不同性別人群心肌梗死發(fā)病的研究狀況

魏曉敏 趙鶴 尹素鳳

關(guān)鍵詞 心肌梗死;發(fā)病率

中圖分類號(hào)? R542.22? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）18-032-04

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管斑塊破裂而引起血栓形成，導(dǎo)致急性血管閉塞，致使心肌持續(xù)缺血、壞死的疾病，是冠心病的危重類型，嚴(yán)重危害人類的身體健康。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)顯示，全球急性心肌梗死發(fā)病率為106.37/10萬[1]。男性心肌梗死發(fā)病率明顯高于女性（195.3/10萬比115.0/10萬）[2]。國內(nèi)研究顯示，全國急性心肌梗死發(fā)病率為43.7/10萬[3]，男性心肌梗死發(fā)病率高于女性（56.61/10萬比31.76/10萬）[4]。在發(fā)病年齡上，男性平均發(fā)病年齡為 71.22 歲，女性為 80.99 歲，男性發(fā)病較女性提早 9.77 歲[5]。

心肌梗死的各種主要危險(xiǎn)因素呈現(xiàn)不斷增高的趨勢 [6]。INTERHEART研究結(jié)果顯示：90.0%的AMI患者有9個(gè)可控的危險(xiǎn)因素，分別為：血脂異常、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食中缺乏新鮮蔬菜和水果、緊張及飲酒[7]，這些危險(xiǎn)因素男女大致相似，但亦有某些性別差異。女性發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因素比男性更多，且女性心肌梗死的危險(xiǎn)因素有一定特殊性，雌激素為研究最多的一項(xiàng)，認(rèn)為雌激素對心血管有保護(hù)作用。而且在女性患者中，常常合并患有高血壓、糖尿病，并在日常生活中缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉。在男性患者中，相較于女性，常常合并吸煙、血脂代謝異常、日常生活中高脂飲食更為常見，并具有較高比例的早發(fā)心血管病家族史[8-9] 。

1 不同性別人群心肌梗死發(fā)病及死亡狀況研究

1.1 國際研究

國內(nèi)外眾多研究表明，心血管疾病是全球女性死亡的主要原因，超過了乳腺癌及生殖系統(tǒng)疾病對女性死亡的威脅。過去一直認(rèn)為心肌梗死是一種常發(fā)生于男性群體的疾病，女性由于在發(fā)生心肌梗死時(shí)沒有像男性一樣典型的胸痛癥狀，因此一直未能得到充分地診斷和治療[10]。有數(shù)據(jù)研究表明，不論年齡大小，首次心肌梗死發(fā)生一年后，女性的死亡人數(shù)多于男性（26%/19%）[11]。

從全球的視角看心肌梗死，1990—2010年，全球所有年齡段的心肌梗死發(fā)病率都有下降趨勢，男性從222.7/10萬降至195.3/10萬，女性從136.3/10萬降至115.0/10萬。2010年，東歐地區(qū)和中亞地區(qū)年齡標(biāo)化發(fā)病率最高（男性>340/10萬，女性>180/10萬）。在澳大利亞、西歐和中歐以及北美高收入地區(qū)，心肌梗死的年齡標(biāo)化發(fā)病率降幅最大（男性>87/10萬 ，女性>35/10萬）。東歐的心肌梗死年齡標(biāo)化發(fā)病率增幅最大（男性增加62/10萬，女性增加17/10萬）。在其他大多數(shù)地區(qū)，心肌梗死的發(fā)病率略有下降[12]。

1.2 國內(nèi)研究

近幾十年來，中國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展為大部分人口提供了財(cái)富和繁榮。然而，伴隨這一成就的是，疾病的模式已從主要傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榉莻魅拘约膊?，心血管病被確定為中國過早發(fā)病和死亡的主要原因。在未來的20年中，由于大量人口正經(jīng)歷老齡化、城市化以及心血管危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)計(jì)嚴(yán)重的心血管事件，AMI和中風(fēng)將增加2100萬[13]。2010年我國18 歲及以上居民心肌梗死發(fā)病率為 4.37‰，其中男性發(fā)病率為 4.59‰，女性為 4.14‰，男性高于女性;農(nóng)村（3.91‰） 低于城市（5.38‰）;東、中、西部地區(qū)依次為 3.64‰、5.43‰和4.19‰，中部地區(qū)的發(fā)病率最高[14]。

有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，我國心肌梗死的發(fā)病率總體呈上升趨勢。例如：無錫市梁鑫區(qū)2012—2016年共報(bào)告心肌梗死發(fā)病病例1793例，年均標(biāo)化發(fā)病率22.71/10萬，全人群的標(biāo)化發(fā)病率以年均20.33%的速度上升。男性年均標(biāo)化發(fā)病率39.06/10萬;女性為13.94/10萬，各年男性發(fā)病率均高于女性。男性的標(biāo)化發(fā)病率以年均18.94%的速度上升，女性的標(biāo)化發(fā)病率以平均每年18.26%的速度上升[15]。鄭州市2015—2016年居民冠心病總發(fā)病率增加59.67/10萬（標(biāo)化率增加 16.08/10萬）。在冠心病構(gòu)成情況中，AMI在發(fā)病病例中占比 92.08%，發(fā)病總例數(shù)為 20497（發(fā)病率 140.96/10 萬）。男性為 168.01/10萬（標(biāo)化率 102.19/10 萬），女性為 137.97/10 萬（標(biāo)化率 78.12/10 萬）。男性發(fā)病率高于女性[16]。深圳市南山區(qū)2013—2016年發(fā)病率為 41.90 /10 萬（標(biāo)化發(fā)病率為 145.14 /10 萬），男性心肌梗死發(fā)病率為 60.85 /10 萬，女性發(fā)病率為20.47 /10 萬 [17]。

心肌梗死在年齡和性別有明顯的差異。我國心肌梗死患者的平均年齡呈逐漸降低的趨勢，其中45歲以下人群發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而≥45歲人群發(fā)病率呈逐年下降趨勢[18]。鄭昕等的研究發(fā)現(xiàn)，1994—2008年，首發(fā)心肌梗死中，男性患者發(fā)病的平均年齡1994年為60.58±10.09 歲，而2008年為55.26±11.54歲。女性患者發(fā)病的平均年齡隨年度增加卻未見顯著變化[19]。在發(fā)病年齡上，女性發(fā)病年齡晚于男性，王越等的研究發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)病平均年齡為 60.43±14.67 歲，女性發(fā)病平均年齡為71.75±12.78歲[17]。女性絕經(jīng)前心肌梗死發(fā)病率明顯低于男性患者，60歲是女性患者心肌梗死的風(fēng)水嶺，一旦超過60歲，女性發(fā)病率隨著年齡增大與男性差異逐漸縮小[7]。

2 影響不同性別心肌梗死發(fā)病的因素研究

2.1 年齡

不同性別人群心肌梗死的危險(xiǎn)因素具有較大差異，其中年齡是不可控的因素之一。國內(nèi)外研究均證實(shí)心肌梗死女性患者平均年齡顯著高于男性患者，INTERHEART研究中顯示男性首次心肌梗死患者的總體年齡中位數(shù)比女性低約9歲[19]。研究發(fā)現(xiàn)在青年心肌梗死患者中男性占96.6%，而女性僅有3例，隨著年齡的增長女性心肌梗死的發(fā)病率逐漸增加，中年組女性患者比例為14.0%，到了老年組女性患者達(dá)到40.3%[20]。女性的發(fā)病年齡高于男性，與兩性的性激素水平不同，動(dòng)脈硬化的程度有關(guān)。病理研究證明，男性動(dòng)脈硬化斑塊在30歲左右開始形成，而女性在絕經(jīng)期前有雌性激素的保護(hù)—雌激素傘，到絕經(jīng)期后（一般50歲左右），雌激素水平逐漸下降，此種保護(hù)作用也逐漸消退，動(dòng)脈硬化逐漸形成。因動(dòng)脈硬化成熟期大約為15～25年，即男性動(dòng)脈硬化30歲開始形成，50歲左右動(dòng)脈硬化斑塊成熟，即可能發(fā)生心肌梗死。而女性動(dòng)脈硬化斑塊在50歲左右開始形成，即女性比男性晚20年開始形成，到70歲左右斑塊成熟，故女性發(fā)病年齡比男性大[21]。

2.2 血壓

不同性別人群的血壓是不同的?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》（2015）顯示，2012年中國≥18歲居民高血壓患病率為25.2%;其中男性（城市為28.1%，農(nóng)村為25.4%）高于女性（城市為24.2%，農(nóng)村為22.8）[22]。CHS研究中[18]，我國≥18歲居民高血壓知曉率、治療率和控制率（粗率）女性均高于男性（55.3% vs 47.6%，50.1% vs 41.2%，18.2% vs 15.3%）。

中國心血管病報(bào)告（2010）顯示40%～50%急性心肌梗死發(fā)生與血壓升高有關(guān)。包括中國在內(nèi)13個(gè)人群的亞太隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)血壓在115/75mmHg到185/115mmHg范圍之間，收縮壓每升高20mmHg，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)翻倍，收縮壓每升高10mmHg，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加31%[23-24]。INTERHEART的病例對照研究[19]顯示，女性高血壓患者與心肌梗死的關(guān)聯(lián)度[OR（99%CI）：2.95（2.57-3.39）]高于男性[OR（99%CI）：2.32（2.12-2.53）]，女性心肌梗死患者歸因于高血壓的PAR（35.8%）也高于男性PAR（19.5%）。UK Biobank的隊(duì)列研究中[25]顯示，與正常血壓相比，隨著美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）高血壓分期的增加，男女患心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)均增加，且女性的風(fēng)險(xiǎn)始終高于男性。女性與男性高血壓風(fēng)險(xiǎn)比為1.83（95%CI為1.33-2.52），而1期和2期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)比均約為1.5。

2.3 血糖

有文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病70%～80%死于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥或伴隨癥，尤其是糖尿病合并心肌梗死的預(yù)后較差[21]。劉君等[26]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是心肌梗死患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與非糖尿病組比校，糖尿病組患者住院病死率明顯高于非糖尿病患者（13. 5%：10.1%）。2013年的一項(xiàng)大樣本流行病學(xué)研究[27]表示，中國有47%的成人患糖尿病或是糖尿病前期，稍低于美國的49%～52%。成人糖尿病標(biāo)化患病率為10.9%，女性10.2%，男性11.7%。

INTERHEART的病例對照研究[20]顯示， 女性糖尿病患者與心肌梗死的關(guān)聯(lián)度[OR（99%CI）：4.26（3.51-5.18）]高于男性[OR（99%CI）：2.67（2.36-3.02）]，女性心肌梗死患者歸因于糖尿病的PAR（19.1%）也高于男性PAR（10.1%）。UK Biobank的隊(duì)列研究中[25]顯示，與沒有患糖尿病的人相比，患有1型糖尿病的女性患心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的8倍多（HR=8.18，95%CI 5.20-12.86），幾乎是男性風(fēng)險(xiǎn)比的3倍（HR=2.81，95%CI 1.82-4.33）。2型糖尿病與男女心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，女性為（HR=1.96，95%CI 1.60-2.41），男性為（HR=1.33，95%CI 1.18-1.51）。

2.4 血脂

薈萃分析發(fā)現(xiàn)[26]，高甘油三酯血脂與缺血性心臟病、急性心肌梗死和全因死亡密切相關(guān)，血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平每增加 1mmol/L，冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加 64%和 63%。中國開展的一系列大規(guī)模流行病學(xué)研究[18]表明，中國人群總膽固醇（TC）水平和LDL-C水平雖然低于西方人群，但總體呈上升趨勢。中國人血脂異常的主要形式為低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥和高TG血癥，而西方人群的血脂異常以高膽固醇血癥和高LDL-C血癥為主。2012年全國調(diào)查[22]顯示，中國≥18歲人群血脂異?；疾÷蕿?0.4%。2002-2014年中國進(jìn)行的較大規(guī)模成人血脂水平的調(diào)查研究[22，29-31]顯示，男性TG和LDL-C水平明顯高于女性，HDL-C水平明顯低于女性。

不同性別血脂異常的人群與心肌梗死的關(guān)聯(lián)程度都不同。INTERHEART的病例對照研究[19]中顯示，男性心肌梗死歸因于血脂異常的PAR（49.5%）高于女性PAR（47.1%）。挪威的一項(xiàng)研究[32]也證明，在心肌梗死患者中，男性歸因于血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)比例大于女性。在協(xié)同作用導(dǎo)致的男性血脂異?；颊咧?，高血清TC為0.46（95%CI 0.35-0.57），低HDL-C為0.23（0.05-0.41），高非HDL-C為0.52（0.42-0.62）。這可能是因?yàn)榕孕约に乜赡軐ρ芟到y(tǒng)有直接的動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)作用[33-34]，和雌激素可能抑制低密度脂蛋白（LDL）膽固醇的氧化[35]，對動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成至關(guān)重要[36]。

2.5 吸煙

吸煙是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一， 35～64歲人群中，19.9%的急性冠心病事件歸因于吸煙[37]。INTERHEAT研究分析吸煙患者比從未吸煙患者患急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增加了2.87倍[19]。2015年中國成人煙草調(diào)查顯示：中國≥15歲人群的標(biāo)化現(xiàn)在吸煙率為27.7%（男性52.1%，女性2.7%）[18]。 中國營養(yǎng)與健康調(diào)查（CHNS）1991—2011年2.6萬中國人的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：盡管20年間吸煙率有所下降，但2011年男性吸煙率仍高達(dá)53.4%，吸煙與130萬心血管病事件有關(guān)，約占男性心血管疾病負(fù)擔(dān)的1/3[38]。

Rachel 等[39]的薈萃研究也發(fā)現(xiàn)女性吸煙者的相對危險(xiǎn)度（RR）比男性吸煙者高，而且在吸煙者中，每增加一年的研究隨訪，與男性相比，女性急性心肌梗死的額外風(fēng)險(xiǎn)增加2%。這其中的原因可能是在吸入相同數(shù)量的香煙時(shí)，女性可從香煙中提取更多的致癌物和其他有毒物質(zhì)。

綜上所述，不同性別人群心肌梗死的發(fā)病、預(yù)后都不相同，雖然男性發(fā)病率和死亡率高于女性，但由于各種原因?qū)е碌呐孕难芗膊≌`診和延誤較男性多，預(yù)后較男性差。因此女性更值得被社會(huì)和醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)關(guān)注。心肌梗死目前又是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，具有較高的發(fā)病率和死亡率，因此我國需要采取更有效，更全面，更完善的干預(yù)措施，有助于我國更有針對性更經(jīng)濟(jì)的應(yīng)對心肌梗死的發(fā)生。

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[2020-09-14收稿]