，如氨基葡萄糖、消炎鎮(zhèn)痛藥物（口服及關節(jié)腔內(nèi)注射），以及終末期的手術治療如人工關節(jié)置換等，但其療效不持久，復發(fā)率高。近年來歐、美、日本等老齡化國家提出新的運動療法防治策略[2-6]，然而目前國內(nèi)對運動療法的認知度低，運動處方不一，較難實施，參加運動康復的患者比例低、依從性差，效果并不理想。為此，筆者運用簡單、有效、安全的運動療法聯(lián)合臨床常用的藥物（鹽酸氨基葡萄糖片）治療老年KOA，觀察其對膝關節(jié)功能恢復的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2018年12月在我院康復醫(yī)學科及骨科就診且符合納入標準的KOA患者100例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各50例。兩組患者的性別、年齡、平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、分級等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準 （1）符合《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》[7]中KOA的診斷標準；（2）性別不限，年齡≥60歲；（3）分級符合膝關節(jié)Kellgren Lawrence分級標準[8]Ⅱ～Ⅲ級；（4）近1周未接受未服用其他相關藥物或采用其它相關治療方法；（5）自愿接受治療，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 排除標準 （1）合并有類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等風濕性疾病者；（2）合并膝關節(jié)結核、腫瘤、化膿、關節(jié)內(nèi)骨折和代謝性骨病者；（3）合并心腦血管、肝腎功能和造血系統(tǒng)嚴重疾病及精神病者；（4）拒絕填寫知情同意書及治療不能合作者；（5）對治療藥物過敏者。

1.4 脫落與剔除標準 （1）依從性差，不能按時接受治療，或同時接受其他治療者；（2）失訪或因資料不全等原因影響療效評定者；（3）發(fā)生嚴重不良反應，不能繼續(xù)接受治療者。

1.5 治療方法 試驗組給予運動療法+鹽酸氨基葡萄糖片治療，對照組僅給予鹽酸氨基葡萄糖片治療。

1.5.1 運動療法 以下肢直腿抬高（straight leg raising，SLR）訓練、外展訓練、內(nèi)收訓練等3種等長收縮訓練為主，輔以膝關節(jié)屈伸等關節(jié)活動度（range of motion，ROM）訓練[4]。具體方法如下：（1）SLR訓練：仰臥，膝關節(jié)伸展位，對側膝關節(jié)屈曲90°，直腿抬高患側至10cm左右高度，在空中保持5s后落下，訓練時在患側踝部放一個2.0kg左右的沙包負荷 （根據(jù)每位患者所能承受的重量來選擇不同的沙包負荷）。（2）外展訓練：側臥，健側在下，患側膝關節(jié)伸展位，做患側髖關節(jié)外展運動至高度10cm左右，在空中保持5s然后放下，訓練時患側踝部的沙包負荷同上。（3）內(nèi)收訓練：坐位，膝關節(jié)屈曲60°，兩大腿間放一個排球，用力夾皮球并保持5s，然后放松。（4）ROM訓練：雙手抓住欄桿或扶手等支持物，在疼痛可忍受范圍內(nèi)加載身體部分重量，下蹲至最大屈膝狀態(tài)，保持5s，然后在同上狀態(tài)支撐下起立，伸膝至最大狀態(tài)并保持5s。以上4項動作，每次20遍，每天早、晚各1次，4～5d/周，醫(yī)生定期對每位患者進行檢查和動作指導，以上療程共8周。

1.5.2 藥物 鹽酸氨基葡萄糖片（江蘇正大天晴制藥有限公司出品，0.75g/片×12片），2次/d，1片/次，飯后口服，療程共8周。

1.6 臨床療效及評價標準 兩組患者均于治療前、治療8周后由專人進行評價，以西安大略麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC）[9]、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）作為評價指標。

1.6.1 WOMAC 采用WOMAC評分對膝關節(jié)炎的嚴重程度及其治療效果進行評估。此評分從疼痛、僵硬和關節(jié)功能3個方面來評價膝關節(jié)功能，其中疼痛的部分包括5個條目、僵硬的部分包括2個條目、關節(jié)功能的部分有17個條目。每個條目評分標準：0分表示沒有困難，1分表示輕微，2分表示中等，3分表示非常，4分表示極端?？偡譃樗袟l目分數(shù)之和，分數(shù)越高越嚴重。

1.6.2 VAS 采用VAS對疼痛程度進行評估。使用標有10cm刻度的標尺，其最小刻度為mm，兩端分別為0分和10分，0分表示無痛，10分代表至今為止出現(xiàn)過的最劇烈的疼痛。評估時將有刻度的一面背向患者，讓患者在標尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，根據(jù)標尺示數(shù)讀出其VAS分數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗開始時納入研究計劃的患者共100例，其中試驗組50例，對照組50例；由于部分患者中途退出或治療期間實施了其他治療措施等原因，最終資料齊全進入統(tǒng)計分析的患者共93例，其中試驗組47例，對照組46例，共脫落7例（脫落率為7%）。

2.1 兩組患者治療前后WOMAC比較 治療前兩組患者WOMAC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示，兩組患者治療后評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較顯示，治療后試驗組總分較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。說明試驗組在改善膝關節(jié)功能上優(yōu)于對照組。

2.2 兩組患者治療前后VAS比較 治療前兩組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示，兩組患者治療后評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較顯示，治療后試驗組和對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。說明兩組治療對膝關節(jié)疼痛的改善程度相當。

3 討論

KOA是中老年人的常見病、慢性病，我國制定的《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》[7]將KOA的治療方法歸納為3個方面：非藥物治療、藥物治療和手術治療。臨床常用的藥物有非甾體類抗炎藥物、鎮(zhèn)痛藥物、關節(jié)腔注射藥物（如糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉等）、緩解OA癥狀的慢作用藥物（如氨基葡萄糖）、抗焦慮藥物、中成藥等。有研究表明中藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩KOA的疾病進展，改善關節(jié)功能，但對于其作用機制和長期療效尚需高級別的研究證據(jù)[10-11]。目前臨床常用的氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，是蛋白多糖合成的前體物質(zhì)，可以刺激軟骨細胞產(chǎn)生有正常多聚體結構的蛋白多糖，提高軟骨細胞的修復能力，抑制損傷軟骨的酶，促進軟骨基質(zhì)的修復和重建，從而延緩骨關節(jié)疼痛的病理過程和疾病的進展，改善關節(jié)活動，緩解疼痛[12]，但是療效不持久，長期服用存在一定的副作用。人工關節(jié)技術已趨于成熟，但僅適用于有條件的醫(yī)院，而且只適用于有經(jīng)濟承受能力的患者，手術后遺癥較多，術后也需要經(jīng)過康復訓練才能獲得滿意的功能恢復。非藥物治療包括物理因子治療、運動療法等，然而從患者日常生活活動和生活質(zhì)量的改善來看，與被動的治療方法如物理因子療法相比，運動療法無疑更為有效[13]。

表2 兩組患者治療前后WOMAC、VAS比較（分）

KOA的確切發(fā)病機制尚無定論，目前流行病學研究認為是多因素致病，如年齡、性別、種族、遺傳因素、職業(yè)、損傷、骨密度及骨量、肥胖、神經(jīng)肌肉控制失調(diào)、營養(yǎng)缺乏、代謝和免疫等[1]。近年提出三種發(fā)病機制的學說：骨內(nèi)靜脈淤滯及骨內(nèi)高壓學說、關節(jié)內(nèi)部力平衡失調(diào)學說、軟骨細胞凋亡學說[14-15]。其中生物力學因素異常是造成KOA發(fā)生的重要危險因素。股四頭肌對穩(wěn)定膝關節(jié)和保護關節(jié)表面免受過度的負荷具有重要作用，研究表明，股四頭肌肌力減退是KOA發(fā)生的危險因素之一，可使關節(jié)間隙進一步狹窄，從而加重KOA病情[6]。Conroy等[16]研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌橫截面積減小與KOA進展有一定相關性。這些研究均提示，股四頭肌肌力減弱在KOA進展過程中起著重要作用。因此，本套運動處方通過主動運動以股四頭肌為主的膝關節(jié)周圍肌群，提高關節(jié)活動度，從而起到增強肌力和關節(jié)活動度，穩(wěn)定關節(jié)的作用，適用于所有能配合運動的KOA患者。

祖國醫(yī)學認為KOA屬“痹證”范疇，與氣候關系密切，老年人膝關節(jié)怕風寒潮濕，易受急慢性損傷和風寒濕邪的侵襲，治療上應重視“治未病”?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》所謂：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”“治未病”理論包含三層含義：“未病先防”“早期治療”“已病防變”。防重于治，本研究中的運動療法意在已病防變，有助于鞏固療效。結果顯示，運動療法聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片或單純鹽酸氨基葡萄糖片口服治療這兩種方法均可改善KOA患者的膝關節(jié)疼痛、關節(jié)功能及生活質(zhì)量，但是在關節(jié)功能方面運動療法聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖片治療效果更好，且簡單易行，值得臨床推廣應用。同時期望將來運動療法能在健康人群中普及，達到未病先防的目的。