1例下肢靜脈潰瘍患者護(hù)理

儲(chǔ)培培

摘要 目的 通過(guò)對(duì)1例下肢靜脈潰瘍患者護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為該病的臨床治療與護(hù)理提供參考。方法 門診對(duì)患者創(chuàng)口清理后采用新型敷料加壓包扎，并實(shí)施積極的降壓治療與護(hù)理。結(jié)果 患者門診換藥治療1個(gè)月后，傷口基本愈合。結(jié)論 本例患者治療采用新型敷料包扎治療，輔以藥物治療與綜合護(hù)理措施，有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合速度，提高了患者的治療效果。

關(guān)鍵詞 下肢靜脈潰瘍;患者;護(hù)理

中圖分類號(hào)? R473? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）18-089-03

下肢靜脈潰瘍指的是存在靜脈疾病的情況下，腿部或腳部膝蓋以下皮膚的損失，需要2周以上的時(shí)間才能治愈。各種不同的時(shí)間段通常被用來(lái)定義“慢性”，但由于需要加快準(zhǔn)確的診斷和適當(dāng)?shù)母深A(yù)，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與醫(yī)療保健研究院（NICE）將慢性潰瘍定義為4周后仍未愈合的潰瘍。潰瘍是由慢性靜脈功能不全（CVI）和/或小腿肌肉泵功能受損造成的持續(xù)靜脈高壓導(dǎo)致的。下肢靜脈潰瘍好發(fā)于脛前或內(nèi)踝等小腿下三分之一處，并且在存在慢性靜脈疾?。–VD）的情況下經(jīng)常會(huì)發(fā)生慢性纖維化和皮膚炎性改變。潰瘍通常是該部位受到輕微創(chuàng)傷的結(jié)果，如皮膚撕裂、磕碰和顛簸，并且由于缺氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的長(zhǎng)期供應(yīng)不足，導(dǎo)致愈合延遲。

下肢靜脈潰瘍的臨床表現(xiàn)通常是周期性愈合和復(fù)發(fā)，尤以老年人為主，其發(fā)生率在0.1%～0.3%，占所有腿部潰瘍的60%～85%[1]。有研究表明，老年患者出現(xiàn)下肢靜脈潰瘍給國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。一項(xiàng)調(diào)查預(yù)計(jì)2031年65歲以上的人口比2006年多63%，75歲以上的人口預(yù)計(jì)增長(zhǎng)83%[3]。因此，下肢靜脈潰瘍的發(fā)病率也將持續(xù)攀升。此外，許多老年患者有不同的基礎(chǔ)疾病，例如肥胖、糖尿病和心血管疾病，使病情更加復(fù)雜化，治療更加棘手。下肢靜脈潰瘍?cè)谟?、持續(xù)時(shí)間和復(fù)發(fā)方面的反復(fù)性和持久性意味著治療和相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理需要更多的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)支撐，其工作量占該領(lǐng)域護(hù)理工作的13%[4]。93%的下肢靜脈潰瘍可能在12個(gè)月內(nèi)痊愈，7%的下肢靜脈潰瘍?cè)?年后仍未痊愈，多達(dá)70%的下肢靜脈潰瘍?cè)谌?個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[5]。長(zhǎng)期的生理、心理和家庭支持對(duì)患者同樣重要。隨著年齡的增長(zhǎng)，下肢靜脈潰瘍的患病率增加，慢性病發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，這將對(duì)護(hù)士在認(rèn)識(shí)、評(píng)估和管理方面的各個(gè)領(lǐng)域產(chǎn)生影響，這些影響對(duì)積極有效的護(hù)理工作最為重要。

現(xiàn)在對(duì)1例下肢靜脈潰瘍患者采用新型敷料以達(dá)到濕性的愈合環(huán)境，再實(shí)施壓力治療，并進(jìn)行綜合護(hù)理，治療后患者傷口基本愈合，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，68歲，于2019年6月21日因右下肢小腿下1/3 處皮膚潰破1個(gè)月余，在我院就診，診斷結(jié)果為下肢靜脈潰瘍。在門診換藥近1月，傷口基本愈合?；颊呱裰厩?，發(fā)育正常，體質(zhì)量指數(shù)（BMI：25.8kg/m2）。下肢靜脈曲張20余年;有高血壓史，長(zhǎng)期服用降壓藥，如氨氯地平等;無(wú)糖尿病史;無(wú)吸煙史;飲酒30余年。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖6.0mmol/L，白細(xì)胞5.5×109/L，白蛋白42g/L，血紅蛋白121g/L。體格檢查：患者右下肢靜脈曲張，色素沉著，皮膚干燥。雙下肢輕度凹陷性水腫，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，肢端皮溫暖，行走不受限。患者自述在久坐后會(huì)出現(xiàn)雙下肢有腫脹感，但無(wú)疼痛感，通過(guò)抬高下肢可減輕脹痛感。根據(jù)TIME原則評(píng)估[6]，患者右小腿下1/3 處有一處4.5cmx2.0cm潰瘍。組織類型T：呈100%紅色;感染征象I：傷口有淡黃色滲液，輕度惡臭，無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象;潮濕度M：中等量淡黃色滲液;周圍皮膚E：色素沉著、干燥。疼痛評(píng)分（NRS）：2分。

2 護(hù)理

2.1 清洗液的選擇

創(chuàng)口的愈合必須保持創(chuàng)面的清潔，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面可避免創(chuàng)面的感染以及細(xì)菌污染。先用生理鹽水將棉球浸濕，再用棉球清理創(chuàng)面及周圍皮膚，清理順序?yàn)橄葎?chuàng)面后周圍皮膚，由創(chuàng)面中心向四周的方向來(lái)清理，清洗多次以減少創(chuàng)面污染，最后用無(wú)菌紗布來(lái)擦干。

2.2 新型敷料的選用

采用創(chuàng)面顏色特征分期評(píng)估系統(tǒng)[7]，將創(chuàng)面分為以下3期：炎性滲出期、肉芽組織增生期、上皮化期。通過(guò)對(duì)創(chuàng)面的分期及創(chuàng)面的傷勢(shì)程度分析來(lái)選擇合適的敷料，根據(jù)創(chuàng)面的愈合情況來(lái)確定敷料的更換時(shí)間及跟換次數(shù)，優(yōu)先選擇操作方便、價(jià)格低廉、無(wú)皮膚過(guò)敏反應(yīng)的敷料。

2.2.1 炎性滲出期

患者傷口大小為4.5cmx2.0cm，基底部100%紅色肉芽。傷口中等量淡黃色滲液，輕度臭，傷口存在感染可能，無(wú)全身感染癥狀。使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，周圍皮膚涂康樂(lè)寶皮膚保護(hù)膜后，形成透氣屏障，保護(hù)周圍皮膚。傷口內(nèi)層敷料應(yīng)用拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料，該敷料能夠快速吸收滲液形成凝膠以抗菌，同時(shí)還能夠自溶性清創(chuàng)。外層選用3M敷料覆蓋固定，再用彈力繃帶包扎。囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并抬高患肢促進(jìn)靜脈回流。每周換藥2次。

2.2.2 肉芽組織增生期與上皮化期

經(jīng)過(guò)3周治療后，患者傷口周邊開始上皮化。創(chuàng)面縮小為0.5cmx0.5cm，呈100%紅色新鮮組織，無(wú)明顯滲夜，無(wú)異味，即將愈合。此時(shí)在創(chuàng)面上覆蓋安普貼，以促進(jìn)上皮組織爬行、防止肉芽組織增長(zhǎng)過(guò)度，仍用彈力繃帶捆綁。1周后電話回訪，患者創(chuàng)面愈合。

2.3 保護(hù)創(chuàng)面周圍皮膚

使用康樂(lè)保皮膚保護(hù)膜，創(chuàng)面內(nèi)層敷料的覆蓋范圍不超出創(chuàng)面邊緣，敷料需及時(shí)更換，大量滲液時(shí)，更換次數(shù)為2次/周，少量滲液時(shí)，更換次數(shù)為1次/周。

2.4 心理護(hù)理

患者創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，患者會(huì)由于長(zhǎng)時(shí)間不見(jiàn)傷口愈合而產(chǎn)生焦慮心理，此時(shí)就需要護(hù)士安撫患者，進(jìn)行心理輔導(dǎo)以緩解患者的焦慮心理。通過(guò)讓患者觀察自己每次換敷料時(shí)的傷口愈合程度，護(hù)士在旁輔助分析病情，讓患者了解到治療是有效的，增加患者對(duì)治療的耐心與信心。同時(shí)囑咐患者家屬要給予患者支持與關(guān)心，使患者在面臨治療和護(hù)理時(shí)有良好的心態(tài)并能配合醫(yī)務(wù)人員的工作。

2.5 治療原發(fā)病

遵醫(yī)囑使用降壓藥，使患者血壓控制在理想范圍，患肢抬高，避免久坐、久站。避免增加腹壓，不穿緊身衣褲。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持

建議患者多進(jìn)食維生素（尤其是維生素C）、蛋白質(zhì)含量高的食物，如蔬菜、瘦肉、牛奶、雞蛋及水果，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.7 制定個(gè)體化的健康教育處方

患者有飲酒史，通過(guò)耐心勸告患者在治療期間已戒酒;指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)孽妆眠\(yùn)動(dòng);為患者講解彈力繃帶的使用方法;患者臥位時(shí)，將患肢抬高30°，以達(dá)到減輕患肢的水腫和淤血，使?jié)B出液減少，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合;建議患者創(chuàng)面愈合后仍需長(zhǎng)時(shí)間穿彈力襪，并詳細(xì)講解穿脫、清洗的方法。近年來(lái)，壓迫治療能夠促進(jìn)下肢靜脈潰瘍的創(chuàng)面愈合和降低病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)可[8]。

3 討論

創(chuàng)面的準(zhǔn)備和敷料的應(yīng)用是下肢靜脈潰瘍治療的重要組成部分，因?yàn)橄轮o脈潰瘍的特點(diǎn)往往是中到重度的滲出，滲出液會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的皮膚損傷，皮膚脫落后易發(fā)生感染，從而阻止傷口的正常愈合。定期保持傷口和周圍皮膚的良好衛(wèi)生，清洗傷口，清創(chuàng)或去除角化過(guò)度的皮膚斑塊。覆以敷料，以簡(jiǎn)單、無(wú)粘性的敷料保護(hù)傷口并吸收滲出液。然而，中等到重度的滲出液需要海藻酸鈉、膠凝纖維或泡沫敷料。如果傷口條件很差，則需要清創(chuàng)，某些敷料會(huì)產(chǎn)生自溶清創(chuàng)，例如水凝膠。如果存在大量失活組織，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，則需要進(jìn)行深度清創(chuàng)。需要經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專業(yè)知識(shí)，熟識(shí)解剖學(xué)知識(shí)，了解正常組織和失活組織的識(shí)別，并且能夠處理出血等并發(fā)癥，還要有一定的溝通能力，以便獲取患者同意和配合。參與下肢靜脈潰瘍患者護(hù)理的護(hù)士必須了解用于治療的傷口敷料的具體特性：①保持良好的傷口環(huán)境，能夠吸收不同程度的滲出物;②在加壓狀態(tài)下吸收并控制進(jìn)一步滲出;③不會(huì)產(chǎn)生皮膚壓痕;④符合創(chuàng)面大小;⑤非粘性敷料，保證舒適性;⑥更替敷料不會(huì)造成二次創(chuàng)傷;⑦無(wú)免疫原性;⑧替換后仍能保證其完整性;⑨性價(jià)比高。初期滲出物可能較多，但成功的壓迫治療會(huì)改善靜脈和淋巴回流，從而減輕水腫和炎癥，隨后減少滲出物。換藥的頻率應(yīng)根據(jù)敷料加壓包扎的應(yīng)用頻率而定，但在嚴(yán)重滲出的傷口中，可能需要考慮定期換藥。在潰瘍周圍區(qū)域皮膚發(fā)生變化可以是局部的，也可能會(huì)影響整個(gè)下肢，應(yīng)經(jīng)常檢查皮膚是否有變化，并進(jìn)行適當(dāng)處理。用肥皂和水清洗會(huì)改變皮膚的pH，從而影響正常的菌群，增加病原體繁殖的風(fēng)險(xiǎn)。肥皂也會(huì)去除皮膚表面的天然脂質(zhì)，使皮膚干燥，導(dǎo)致瘙癢。肥皂替代品能有效地清潔皮膚，而不會(huì)影響皮膚的酸堿度，也不會(huì)造成皮膚干燥。自然老化過(guò)程會(huì)導(dǎo)致皮膚干燥、脆弱和變薄，潤(rùn)膚劑是促進(jìn)皮膚健康和降低破壞皮膚完整性風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要手段。建議在沐浴后每天2次使用潤(rùn)膚劑，直接涂抹在皮膚上，并順著毛發(fā)生長(zhǎng)的方向按摩。這將有助于最大限度地減少毛囊堵塞和引起毛囊炎的可能性。護(hù)士在清潔皮膚時(shí)必須注意施加的壓力，因?yàn)樘^(guò)用力可能會(huì)導(dǎo)致撕裂或瘀傷。干燥和角化過(guò)度的皮膚可以通過(guò)去角質(zhì)進(jìn)行有效治療，濕疹應(yīng)采用局部類固醇治療，壓迫療法將有助于減少皮膚纖維化改變。

4 結(jié)論

在處理該病例下肢靜脈潰瘍的過(guò)程中，病情隨著治療在不斷的變化，對(duì)患者病情的評(píng)估不能局限于局部創(chuàng)面情況的分析，而是要對(duì)患者的全身進(jìn)行評(píng)估。與傳統(tǒng)治療方案相比，本次治療采用了最新的清創(chuàng)技術(shù)以及新型敷料，尤其是新型敷料提供了濕性愈合環(huán)境，這些都能夠促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，極大的減輕了護(hù)士的工作量以及患者的治療時(shí)間，同時(shí)對(duì)新型敷料的發(fā)展也起到了促進(jìn)作用[9]。壓力治療是指通過(guò)對(duì)肢體施加壓力使靜脈壓力降低或使患肢體積減少，能夠促進(jìn)靜脈血液回流和患肢創(chuàng)面愈合以及降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員的宣講能夠增強(qiáng)患者的配合度，且日常護(hù)理治療能夠促進(jìn)患肢創(chuàng)面愈合。

5 參考文獻(xiàn)

[1]? ? ?張薇.TIME-H原則在慢性下肢潰瘍整體護(hù)理中應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（14）：56-57.

[2]? ? Abelyan G，Abrahamyan L，Yenokyan G.A case-control study of risk factors of chronic venous ulceration in patients with varicose veins[J].Phlebology，2018，33（1）： 60-67.

[3]? ?Bonkemeyer Millan S，Gan R，Townsend P E.Venous ulcers： diagnosis and treatment[J].Am Fam Physician，2019，100（5）： 298-305.

[4]? ?Todd M.Assessment and management of older people with venous leg ulcers[J]. Nurs Older People，2018，30（5）：39-48.

[5]? ? 秦川.1例老年下肢靜脈潰瘍病人應(yīng)用新型敷料的護(hù)理[J].全科護(hù)理雜志，2015，31（13）：3021-3022.

[6]? ? 劉清嫻，蘇靜，陳文專，等.TIME傷口床準(zhǔn)備聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流用于慢性傷口護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（18） ）：1-5

[7]? ? 胡愛(ài)玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：18-34.

[8]? ? 趙靜，吳玲.壓迫治療在下肢靜脈潰瘍患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（6）：733-734.

[9]? ? 閏艷娜，李海燕，植艷茹，等.下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31（15）：1793-1797.

[2020-07-29收稿]