自制帶膜支架搶救三支病變合并右冠CTO術中并發(fā)冠脈穿孔的護理

張 倩，呂 艷，侯繡偉，陸雅寧，吳 楊

（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

冠狀動脈穿孔（CAP）是在經皮冠狀動脈介入（PCI）術中或結束時經過冠狀動脈撕裂或破口處流至血管外的情況，發(fā)生率為0.1%-2.5%[1]。我科2018年11月21日一例右冠CTO患者介入術中并發(fā)EllisⅡCAP給與球囊持續(xù)低壓封堵及自制帶膜支架植入封堵破口處理，術后CCU監(jiān)護觀察4天，予11月28日順利出院，術后隨訪1年，患者狀況良好?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者，女性，76歲，因反復胸悶4天入院。兩天前在外院行冠狀動脈造影檢查示：LAD近中段長病變，最窄處約90%，LCX中段局部約75%狹窄，RCA彌漫性狹窄，遠端可見后降支血管?；颊邽榍筮M一步治療予2018年11月19日入我科，入院后常規(guī)檢查，完善術前準備，予11月21日行PCI術。術后兩天檢查心臟彩超未見心包積液，患者于2018年11月28日好轉出院。

2 護理方法

2.1 術前準備

2.1.1 病情評估

11月20日下午兩名導管室護士進行術前訪視?；颊吲?，76歲，體重62KG，身高162cm，T36.70C。P60次/分，R14次/分，BP120/60mmhg。術前藥物負荷已完成。患者既往無藥物食物過敏史，有高血壓病史數(shù)年，糖尿病史兩年。平素血壓血糖控制一般，住院期間規(guī)范化服藥，血壓控制在120/70mmhg左右，血糖4.6mmol/l，甘油酸脂2.67mmol/l，總膽固醇5.65mmol/l，腎小球濾過率98.26。外院CAG檢查提示冠脈血管三支病變，右冠血管扭曲鈣化，近端狹窄約80%，中段狹窄約90%，后降支發(fā)出后左室后支完全閉塞。該患者術中出現(xiàn)冠脈穿孔、急性心包填塞等嚴重并發(fā)癥的可能性更大。慢性閉塞病變的手術難度大，操作時間長[2]，患者既往有糖尿病史，術中應警惕有低血糖及對比劑腎病的發(fā)生。術前給與患者充分水化，在PCI前6-12h口服聯(lián)合靜脈補液不少于100ml/h,口服以患者不感到腹脹為宜，并為患者講解相關知識及可能遇到的情況。

2.1.2 手術人員準備

由科室手術經驗豐富的醫(yī)師負責該患者手術，安排三名助手，兩名經驗豐富的高年資護士跟臺，一名可以做出快速有效判斷的技師。

2.2 術中護理配合

2.2.1 加強病情觀察

主動配合：護士術中集中精力，嚴密監(jiān)測生命體征，神志，面色，聽取患者的主訴，及時匯報術者。密切關注手術進展，在嘗試開通閉塞血管時，觀察導絲走形方向，觀察DSA影像靶血管造影劑能否快速消散。球囊擴張病變血管時主動向術者報出球囊壓力范圍，詢問患者的感受，有無胸悶胸痛癥狀。由于患者在手術過程中出現(xiàn)胸悶癥狀，復查造影破口處存在心肌染色，術者決定給與帶膜支架封堵。由于封堵及時有效，本例患者術中未出現(xiàn)血壓降低的表現(xiàn)，患者術中胸悶胸痛癥狀能耐受，未使用止痛藥物，術后胸悶胸痛癥狀明顯緩解。

2.2.2 封堵破口處護理配合

持續(xù)擴張過程中球囊會暫時阻斷血流[3]，造成遠端血管血流中斷、缺血，隨著封堵時間的延長，患者胸悶胸痛癥狀逐漸加重，采取間歇低壓擴張球囊封堵破口策略。

2.2.3 帶膜支架的制作配合

帶膜支架是封堵破口有效的辦法，本次帶膜支架制作選取材料為普通3M貼膜，制作帶膜支架的過程中，對膜尺寸的把握及纏繞圈數(shù)，護士要做好監(jiān)督，纏繞時，將膜放在手上，輕輕轉動支架，將膜裹在支架上，最后減去多余的膜，將支架塑形，植入冠脈穿孔處。

2.2.4 心理護理

術中出現(xiàn)CAP時患者胸悶胸痛癥狀突然加重，患者出現(xiàn)高度緊張恐懼的心理，巡回護士應給與安撫和鼓勵，給與患者治療的信心，醫(yī)務人員避免出現(xiàn)因意外情況發(fā)生導致工作節(jié)奏忙亂，而加重患者緊張的心理。

2.3 術后交接：

患者術后復查造影，冠脈穿孔處無造影劑滲透，胸痛癥狀緩解，生命體征平穩(wěn)，護士與術者共同攜帶監(jiān)護儀、微量泵護送患者轉入CCU，與CCU護士做好詳細交接。CCU監(jiān)護4天，生命體征平穩(wěn)，胸悶胸痛癥狀好轉，心臟彩超檢查未見心包積液，轉入普通病房?；颊叱鲈鹤龊眯碳岸ㄆ陔S訪。

3 小 結

冠脈穿孔被稱為“導管室的噩夢”，是冠脈介入術中少見而嚴重的并發(fā)癥，本例個案中我們獲取如下幾點經驗：①導管室護士定期進行危重癥搶救預案演練，不斷學習新知識、新技術，掌握本專業(yè)的最新診療方法，以便在搶救工作中能做到有條不紊，忙而不亂。②充分的病情評估，術前患者已做冠脈造影檢查，對患者的血管情況已有明確的認識，對于在術中可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥做好充分的評估。③術中密切的觀察，不僅關注心電監(jiān)護，重視患者的主訴，還要觀察DSA影像，不放過與病情有關的任何一個警報，對并發(fā)癥的發(fā)生做出快速的識別，為患者的搶救贏得寶貴時間。