成功救治兒童膿皰型銀屑病并發(fā)金黃色葡萄球菌敗血癥1例

胡榮毅，黃萌，周小勇，段逸群

（武漢市第一醫(yī)院，武漢 430022）

兒童膿皰型銀屑病是一種少見的嚴(yán)重的皮膚疾病，發(fā)生敗血癥者更為罕見，救治極為困難，國(guó)內(nèi)極少報(bào)道。我科于2013 年3 月收治了1 例誤診為濕疹的膿皰型銀屑病發(fā)生敗血癥的患兒，該患兒病情發(fā)展迅速，病情極其危重，經(jīng)過綜合治療，患兒病情治愈出院，現(xiàn)將治療經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，10 歲，軀干、四肢起紅斑伴癢3 個(gè)月余?；純?013 年1 月中旬無明顯誘因左側(cè)腋窩出現(xiàn)雞蛋大小紅斑，瘙癢，搔抓后出現(xiàn)滲出、糜爛，結(jié)黃色薄痂，外用皮炎平治療后稍好轉(zhuǎn)，其后紅斑面積緩慢增大；2 月初患兒雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)片狀紅斑、細(xì)小脫屑，逐漸延及雙上肢、腹部、雙下肢、臀部及胸背部，伴微癢，當(dāng)?shù)仄つw病防治所診斷為“濕疹”，給予外用藥治療2 周，未控制；2 月下旬至私人診所給予地塞米松針5 mg，1 次/d，靜脈滴注，治療5 d后全身紅斑顏色變淡，鱗屑減少。3 月中旬腰腹部再次起大片狀紅斑，表面少許脫屑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“體癬”，給予特比奈芬凝膠外用，氯雷他定片口服，經(jīng)治療患兒紅斑面積繼續(xù)擴(kuò)大，胸腹部皮疹融合成片。3 月24 日始患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫：37.8 ℃，偶有咳嗽，無畏寒、咽痛，無心慌、胸悶，無腹痛、腹脹，無關(guān)節(jié)腫痛，我科門診查血液分析示：白細(xì)胞15.78×109/L，中性粒細(xì)胞68.6%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.82×109/L；患兒出生后1 個(gè)月曾患“濕疹”，否認(rèn)食物藥物過敏史。體格檢查：左下肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音；皮膚科情況：軀干、雙腋窩、雙側(cè)腹股溝可見多處成人手掌大小紅斑，部分呈環(huán)形，上覆稀薄糠狀鱗屑，胸腹部皮疹融合成片。四肢對(duì)稱分布大片地圖狀鮮紅色斑片，上可見細(xì)小圈狀鱗屑，境界清楚，壓之色退。雙側(cè)面頰對(duì)稱分布數(shù)枚綠豆大小淡紅斑。入院診斷：1.泛發(fā)性濕疹；2.肺部感染。

入院后給予復(fù)方甘草酸苷針80 mg，1 次/d；青霉素針800 萬(wàn)U，2 次/d 靜脈滴注治療；3 月27 日患者腰腹部、四肢伸側(cè)起密集米粒至綠豆大小膿皰，部分形成膿湖，伴高熱、寒戰(zhàn)，最高體溫達(dá)40.3℃；背部膿皰組織病理檢查示：角化過度，角化不全，表皮銀屑病樣增生，角層下膿皰形成，皰內(nèi)見多數(shù)嗜中性白細(xì)胞，膿皰下方的表皮內(nèi)可見輕度海綿水腫，真皮乳頭毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張、充血，淺層血管周圍不等量淋巴細(xì)胞及嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。直接免疫熒光：IgG（-）、C3（-）、IgA（-）、IgM（-）；間接免疫熒光均陰性；血液培養(yǎng)示（4 月2 日結(jié)果）：金黃色葡萄球菌金黃亞種；對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺針、環(huán)丙沙星、莫西沙星敏感；多次行膿皰細(xì)菌培養(yǎng)未培檢出致病菌；修正診斷為：1．膿皰型銀屑??；2．?dāng)⊙Y，金黃色葡萄球菌金黃亞種所致；給予阿維A 膠囊20 mg，2 次/d 口服；人免疫球蛋白15 g 靜脈滴注2 d；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg；替考拉寧針200 mg，2次/d 靜脈滴注抗感染及補(bǔ)液支持治療，患兒體溫逐漸下降至正常，軀干、四肢膿皰消失，全身仍彌漫潮紅、腫脹，雙手足角質(zhì)增厚、脫屑；4 月17 日患兒再次高熱、寒戰(zhàn)，伴頭暈、肢體乏力，且血壓低至87/55 mmHg，全身潮紅斑再次加重，炎癥浸潤(rùn)明顯，上覆密集糠狀、麩皮樣或葉片狀鱗屑。雙手掌、雙足底可見整片的厚層角質(zhì)剝脫；再次使用人免疫球蛋白17.5 g [按400 mg/（kg·d）計(jì)算]靜脈滴注治療5 d；利奈唑胺針0.6 g，2 次/d，復(fù)方甘草酸苷針80 mg，1 次/d，氨基酸250 mL，1 次/d，口服能全力等支持治療；外用凡士林潤(rùn)膚治療；治療4 d 后患者體溫降至正常，加用甲氨蝶呤針8 mg 靜脈推注，1 次/周，治療2 次后全身紅斑大部分消退，期間多次行血液培養(yǎng)均陰性；出院后繼續(xù)口服甲氨蝶呤片7.5 mg，1 次/周，外用硅油乳霜外搽維持治療。目前全身皮疹完全消退，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

2 討論

兒童膿皰型銀屑病臨床少見，多發(fā)于1 歲以內(nèi)，但兒童期各年齡段均可發(fā)??；本病起病急，以皮膚起紅斑、膿皰為主，常伴高熱、白細(xì)胞增高、血沉加快等全身癥狀。膿皰型銀屑病的膿皰多為無菌性，大多數(shù)患兒伴上呼吸道的感染，由于患兒免疫力較差容易并發(fā)其他感染[1]。發(fā)生敗血癥者病情尤其危重，隨時(shí)可能發(fā)生感染性休克、血管內(nèi)凝血（DIC）、中毒性心肌炎、多器官功能衰竭危及生命。

目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的膿皰型銀屑病合并敗血癥者文獻(xiàn)較少，瞿鑌等[2]統(tǒng)計(jì)了714 例銀屑病住院患者，發(fā)生敗血癥7 例，其中2 例為膿皰型銀屑病患者；從臨床送檢的各類標(biāo)本中，共檢出金黃色葡萄球菌12 株，其中甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌6 株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2 株；凝固酶陰性葡萄球菌1 株，為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。而關(guān)于兒童膿皰型銀屑病發(fā)生敗血癥者國(guó)內(nèi)尚少有報(bào)告。本患兒入院前后曾誤診為濕疹、體癬，其后因全身起膿皰，伴高熱、寒戰(zhàn)，行組織病理檢查明確為膿皰型銀屑病，血液培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌金黃亞種感染，支持診斷。

金黃色葡萄球菌敗血癥的原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或皮膚破潰感染，少數(shù)系院內(nèi)感染；臨床起病急，皮疹多形，以瘀點(diǎn)為主，眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)具有重要意義，關(guān)節(jié)癥狀常比較明顯，有時(shí)紅腫，但化膿少見。約2/3 患者可出現(xiàn)遷徙性損害，最常見的是多發(fā)性肺部浸潤(rùn)，膿腫及胸膜炎，且一旦發(fā)生，則病情危重，治療極其困難，死亡率極高。

臨床上兒童膿皰型銀屑病患者，如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，應(yīng)監(jiān)測(cè)血液培養(yǎng)，進(jìn)行膿皰的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，必要時(shí)多次進(jìn)行，以免漏診或誤診；一旦發(fā)生敗血癥應(yīng)引起臨床皮膚科和感染科醫(yī)師的高度重視，及時(shí)根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用。本例患者使用替考拉寧聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療，但病情控制2 周后再次高熱、寒戰(zhàn)，皮疹復(fù)發(fā)、加重，考慮為感染未完全控制，改為利奈唑胺針，同時(shí)使用人免疫球蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持治療，體溫控制后加用免疫抑制劑甲氨蝶呤針控制皮疹，取得了較好的療效，治療方法值得臨床借鑒。

[1] 陳美華，蔡大幸，鐘華，等.兒童泛發(fā)性膿皰型銀屑病11 例臨床分析[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜,2007，21（11）：675-676.

[2] 瞿鑌，王向東，許愛娥.銀屑病住院患者合并敗血癥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011，12：2481-2483.