溫州地區(qū)新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)分期分型診治與實踐

徐小小 朱文宗 葉人 劉剛 歐陽欽 朱小區(qū) 陳捷 楊軍 姚憬 朱雪瓊 張美稀 鄭逢民程志文 張振雷0 袁拯忠 蔡慎初 程錦國

1.溫州市中醫(yī)院 浙江，溫州 325400 2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院4.溫州市中心醫(yī)院 5.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 6.溫州市人民醫(yī)院 7.平陽縣中醫(yī)院 8.瑞安市中醫(yī)院9.永嘉縣中醫(yī)院 10.樂清市中醫(yī)院 11.溫州醫(yī)科大學(xué)

自2019年12月起，以武漢為中心出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）快速席卷全國各省、市、自治區(qū)，甚至境外多個國家都有病例報道。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站的信息，截止到2020年2月23日22時，全國（含港澳臺）累計確診77 048例，死亡2 445例；溫州地區(qū)累計確診504例，死亡1例。

2020年1月22日國家衛(wèi)健委、國家中管局印發(fā)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[1]，公布了新冠肺炎的中醫(yī)治療方案。2月4日，國家衛(wèi)健委和國家中管局發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]。2020年2月6日，溫州市中醫(yī)專家組根據(jù)以上方案，結(jié)合溫州市疫情的具體情況，在程錦國主任帶領(lǐng)下制定了《溫州市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案（第一版修訂版）》，并迅速用于指導(dǎo)臨床治療。同時溫州市中醫(yī)專家組多次到疫情定點醫(yī)院進行會診，參與診治工作，該方案目前在臨床上實施順利，療效肯定，現(xiàn)予以介紹，以期為中醫(yī)藥治療新冠肺炎提供借鑒。

1 新冠肺炎的病因病機

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”“濕疫”等范疇。荊楚大地，九省通衢，常年雨量豐沛，日照充足，雨熱同季，冬冷夏熱，四季分明。據(jù)統(tǒng)計，2019年全國平均氣溫比常年偏高，降水量較常年同期偏多2.5%[3]，湖北武漢地區(qū)濕度和溫度也較往年同期升高。當時正值冬季臘月，而2019年12月以來陰霾冷雨纏綿不斷，地域更顯潮濕，本該寒邪當令而未至，氣溫應(yīng)寒而反暖，不時之氣流連持續(xù)。天暖地濕，濕熱氤氳，易產(chǎn)生疫癘之邪的“濕性濁毒”；又適逢新春之際，交通便利，使疫情擴散更快，范圍更廣，全國各地出現(xiàn)輸入性感染疫情，同時也表現(xiàn)出較為明顯的地域特點。溫州地處我國東南沿海亞熱帶地區(qū)，氣候溫暖而濕潤，四季溫差小，且飲食多偏好海鮮發(fā)物等易化濕生火之品，人群體質(zhì)以濕熱體質(zhì)為主；同時因長期大量的高強度勞動、較大的生活工作壓力、飲食不規(guī)律、生活習(xí)慣不規(guī)律等因素，導(dǎo)致虛性體質(zhì)多見；溫州地區(qū)多濕熱，濕為陰邪，最易阻滯氣機，陰勝則陽病，故濕邪入侵可損傷人體陽氣，“濕勝則陽微[4]”，因而人群中陽虛質(zhì)亦不少見。專家組認為，疫癘邪氣由口鼻而入，內(nèi)舍半表半里，邪伏膜原，進而形成毒邪，毒損五臟六腑。本病病位主要在肺，涉及胃腸；病因為寒、熱、濕、毒邪相摶；病機可分為輕證者疫毒侵肺、肺氣郁閉，普通證者痰熱內(nèi)蘊、熱毒傷津，甚者氣血兩燔、熱極動血，危重證者內(nèi)閉外脫，或痰熱內(nèi)閉，或氣陰兩脫，恢復(fù)期多為肺脾虛弱之候。

2 新冠肺炎的分期分型及治則方藥

結(jié)合溫州地區(qū)新冠肺炎的臨床表現(xiàn)及基本病機，專家組將其分為4期：初期、中期、危重癥期、恢復(fù)期。

2.1 初期 臨床癥狀輕微，發(fā)熱或未發(fā)熱，或有輕度惡寒，輕度乏力，咽干咽痛，輕咳少痰，無汗，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌淡紅，苔薄舌膩，脈濡。計算機斷層掃描（computer tomography，CT）提示散在的毛玻璃樣變或陰性。證屬濕郁肺脾證?？紤]到患者病在脾胃及肺衛(wèi)，治宜清熱解毒宣肺、化濕理氣和中，選用藿香正氣散加減（協(xié)定1號方）。組方：藿香15g，蘇梗10g，姜半夏12g，陳皮12g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，厚樸15g，大腹皮20g，桔梗6g，銀花15g，連翹15g，大青葉30g，板藍根30g，草果9g，甘草5g。在臨床治療期初期，與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]相比較而言，藿香正氣散加減方明確增加了清熱解毒、抗病毒中藥的比重，其一在于溫州地域特點造就溫州人群易從濕化、從熱化表現(xiàn)，其二考慮到如板藍根、大青葉、金銀花、連翹、魚腥草等中藥具有直接抗病毒或抑制病毒增殖的作用[5]，從而達到辨證與辨病相結(jié)合的效果。

2.2 中期 濕毒疫邪入里，困脾閉肺，濕性粘滯，阻遏氣機，濕毒蘊而化熱，甚者入氣入血，危急生命，可分為疫毒閉肺證和氣血兩燔證。

2.2.1 疫毒閉肺證 表現(xiàn)為身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，或痰中夾血，腹脹便秘，胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。CT提示多發(fā)或大片的毛玻璃樣高密度影?？紤]外感濕邪，入里阻遏氣機升降，蘊而化熱，肺失宣降，治以清熱化痰、寬胸理氣平喘，選用麻杏石甘湯合小陷胸湯和葦莖湯加減（協(xié)定2號方）。組方：生麻黃10g，杏仁10g，生石膏45g，蘆根30g，桃仁20g，冬瓜仁30g，全瓜蔞30g，姜半夏12g，葶藶子30g，陳皮12g，竹茹12g，菖蒲15g，莪術(shù)10g，甘草5g。在浙江省《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治推薦方案（試行第四版）》中，針對肺炎普通型（疫毒郁肺），亦采用麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減[6]，然本方合用小陷胸湯，意在清熱滌痰、寬胸散結(jié)?！秱摗け嫣柌∶}證并治》：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！毙∠菪販珵橹委熖禑醿?nèi)郁之要方，新冠肺炎從發(fā)病之初的濕郁肺胃，到發(fā)病中期的疫毒閉肺，從疾病進程中可見濕邪入里化熱之征象，痰熱中阻，故用小陷胸湯清熱滌痰、通便利肺、源清流澄。

2.2.2 氣血兩燔證 表現(xiàn)為壯熱，口干口渴，煩躁不安，或神志不清，譫妄失語，斑疹透露，甚或吐血、衄血，舌絳，苔黃，脈數(shù)。CT提示多發(fā)或大片的毛玻璃樣、肺實變或纖維化表現(xiàn)?？紤]濕熱疫毒入里，波及氣血，氣分邪熱未罷，營血熱毒又盛之象，治以清熱解毒、涼血瀉火，選用清瘟敗毒散加減（協(xié)定3號方）。組方：生石膏（先煎）60g，水牛角（先煎）60g，知母30g，黃連10g，黃芩15g，炒梔子15g，制軍6g，生地15g，麥冬15g，玄參20g，赤芍30g，丹皮20g，連翹15g，竹葉15g，桔梗10g，甘草5g。從目前中醫(yī)學(xué)角度分析，此次新冠疫病符合中醫(yī)濕溫類疫病特點，表現(xiàn)為濕邪氤氳黏膩，纏綿難解，容易阻止氣機，出現(xiàn)濕郁肺脾、疫毒閉肺證，甚至氣血兩燔、內(nèi)閉外脫等癥候。各地區(qū)《方案》中，其癥候分型各有不同，但對氣血兩燔證均未單獨加以論述，如《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]將此類部分癥狀直接歸屬于重癥期，然在溫州地區(qū)的部分患者存在明顯氣血兩燔證表現(xiàn)，同時凝血功能異常，從中西醫(yī)結(jié)合的角度考慮，治宜清熱解毒、涼血瀉火[7]。

2.3 危重癥期 表現(xiàn)為呼吸困難，動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，唇甲紫暗，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根，證屬內(nèi)閉外脫，治以醒神開竅、益氣固脫，選用參附湯或生脈散加減。組方：（1）參附湯加減：人參15g，黑順片10g（先煎），山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸；（2）生脈散加減：人參15g，麥冬15g，五味子6g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。此階段建議采用鼻飼或灌腸的方法，少量多次給藥。同時盡早使用中西結(jié)合治療，促使患者轉(zhuǎn)危為安。

2.4 恢復(fù)期 表現(xiàn)為氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，或痞滿，或口干，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔薄白或白膩，脈細無力。此期患者正氣大傷，呈現(xiàn)疫毒夾濕、肺脾氣耗、余邪未凈之象，證屬肺脾氣虛證，治以益氣健脾、兼清余邪，選用參苓白術(shù)散合補肺湯加減（協(xié)定4號方）。組方：黨參15g，生黃芪20g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，淮山藥15g，法半夏12g，陳皮12g，桑白皮10g，砂仁6g（后下），炙甘草5g，蜜紫菀10g，焙雞內(nèi)金10g。本專家組認為患者歷經(jīng)新冠疫情之劫，耗氣傷陰，仍存余邪未凈，故在培土生金的基礎(chǔ)上加用補肺湯，以補肺益氣、止咳平喘，攻補兼施，寒熱并用，性味平和。這也不同于浙江省《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治推薦方案（試行第四版）》[6]中所采用的香砂六君丸加減，意在健脾益氣、行氣和胃，以補為主，性味偏溫。

3 新冠肺炎的預(yù)后轉(zhuǎn)歸

溫州地區(qū)新冠肺炎病情進展過程中出現(xiàn)不同的證型，亦具有比較固定的動態(tài)變化規(guī)律。初期以濕毒蘊肺證、疫毒閉肺證為主。因溫州地處東南沿海，亞熱帶季風(fēng)氣候，常年多雨，冬季氣候潮濕而不甚寒冷，人群體質(zhì)呈現(xiàn)多濕特點，當感其疫毒之邪致病力弱時，則濕毒交織于內(nèi)為濕毒蘊肺證；然當感其疫毒之邪致病力強，則直中于肺為疫毒閉肺證。濕毒蘊肺證，若患者體質(zhì)強壯正氣旺盛，及時治療后病情好轉(zhuǎn)，恢復(fù)期為肺脾氣虛證；若體質(zhì)虛弱正氣不足，或失治、誤治后，轉(zhuǎn)為疫毒閉肺證。疫毒閉肺證，疫毒之邪易化燥耗氣傷陰，肺失濡養(yǎng)，若及時治療后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為氣陰兩虛證；若疫毒致病力持續(xù)加強或失治、誤治后，出現(xiàn)疫毒內(nèi)熾、氣血兩燔、邪閉心包，轉(zhuǎn)為氣血兩燔證，或因體質(zhì)羸弱正氣大虧轉(zhuǎn)為內(nèi)閉外脫證。氣血兩燔證若能清熱瀉火，涼血解毒，進入恢復(fù)期為氣陰兩虛證。內(nèi)閉外脫證若能回陽救逆，益氣固脫，進入恢復(fù)期為肺脾氣虛證。而病情緩解之后，可有三種轉(zhuǎn)歸：多數(shù)患者為痰熱留戀肺臟不去，表現(xiàn)為咳嗽、少痰或干咳，用清金化痰湯，可兼用平肝之劑，如白蒺藜、鉤藤；部分患者熱盛傷陰（津），表現(xiàn)為干咳、口干、乏力，方用竹葉石膏湯、沙參麥門冬湯；少數(shù)患者“濕勝陽微”，表現(xiàn)為咳嗽、咳白痰、口淡、不思飲食、乏力等，可用柴芍六君子湯或參苓白術(shù)散。另外，考慮到患者均可出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變問題，常配合使用活血化瘀、清熱解毒和軟堅散結(jié)之品。

4 新冠肺炎診治舉隅

林某某，男，55歲，有與新冠肺炎患者接觸史，因“發(fā)熱5天”于2020年1月30日入院。表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、惡心嘔吐、納差，新冠病毒核酸聚合酶鏈式反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測陽性，胸部CT提示“右肺下葉發(fā)育不良伴肺不張，左肺下葉局限性肺氣腫”。診斷：新冠肺炎。入院后予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，洛匹那韋利托那韋片、阿比多爾、α-干擾素抗病毒，人免疫球蛋白靜脈滴注，哌拉西林他唑巴坦針抗感染及補液、營養(yǎng)支持等對癥治療，患者發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶氣促癥狀時輕時重。

2020年2月16日請溫州市中醫(yī)專家組會診。體溫37.5℃，無畏寒寒戰(zhàn)，無頭身痛，咳嗽，痰白黏，痰在咽喉部，大便2日未解，咳嗽喘憋，納可，神疲乏力，動則加劇，無口干口苦，睡眠可，舌紅，苔薄黃微膩。見圖1。證屬疫毒閉肺，治宜清熱化痰、通腑泄熱。處方：炙麻黃10g，杏仁10g，生石膏30g，蘆根30g，桃仁20g，冬瓜子30g，全瓜蔞30g，法半夏12g，葶藶子30g，陳皮12g，竹茹15g，石菖蒲15g，制軍9g，人參片9g，麥冬15g，五味子6g，桑白皮30g，生甘草5g，黃連5g。共3劑，水煎服，早晚服用200mL。

圖1 2月16日會診舌象Fig.1 Tongue picture of consultation on February 16

2020年2月19日二診?？滔拢阂呀?jīng)由高流量鼻導(dǎo)管吸氧改為鼻導(dǎo)管吸氧，體溫正常，神疲乏力，動則氣喘，干咳無痰，大便用開塞露后解出，偏硬，口干，欲熱飲，口不苦，睡眠可，出汗減少，舌紅少苔。見圖2。證屬氣陰兩虛、余邪未凈，治宜益氣養(yǎng)陰、兼清內(nèi)熱。處方：南沙參30g，玉竹15g，生甘草6g，桑白皮20g，天花粉15g，人參12g，五味子9g，麥冬15g，山藥20g，冬瓜仁15g，桃仁15g，薏苡仁30g，蘆根30g，浙貝15g，杏仁10g，竹茹15g，黃芩10g，金蕎麥30g，炒白術(shù)20g，茯苓20g。共3劑，水煎服，早晚服用200mL。

圖2 2月19日會診舌象Fig.2 Tongue picture of consultation on February 19

2020年2月22日三診?？滔拢后w溫正常，鼻導(dǎo)管吸氧，可以下地行走，咳嗽，干咳無痰，大便可，納可，神疲乏力緩解，口干，喜熱飲，口不苦，睡眠差，舌紅少苔。見圖3。證仍屬氣陰兩虛、余邪未凈，治宜益氣養(yǎng)陰、兼清余熱。處方：人參10g，生黃芪20g，生地15g，紫菀15g，桑白皮20g，麥冬12g，五味子9g，南沙參30g，玉竹15g，黃芩9g，梔子10g，冬瓜仁15g，桃仁15g，薏苡仁30g，陳皮9g，半夏9g，竹茹15g，茯苓20g，川貝5g，杏仁10g，生甘草5g。共3劑，水煎服，早晚服用200mL。

圖3 2月22日會診舌象Fig.3 Tongue picture of consultation on February 22

2020年2月25日患者偶有咳嗽，無痰，不劇，無需吸氧，可自由活動，夜寐好轉(zhuǎn)，二便調(diào)和，準許出院，到隔離點觀察14d后歸家。

按語：患者以“發(fā)熱、干咳、惡心嘔吐、乏力”為主要癥狀，結(jié)合流行病學(xué)史、新冠肺炎核酸檢測陽性結(jié)果及舌象等，西醫(yī)確診為新冠肺炎，中醫(yī)診斷為“疫病”?；颊呷朐汉蠼?jīng)西醫(yī)治療2周，仍反復(fù)身熱不退，咳嗽痰少，咳嗽喘憋，乏力，便秘，病情屬中期，證屬疫毒閉肺證。初診時，患者不慎感染疫毒，閉阻肺竅，肺失宣降，邪熱壅肺，肺氣上逆，見胸悶、咳嗽；肺與大腸相表里，肺熱移腸，濕熱內(nèi)盛，故見便秘；舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，乃疫毒閉肺之象。治療當以祛邪為第一要義，予麻杏石甘湯合小陷胸湯和葦莖湯加減，以清熱化痰、理氣化濕。二診時，疫毒之力漸衰，但已然傷及氣陰，內(nèi)郁濕熱仍存，故即可見神疲乏力，動則氣促，口干；內(nèi)有熱郁，且氣虛推動無力，仍見便秘，故以益氣養(yǎng)陰、兼清內(nèi)熱。三診時可見肺炎后期，余邪未凈，然而此次以虛證為主，夾有余邪，故重在補虛，佐以清熱化痰之效。

吳鞠通[8]《溫病條辨·寒疫論》云：“世多言寒疫者，究其病狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節(jié)煩疼，雖發(fā)熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類?！庇^新冠肺炎發(fā)病，受眾之廣，當為疫毒。但疫癘之邪，多具火熱特性。余師愚[9]《疫疹一得》提出：“疫既曰毒，其為火亦明矣。”加之溫州地區(qū)，濕熱盛行，濕與熱結(jié)，凝灼成痰，濕熱痰毒郁蒸之象明顯；或因寒濕漸次化熱，表現(xiàn)為濕熱疫毒內(nèi)閉之象為多。疫毒上受，首先犯肺，故多表現(xiàn)為咳嗽、胸悶等，邪正相爭，發(fā)熱多見；其次在脾，濕邪困脾，脾失健運，濕濁盛于表里，出現(xiàn)神疲乏力、便溏或便秘等癥，故在治療過程中需注意清熱化痰，并需顧護胃氣，隨證治之。

5 結(jié)語

《溫州市新冠感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案（第一版修訂版）》系結(jié)合溫州市新冠肺炎疫情的具體情況制定出的防治方案，其主要特點是對新冠肺炎進行分期分型論治，將病程分為初期、中期、危重癥期和恢復(fù)期。初期濕郁肺脾證，治宜清熱解毒宣肺、化濕理氣和中，選用藿香正氣散加減。中期分為疫毒閉肺證和氣血兩燔證：疫毒閉肺證治以清熱化痰、寬胸理氣平喘，選用麻杏石甘湯合小陷胸湯和葦莖湯加減；氣血兩燔證治以清熱解毒、涼血瀉火，選用清瘟敗毒散加減。危重癥期內(nèi)閉外脫證，治以醒神開竅、益氣固脫，選用參附湯或生脈散加減?；謴?fù)期肺脾氣虛證，治以益氣健脾、兼清余邪，選用參苓白術(shù)散合補肺湯加減。待病情緩解之后，可有三種轉(zhuǎn)歸，一者痰熱留戀肺臟不去，二者熱盛傷陰（津），三者“濕勝陽微”。另外，考慮到患者均可出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變問題，常配合使用活血化瘀、清熱解毒和軟堅散結(jié)之品。此防治方案有效地指導(dǎo)了溫州地區(qū)新冠肺炎的診治工作，對于其他地區(qū)新冠肺炎的防治工作，也具有一定的借鑒意義。