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    成功救治兒童膿皰型銀屑病并發(fā)金黃色葡萄球菌敗血癥1例

    2015-01-22 10:59:49胡榮毅黃萌周小勇段逸群
    關(guān)鍵詞:敗血癥膿皰紅斑

    胡榮毅,黃萌,周小勇,段逸群

    (武漢市第一醫(yī)院,武漢 430022)

    兒童膿皰型銀屑病是一種少見的嚴(yán)重的皮膚疾病,發(fā)生敗血癥者更為罕見,救治極為困難,國(guó)內(nèi)極少報(bào)道。我科于2013 年3 月收治了1 例誤診為濕疹的膿皰型銀屑病發(fā)生敗血癥的患兒,該患兒病情發(fā)展迅速,病情極其危重,經(jīng)過綜合治療,患兒病情治愈出院,現(xiàn)將治療經(jīng)過報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患兒男,10 歲,軀干、四肢起紅斑伴癢3 個(gè)月余?;純?013 年1 月中旬無明顯誘因左側(cè)腋窩出現(xiàn)雞蛋大小紅斑,瘙癢,搔抓后出現(xiàn)滲出、糜爛,結(jié)黃色薄痂,外用皮炎平治療后稍好轉(zhuǎn),其后紅斑面積緩慢增大;2 月初患兒雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)片狀紅斑、細(xì)小脫屑,逐漸延及雙上肢、腹部、雙下肢、臀部及胸背部,伴微癢,當(dāng)?shù)仄つw病防治所診斷為“濕疹”,給予外用藥治療2 周,未控制;2 月下旬至私人診所給予地塞米松針5 mg,1 次/d,靜脈滴注,治療5 d后全身紅斑顏色變淡,鱗屑減少。3 月中旬腰腹部再次起大片狀紅斑,表面少許脫屑,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“體癬”,給予特比奈芬凝膠外用,氯雷他定片口服,經(jīng)治療患兒紅斑面積繼續(xù)擴(kuò)大,胸腹部皮疹融合成片。3 月24 日始患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫:37.8 ℃,偶有咳嗽,無畏寒、咽痛,無心慌、胸悶,無腹痛、腹脹,無關(guān)節(jié)腫痛,我科門診查血液分析示:白細(xì)胞15.78×109/L,中性粒細(xì)胞68.6%,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.82×109/L;患兒出生后1 個(gè)月曾患“濕疹”,否認(rèn)食物藥物過敏史。體格檢查:左下肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音;皮膚科情況:軀干、雙腋窩、雙側(cè)腹股溝可見多處成人手掌大小紅斑,部分呈環(huán)形,上覆稀薄糠狀鱗屑,胸腹部皮疹融合成片。四肢對(duì)稱分布大片地圖狀鮮紅色斑片,上可見細(xì)小圈狀鱗屑,境界清楚,壓之色退。雙側(cè)面頰對(duì)稱分布數(shù)枚綠豆大小淡紅斑。入院診斷:1.泛發(fā)性濕疹;2.肺部感染。

    入院后給予復(fù)方甘草酸苷針80 mg,1 次/d;青霉素針800 萬(wàn)U,2 次/d 靜脈滴注治療;3 月27 日患者腰腹部、四肢伸側(cè)起密集米粒至綠豆大小膿皰,部分形成膿湖,伴高熱、寒戰(zhàn),最高體溫達(dá)40.3℃;背部膿皰組織病理檢查示:角化過度,角化不全,表皮銀屑病樣增生,角層下膿皰形成,皰內(nèi)見多數(shù)嗜中性白細(xì)胞,膿皰下方的表皮內(nèi)可見輕度海綿水腫,真皮乳頭毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張、充血,淺層血管周圍不等量淋巴細(xì)胞及嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。直接免疫熒光:IgG(-)、C3(-)、IgA(-)、IgM(-);間接免疫熒光均陰性;血液培養(yǎng)示(4 月2 日結(jié)果):金黃色葡萄球菌金黃亞種;對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺針、環(huán)丙沙星、莫西沙星敏感;多次行膿皰細(xì)菌培養(yǎng)未培檢出致病菌;修正診斷為:1.膿皰型銀屑??;2.?dāng)⊙Y,金黃色葡萄球菌金黃亞種所致;給予阿維A 膠囊20 mg,2 次/d 口服;人免疫球蛋白15 g 靜脈滴注2 d;注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg;替考拉寧針200 mg,2次/d 靜脈滴注抗感染及補(bǔ)液支持治療,患兒體溫逐漸下降至正常,軀干、四肢膿皰消失,全身仍彌漫潮紅、腫脹,雙手足角質(zhì)增厚、脫屑;4 月17 日患兒再次高熱、寒戰(zhàn),伴頭暈、肢體乏力,且血壓低至87/55 mmHg,全身潮紅斑再次加重,炎癥浸潤(rùn)明顯,上覆密集糠狀、麩皮樣或葉片狀鱗屑。雙手掌、雙足底可見整片的厚層角質(zhì)剝脫;再次使用人免疫球蛋白17.5 g [按400 mg/(kg·d)計(jì)算]靜脈滴注治療5 d;利奈唑胺針0.6 g,2 次/d,復(fù)方甘草酸苷針80 mg,1 次/d,氨基酸250 mL,1 次/d,口服能全力等支持治療;外用凡士林潤(rùn)膚治療;治療4 d 后患者體溫降至正常,加用甲氨蝶呤針8 mg 靜脈推注,1 次/周,治療2 次后全身紅斑大部分消退,期間多次行血液培養(yǎng)均陰性;出院后繼續(xù)口服甲氨蝶呤片7.5 mg,1 次/周,外用硅油乳霜外搽維持治療。目前全身皮疹完全消退,隨訪半年無復(fù)發(fā)。

    2 討論

    兒童膿皰型銀屑病臨床少見,多發(fā)于1 歲以內(nèi),但兒童期各年齡段均可發(fā)??;本病起病急,以皮膚起紅斑、膿皰為主,常伴高熱、白細(xì)胞增高、血沉加快等全身癥狀。膿皰型銀屑病的膿皰多為無菌性,大多數(shù)患兒伴上呼吸道的感染,由于患兒免疫力較差容易并發(fā)其他感染[1]。發(fā)生敗血癥者病情尤其危重,隨時(shí)可能發(fā)生感染性休克、血管內(nèi)凝血(DIC)、中毒性心肌炎、多器官功能衰竭危及生命。

    目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的膿皰型銀屑病合并敗血癥者文獻(xiàn)較少,瞿鑌等[2]統(tǒng)計(jì)了714 例銀屑病住院患者,發(fā)生敗血癥7 例,其中2 例為膿皰型銀屑病患者;從臨床送檢的各類標(biāo)本中,共檢出金黃色葡萄球菌12 株,其中甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌6 株,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2 株;凝固酶陰性葡萄球菌1 株,為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。而關(guān)于兒童膿皰型銀屑病發(fā)生敗血癥者國(guó)內(nèi)尚少有報(bào)告。本患兒入院前后曾誤診為濕疹、體癬,其后因全身起膿皰,伴高熱、寒戰(zhàn),行組織病理檢查明確為膿皰型銀屑病,血液培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌金黃亞種感染,支持診斷。

    金黃色葡萄球菌敗血癥的原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或皮膚破潰感染,少數(shù)系院內(nèi)感染;臨床起病急,皮疹多形,以瘀點(diǎn)為主,眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)具有重要意義,關(guān)節(jié)癥狀常比較明顯,有時(shí)紅腫,但化膿少見。約2/3 患者可出現(xiàn)遷徙性損害,最常見的是多發(fā)性肺部浸潤(rùn),膿腫及胸膜炎,且一旦發(fā)生,則病情危重,治療極其困難,死亡率極高。

    臨床上兒童膿皰型銀屑病患者,如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀,應(yīng)監(jiān)測(cè)血液培養(yǎng),進(jìn)行膿皰的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn),必要時(shí)多次進(jìn)行,以免漏診或誤診;一旦發(fā)生敗血癥應(yīng)引起臨床皮膚科和感染科醫(yī)師的高度重視,及時(shí)根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用。本例患者使用替考拉寧聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療,但病情控制2 周后再次高熱、寒戰(zhàn),皮疹復(fù)發(fā)、加重,考慮為感染未完全控制,改為利奈唑胺針,同時(shí)使用人免疫球蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持治療,體溫控制后加用免疫抑制劑甲氨蝶呤針控制皮疹,取得了較好的療效,治療方法值得臨床借鑒。

    [1] 陳美華,蔡大幸,鐘華,等.兒童泛發(fā)性膿皰型銀屑病11 例臨床分析[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜,2007,21(11):675-676.

    [2] 瞿鑌,王向東,許愛娥.銀屑病住院患者合并敗血癥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,12:2481-2483.

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